張曉寧，孫廣美，郭 玲，劉鳳亭

(濰坊市益都中心醫(yī)院 山東青州262500)

隨著疾病譜的改變和人口老齡化的發(fā)展，各種疾病導致的體表慢性創(chuàng)面患者逐年增多，嚴重影響其身心健康和生活質(zhì)量[1]。我院與醫(yī)聯(lián)體單位聯(lián)合開展了以國際造口治療師(ET)為主導的慢性創(chuàng)面管理的實踐探索。醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體簡稱醫(yī)聯(lián)體,是國家為有效解決看病難、看病貴的問題,充分利用醫(yī)療資源[2]，以三級醫(yī)院為核心,聯(lián)合區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院的分級診療模式[3]，解決了醫(yī)療資源分布不合理和人民群眾就醫(yī)難的問題。ET是參加由世界造口治療師協(xié)會(WCET)認證的課程學習[4]，并通過嚴格考核的?？谱o士[5]，主要負責造口及各種傷口創(chuàng)面的護理及治療 ，并為患者及家屬提供專業(yè)咨詢與健康教育。本文介紹了我院“醫(yī)護結(jié)合”的創(chuàng)面診療團隊在醫(yī)聯(lián)體開展的慢性創(chuàng)面管理模式，講述了其開展情況及對患者、醫(yī)院的積極作用，以期為其他醫(yī)院開展慢性創(chuàng)面管理提供實踐和理論參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 慢性創(chuàng)面患者現(xiàn)狀

1.1 慢性創(chuàng)面患者數(shù)量多 隨著人們生活水平提高和人口老齡化程度加重，我國慢性病患者逐年增加，由于疾病或各種損傷導致的慢性創(chuàng)面也逐年增多[6]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。由各種原因引發(fā)的體表慢性創(chuàng)面患者面臨病程長、涉及學科多、治療難度大、醫(yī)療費用高等多方面問題，給家庭和社會造成較大的經(jīng)濟負擔。

1.2 慢性創(chuàng)面種類復雜 目前慢性創(chuàng)面的種類主要為：壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、血管性(動脈、靜脈)潰瘍、癌性潰瘍、放射性皮膚損傷、各種外傷包括燒、燙所致的慢性難愈性傷口、術(shù)后難愈性傷口等。大多數(shù)慢性創(chuàng)面發(fā)病機制復雜、難度大、治療周期長、費用高，需要結(jié)合患者全身基礎疾病進行整體評估，通過相關實驗室檢查及影像學檢查明確病因。

1.3 慢性創(chuàng)面患者就醫(yī)難 很多醫(yī)院未設專門門診和病房收治慢性創(chuàng)面患者，因此大部分患者就創(chuàng)面的發(fā)生部位去普外科、內(nèi)分泌科、血管科、燒傷科等門診就診，科室對這類患者不夠重視，有的患者輾轉(zhuǎn)幾個科室都沒有得到很好的救治。其住院分散在各個科室，沒有專門的診療團隊，無法保障其治療連續(xù)性和有效性。很多老年患者在所居住的養(yǎng)老機構(gòu)進行創(chuàng)面的基本治療，但由于養(yǎng)老機構(gòu)缺乏專業(yè)性和系統(tǒng)性，容易導致更嚴重的后果。

1.4 慢性創(chuàng)面患者面臨的困境 慢性創(chuàng)面患者大多年老體弱，醫(yī)院醫(yī)療服務輻射區(qū)為周圍偏遠落后山區(qū)，其經(jīng)濟收入低、交通不便，來院需乘坐不同的交通工具，耗時長且費用高，很多患者就診需要擔架或輪椅，出門非常不便，且慢性創(chuàng)面需多次換藥處理，患者擔心費用和無人陪護等問題不愿住院治療，因此無法得到及時專業(yè)的救治。另外，居家創(chuàng)面管理知識的匱乏加重了創(chuàng)面的感染和惡化，延遲了創(chuàng)面愈合，后期需要花費更多治療費用，形成惡性循環(huán)。

2 醫(yī)院慢性創(chuàng)面管理現(xiàn)狀

2.1 學科未引起重視 慢性創(chuàng)面患者在院就診人數(shù)相對其他常見病比例少，常被醫(yī)院管理部門忽視，且患者多為弱勢群體，很少有人為此方面的管理缺陷提出建議，醫(yī)療部門對慢性創(chuàng)面患者的管理缺少相應政策支持。

2.2 慢性創(chuàng)面治療復雜 慢性創(chuàng)面患者往往基礎疾病多、創(chuàng)面時間長、損傷嚴重、營養(yǎng)狀況差，需要多學科、跨專業(yè)聯(lián)合治療，且治療周期長、平均住院日長，缺乏系統(tǒng)規(guī)范的治療。

