林 琳,顏巧元,陳 鵬

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢430056)

新冠肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。新冠肺炎主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，長時間暴露于高濃度氣溶膠(相對封閉的環(huán)境)也存在傳播的可能[2]。孕產(chǎn)婦受妊娠中晚期潮氣量增加、妊娠子宮增大、膈肌上抬、肺部擴張受限等因素影響，是各類病毒的易感人群，妊娠期婦女對病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎癥應(yīng)激反應(yīng)增高，一旦發(fā)生感染，更易出現(xiàn)并發(fā)癥。如何加強孕期、分娩期、產(chǎn)褥期的全程防控和護理管理以降低母嬰不良結(jié)局十分重要。2020年2月1日～3月1日，我院收治5例新冠肺炎自然分娩產(chǎn)婦，經(jīng)圍生期精心護理，產(chǎn)婦均順利生產(chǎn)?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

將2020年2月1日～3月1日收治的5例新冠肺炎自然分娩孕產(chǎn)婦作為研究對象。5例自然分娩孕產(chǎn)婦入院時臨床確診新冠肺炎3例,病例特點：1例以新冠肺炎為主要臨床癥狀，表現(xiàn)為干咳，CT提示可疑磨玻璃影，入院待產(chǎn)；2例以產(chǎn)科為主要臨床癥狀臨產(chǎn)入院，常規(guī)檢查CT提示感染性病變，病毒性肺炎可能性大。核酸檢測確診孕產(chǎn)婦2例，其入院后多次新型冠狀病毒核酸檢測示陰性，出院時以新冠肺炎臨床診斷出院，病例特點：主要臨床癥狀為發(fā)熱，CT示肺部感染性病變，新冠肺炎核酸檢測為陽性。5例孕產(chǎn)婦產(chǎn)道條件好，經(jīng)醫(yī)生及助產(chǎn)士討論決定陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程順利，現(xiàn)均已出院轉(zhuǎn)至隔離點進行隔離。新生兒均為足月產(chǎn)，出生后一般情況良好，阿氏評分8～10分，平均體重3200 g，新生兒出生后均轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院進行觀察，新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果均為陰性，未出現(xiàn)母嬰交叉感染。

2 護理管理

2.1 入院前期隔離管理

2.1.1 隔離病區(qū)隔離要求 疑似病例單人單間隔離治療，確診病例可多人收治于同一病室[2]。3例疑似新冠肺炎產(chǎn)婦住院期間安排于單人間進行隔離；1例家庭聚集性感染產(chǎn)婦與其配偶安排在雙人間，方便互相照顧；1例確診新冠肺炎產(chǎn)婦安排在確診新冠肺炎感染病房。 分娩室要求單人單間，條件允許情況下可在有負壓的房間或手術(shù)室，備齊產(chǎn)婦分娩或手術(shù)設(shè)備及搶救物品。 病區(qū)實行全日制封閉管理，告知產(chǎn)婦及家屬謝絕陪護及探視。新冠肺炎產(chǎn)婦住院期間禁止自行離開病房并減少病區(qū)內(nèi)活動。外出檢查由醫(yī)護人員陪同，產(chǎn)婦不得擅自離開隔離病區(qū)。

2.1.2 制定完善的隔離分娩流程 包括新冠肺炎產(chǎn)婦住院流程、妊娠合并新冠肺炎待產(chǎn)流程、新冠肺炎產(chǎn)婦分娩流程、新冠肺炎產(chǎn)婦搶救流程、新冠肺炎產(chǎn)婦出院流程、防護服及隔離衣消毒處理流程、新生兒轉(zhuǎn)運流程、新生兒搶救流程等。

2.1.3 隔離病區(qū)防護要求 ①疑似、確診新冠肺炎感染產(chǎn)婦病區(qū)待產(chǎn)管理：醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行二級防護措施,戴N95口罩、帽子、護目鏡、橡膠手套，穿工作服、隔離衣、防護服，必要時穿連體防護服。②疑似、確診新冠肺炎感染產(chǎn)婦產(chǎn)房(手術(shù)室)分娩管理：醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行三級防護措施，在二級防護措施基礎(chǔ)上加穿連體防護服、戴面屏、頭盔。娩出的新生兒由新生兒科醫(yī)生進行初步體格檢查和必要的復蘇后轉(zhuǎn)入新生兒隔離觀察病區(qū)[3]。③產(chǎn)婦分娩時自身防護要求：戴一次性手術(shù)帽、一次性外科口罩。