2.3 缺少專業(yè)診療團隊 從事創(chuàng)面治療的醫(yī)護人員需在較差的工作環(huán)境工作。經(jīng)濟收入較少、醫(yī)院管理部門不夠重視等因素導致很多專業(yè)人員轉(zhuǎn)到其他學科，造成?？迫瞬帕魇?，因此部分醫(yī)院缺少慢性創(chuàng)面專業(yè)診療團隊。

3 成立“醫(yī)護結(jié)合”醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)面診療的必要性

3.1 院內(nèi)成立創(chuàng)面診療中心 由于創(chuàng)面發(fā)生的復雜性和難治性涉及多個領域，其診斷和治療面臨諸多問題和挑戰(zhàn)。單一學科知識較局限，很難滿足復雜創(chuàng)面治療需求[7]，成立多學科專業(yè)人才和技術(shù)有機融合的創(chuàng)面診療中心勢在必行。醫(yī)院成立多學科團隊協(xié)作(MDT)模式的創(chuàng)面診療中心，由6名醫(yī)生和4名ET組成。醫(yī)生來自燒傷科、骨科、普外科、內(nèi)分泌科、血管科、老年病科等，主治醫(yī)生要求有多年臨床工作經(jīng)驗。4名ET要求有10年以上臨床護理經(jīng)驗且中級以上職稱，具備豐富的創(chuàng)面管理經(jīng)驗、良好的溝通協(xié)調(diào)能力和較高專業(yè)素質(zhì)。醫(yī)護聯(lián)合為慢性創(chuàng)面患者提供多學科綜合干預，強調(diào)醫(yī)護間互助互補，以實現(xiàn)創(chuàng)面精細化管理。醫(yī)院將門診普通換藥室和傷口、造口門診整合為創(chuàng)面治療中心，與外科門診相鄰，利于外科醫(yī)生會診。其設有獨立的診療區(qū)域，分為辦公區(qū)、清潔傷口換藥間、污染傷口換藥間、儲物間等，設計合理，符合醫(yī)院感染科管理要求。門診設有專職的護士長負責人員、物品等管理并協(xié)調(diào)多部門工作。所有需要住院的創(chuàng)面患者收治于燒傷科病區(qū)，根據(jù)病情需要進行?？苹蚨鄬W科會診，由ET定期換藥。醫(yī)護聯(lián)合協(xié)作的創(chuàng)面診療中心為多種急、慢性創(chuàng)面診療提供了良好的技術(shù)平臺，整合多學科醫(yī)療護理資源，發(fā)揮各專科技術(shù)優(yōu)勢，制定最佳個體化診療決策，避免了分科診治的局限性。

3.2 與醫(yī)聯(lián)體單位成立創(chuàng)面診療聯(lián)盟 來我院就診的創(chuàng)面患者大多來自基層醫(yī)院和社區(qū)，部分患者在居住的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)或家中進行治療[8]。為了讓患者得到規(guī)范系統(tǒng)的治療，改善預后，同時積極響應國家政策，在我院創(chuàng)面診療中心運行成熟的基礎上，由我院牽頭聯(lián)合當?shù)囟夅t(yī)院及基層衛(wèi)生服務機構(gòu)成立了醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)面診療聯(lián)盟，服務范圍輻射當?shù)厝?。?chuàng)面診療中心主要承擔疑難、復雜慢性創(chuàng)面的診療；基層醫(yī)療單位負責慢性創(chuàng)面患者的早期發(fā)現(xiàn)、早期診治、及時轉(zhuǎn)診及下轉(zhuǎn)患者的后期康復管理任務[9]。創(chuàng)面診療聯(lián)盟的成立，實現(xiàn)了醫(yī)療資源共享、技術(shù)扶持和人才培養(yǎng)，形成了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的網(wǎng)絡體系，為患者雙向聯(lián)動與順暢轉(zhuǎn)診提供了保障，對縮短創(chuàng)面患者住院時間和提高其治愈率有重要意義。充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”資源，利用微信平臺、網(wǎng)上預約等多種形式進行管理，與醫(yī)聯(lián)體單位緊密協(xié)作、資源共享，謀求共同發(fā)展，對不方便來院就診的老年或臥床慢性創(chuàng)面患者提供及時、方便、專業(yè)的指導與診療[10]。此模式在解決患者病痛的同時，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，為醫(yī)院樹立了良好的醫(yī)療形象，利于緩解緊張的醫(yī)患關系。