2.1.4 加強護理人員的防護培訓 培訓內(nèi)容：a.線上APP集中理論培訓。包括新冠肺炎的流行病學指征、新冠肺炎產(chǎn)婦的管理及個人安全防護措施；新冠肺炎產(chǎn)婦常用護理技術(shù)，遇突發(fā)事件時的應(yīng)對方案和技巧；新冠肺炎疾病相關(guān)心理預防及干預等。b.實際操作演練。穿脫防護服，防護裝備下分娩助產(chǎn)操作、無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機的使用等。 清潔區(qū)、緩沖間墻面分別貼有穿、脫防護服的流程及注意事項圖示，要求醫(yī)護人員每一次穿脫防護服必須按圖示流程進行，且相互檢查防護執(zhí)行情況；每班次設(shè)置組長，由組長檢查護理人員穿脫防護服及手衛(wèi)生情況。

2.1.5 針對性護理 發(fā)熱護理：2例產(chǎn)婦發(fā)熱特點為不規(guī)則熱,體溫37.3～39.0 ℃。在其發(fā)熱期間,醫(yī)護人員需加強基礎(chǔ)護理,密切監(jiān)測體溫變化,低熱或中度熱時給予其溫水、酒精擦浴，冰敷等物理降溫；高熱時除物理降溫外,給予解熱鎮(zhèn)痛及糖皮質(zhì)激素等藥物降溫，注意其是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。 1例孕產(chǎn)婦干咳護理：指導產(chǎn)婦正確咳嗽禮儀及有效咳嗽方法，保持舒適體位，咳嗽劇烈時取半坐臥位并予以霧化吸入治療，以達到濕化氣道、稀釋痰液的目的。

2.2 產(chǎn)程管理

2.2.1 第一產(chǎn)程 ①加強病房巡視，密切監(jiān)測胎心、胎動：現(xiàn)病區(qū)為無陪護病區(qū)，護士需于產(chǎn)婦臨產(chǎn)后每小時巡視病房，并將床旁鈴放至產(chǎn)婦可觸及位置，告知產(chǎn)婦若有不適及時呼叫，初產(chǎn)婦宮口開大6 cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3 cm時轉(zhuǎn)入負壓手術(shù)間或隔離產(chǎn)房待產(chǎn)，條件允許可直接轉(zhuǎn)至負壓手術(shù)間專人陪護。建議持續(xù)電子胎心監(jiān)護。②觀察生命體征：監(jiān)測并記錄產(chǎn)婦生命體征，妊娠期間產(chǎn)婦處于特殊免疫耐受狀態(tài)，加上妊娠中晚期產(chǎn)婦潮氣量增加、肺內(nèi)氣體過濾量增加、妊娠子宮增大、膈肌上抬、肺部擴張受到一定限制，耗氧增加，產(chǎn)程中應(yīng)評估產(chǎn)婦是否存在呼吸困難，注意其血氧飽和度的變化，若有異常及時告知醫(yī)生，采取有效氧療措施。③飲食護理：由醫(yī)院食堂及營養(yǎng)科統(tǒng)一配餐，根據(jù)產(chǎn)婦特殊情況，在保證充足熱量的同時提供無渣飲食，指導產(chǎn)婦少量多餐。④活動指導：適度活動和取站立位有助于縮短產(chǎn)婦第一產(chǎn)程[4]。鼓勵產(chǎn)婦在隔離區(qū)適當活動，活動前評估產(chǎn)婦有無乏力癥狀，產(chǎn)婦活動時護士需陪伴在一旁預防其發(fā)生跌倒。⑤心理護理：安撫產(chǎn)婦情緒，調(diào)整產(chǎn)婦心理狀態(tài)。針對產(chǎn)婦疼痛程度，采用非藥物鎮(zhèn)痛或藥物鎮(zhèn)痛。⑥備好搶救物品：氧氣、心電監(jiān)護儀、搶救車、呼吸機，?？萍本人幤?、新生兒搶救用品等，如產(chǎn)婦、新生兒出現(xiàn)病情變化可及時進行搶救。

2.2.2 第二產(chǎn)程 ①專人陪伴，密切監(jiān)測胎心、胎動：由專人陪伴產(chǎn)婦，每次宮縮過后或每5 min監(jiān)測1次胎心，條件允許時建議持續(xù)電子胎心監(jiān)護。②心理護理：指導產(chǎn)婦有效用力呼吸，3例產(chǎn)婦表現(xiàn)煩躁不安、情緒失控，予按摩法、自由體位、音樂療法等非藥物鎮(zhèn)痛法持續(xù)性鼓勵安撫產(chǎn)婦，宮縮時指導其采用拉瑪澤呼吸法，當產(chǎn)婦有向下屏氣用力的感覺后指導其用力，每次用力可持續(xù)5～7 s,反復3～4次，以防產(chǎn)婦呼吸困難。③分娩過程中盡量避免產(chǎn)科損傷性操作：如會陰側(cè)切術(shù)、人工破膜術(shù)、產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測等，縮短胎膜早破時間，避免強宮縮，盡量縮短產(chǎn)程，避免母嬰交叉感染。

2.2.3 第三產(chǎn)程 ①新生兒處理：盡快將新生兒抱離產(chǎn)床或手術(shù)床，以減少接觸母體血液、羊水、陰道分泌物等體液帶來的新生兒感染風險[5]；建議新生兒娩出后不進行臍帶擠壓或臍帶延遲結(jié)扎，減少母嬰垂直傳播風險；不進行新生兒與母體早接觸和早吸吮，在產(chǎn)婦可辨認清楚的最遠處請產(chǎn)婦辨別新生兒性別并盡快將新生兒帶離分娩室，條件允許可對新生兒進行新冠病毒相關(guān)檢測；建議出生后的新生兒按病毒感染標準流程隔離觀察2周。②產(chǎn)婦護理：預防產(chǎn)后出血，胎兒娩出后盡早使用縮宮素等促進子宮收縮藥物，減少產(chǎn)后失血量。

2.3 分娩后產(chǎn)房終末消毒管理 ①分娩過程中產(chǎn)婦各種排泄物或分泌物都可能傳播病毒，除飛沫、痰液外，嘔吐物、尿液、糞便應(yīng)有專門容器收集，用含2000 mg/L含氯消毒劑，按糞∶藥比例1∶2浸泡消毒2 h，處理完畢立即洗手。②胎盤處理：確診為新冠肺炎的產(chǎn)婦，胎盤用雙層黃色醫(yī)療廢物袋鵝頸結(jié)扎緊，外貼統(tǒng)一醒目標識，單獨放置，按《醫(yī)療廢物管理條例》《傳染病防治法》將其交醫(yī)院按醫(yī)療廢棄物進行處置。③一次性用物：雙層黃色醫(yī)療廢物袋扎緊，外貼統(tǒng)一醒目標識，按醫(yī)療廢棄物進行處置。器械處理：分娩后對器械均勻噴保濕劑，雙層黃色醫(yī)療廢物袋扎緊，外貼統(tǒng)一醒目標識，送中心供應(yīng)室進行后續(xù)消毒處理。布類處理：雙層黃色醫(yī)療廢物袋扎緊，外貼統(tǒng)一醒目標識，送中心進行污染布類處理。④物表消毒：地面使用2000～5000 mg/L含氯制劑，保持30 min后以清水拖地；器械臺、設(shè)備、操作臺等表面，使用1000～2000 mg/L含氯制劑，保持10～30 min后以清水擦拭；有患者血液、體液等污染的物表，直接使用2000～5000 mg/L含氯制劑處理。

2.4 產(chǎn)褥期管理 ①產(chǎn)后活動：產(chǎn)婦活動遵循起床“三步法”，根據(jù)產(chǎn)婦生活自理能力，前期活動需在醫(yī)護人員陪同下進行?；顒永谧訉m收縮及腸功能恢復，促進惡露排出，防止深靜脈血栓形成。但活動注意適度，避免重體力活動，防止子宮脫垂。②個人衛(wèi)生管理：使用清潔的流動水和洗手液勤洗手，盡量避免觸摸眼睛和口鼻。在咳嗽或打噴嚏時用紙巾或袖肘遮住口鼻。家庭場所保持清潔，勤開窗通風，每天保證自然通風至少2次以上(時間持續(xù)15～30 min，做好保暖工作)。③創(chuàng)口護理：保持會陰部清潔。每日清水清洗外陰2次,勤換內(nèi)褲,保持創(chuàng)口清潔和干燥,避免惡露和汗水污染創(chuàng)口,出院后如局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等，擠壓時有膿性分泌物硬結(jié)等情況及時社區(qū)就診。患者創(chuàng)口愈合不良1例，予以會陰創(chuàng)口擦洗、高錳酸鉀沖洗外陰、遠紅外線烤燈,2次/d，出院后隨訪，出院10 d后創(chuàng)口逐漸愈合。④解除隔離和出院標準：體溫恢復正常3 d以上；呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學示急性滲出性病變有所改善；連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24 h)[2]，可出院于隔離點進行隔離14 d。

3 討論

新冠肺炎感染孕產(chǎn)婦自然分娩要以保證母嬰安全、預防醫(yī)務(wù)人員感染為目的。一是要明確隔離目標，確診新冠肺炎產(chǎn)婦需同病種隔離，疑似新冠肺炎產(chǎn)婦單間隔離，新生兒出生后需轉(zhuǎn)院按要求進行隔離觀察；二是醫(yī)護人員要有高度防護意識，穿脫防護服時避免污染，該環(huán)節(jié)極易發(fā)生職業(yè)暴露；三是針對疑似或確診孕產(chǎn)婦自然分娩存在的風險，進行全程管理，以保證母嬰安全。該模式可為新冠肺炎產(chǎn)婦自然分娩護理管理提供參考及可行性依據(jù)，但重型或危重型新冠肺炎孕婦應(yīng)及時終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為首選[2]。本研究樣本量過少，疑似與確診產(chǎn)婦分房隔離、新生兒的處理是否有效阻斷新冠肺炎的傳播，需在未來的工作及研究中進一步探討與解決。