4 創(chuàng)面診療聯(lián)盟運作模式

4.1 管理 創(chuàng)面診療聯(lián)盟由護理部、醫(yī)務處、醫(yī)務社會辦公室共同管理，由創(chuàng)面診療中心1名ET具體負責，包括人員、排班、出診、轉(zhuǎn)診、人員培訓等具體工作以及與其他各部門協(xié)調(diào)溝通等。無論是住院還是門診患者，均由首診醫(yī)生和ET共同評估創(chuàng)面，確定治療方案，制定診療計劃，集中換藥處理，以保證治療的同質(zhì)化和連續(xù)性。第一次治療前的溝通尤為重要，需要告知患者創(chuàng)面的換藥頻率、預計花費、診療計劃、所需治療時間及預后等，清創(chuàng)的患者需簽署同意書。涉及多病因或并發(fā)癥，多學科的合作尤為重要，就診后充分發(fā)揮三級甲等綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，開展MDT，經(jīng)創(chuàng)面門診專業(yè)人員確診，結(jié)合患者病情緩急，需要會診者及時聯(lián)系相關學科專家會診，實現(xiàn)醫(yī)護聯(lián)合、多學科、跨專業(yè)、跨醫(yī)院合作。ET積極協(xié)助醫(yī)聯(lián)體單位開展工作，如深入社區(qū)做好慢性創(chuàng)面的早發(fā)現(xiàn)、早診斷，提高了創(chuàng)面的治療效果。ET還可通過網(wǎng)絡對基層醫(yī)院進行遠程指導，包括對慢性創(chuàng)面的處理和下轉(zhuǎn)患者的后期管理。ET參與制定醫(yī)聯(lián)體單位的慢性創(chuàng)面診療技術(shù)規(guī)范及流程，旨在實現(xiàn)與醫(yī)聯(lián)體單位的同質(zhì)化診療。另外，ET結(jié)合慢性創(chuàng)面患者的需求和常見的問題制定了慢性創(chuàng)面患者健康教育及居家管理知識宣傳手冊，分發(fā)給醫(yī)聯(lián)體各單位所服務的社區(qū)，以提高慢性創(chuàng)面患者居家管理水平。

4.2 培訓 為了提高治療同質(zhì)化，醫(yī)聯(lián)體單位的慢性創(chuàng)面專業(yè)人員的培訓是至關重要的[11]。我們采取上門培訓和來院培訓兩種形式，ET和團隊成員按照計劃,定期到社區(qū)醫(yī)院培訓授課[12]。通過開展傷口工作坊等形式了解各種創(chuàng)面敷料的特性和應用，結(jié)合當?shù)蒯t(yī)院的需求進行針對性培訓，各個醫(yī)聯(lián)體協(xié)作單位推薦1名傷口聯(lián)絡員，到我院進行傷口理論結(jié)合實踐定向培養(yǎng)。此外我們也開展線上培訓講座，在微信群內(nèi)推送創(chuàng)面前沿知識及疑難創(chuàng)面案例分享等，以提高診療能力和科研學術(shù)水平。利用微信公眾號使學員自由安排時間進行網(wǎng)絡學習，及時了解慢性創(chuàng)面前沿新知識。

4.3 居家延伸服務 部分慢性創(chuàng)面患者經(jīng)過初期治療后，病情較穩(wěn)定，可以轉(zhuǎn)至離家較近的所在社區(qū)服務中心或衛(wèi)生院進一步治療[13]，不需要住院的患者可以通過網(wǎng)上診療平臺預約上門換藥服務，ET接到預約后根據(jù)患者情況進行上門服務。居家延伸服務的目的是解決無法來院就診慢性創(chuàng)面患者的問題。另一方面，居家照護、延伸服務是慢性創(chuàng)面專業(yè)未來的發(fā)展趨勢，也是現(xiàn)代醫(yī)療服務理念變革的體現(xiàn)。慢性創(chuàng)面患者大多年老體弱、行動不便，居家延伸服務不但為患者提供了方便、節(jié)省了往返醫(yī)院的交通費用，同時ET指導其居家創(chuàng)面管理知識，可提高患者及家屬對慢性創(chuàng)面的認知水平。

4.4 多種形式宣傳 在世界壓瘡日、糖尿病日等紀念日，創(chuàng)面診療中心團隊會組織多種形式的義診活動，聯(lián)合醫(yī)護志愿者做公益下鄉(xiāng)巡診，以基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為單位，對轄區(qū)內(nèi)就診的慢性創(chuàng)面患者進行摸底篩查，深入社區(qū)，及時發(fā)現(xiàn)并做好信息匯總。以創(chuàng)新方式、方法，全方位、多維度開展慢性創(chuàng)面防治知識的健康教育，讓群眾了解預防原發(fā)病、提高健康素養(yǎng)等措施可降低慢性創(chuàng)面的發(fā)生率。我們利用微信平臺、朋友圈和美篇等自媒體手段宣傳慢性創(chuàng)面知識，普及慢性創(chuàng)面防控管理專業(yè)知識的同時宣傳創(chuàng)面診療中心(如診療范圍、時間、流程等)，讓慢性創(chuàng)面患者了解去哪里就診，改善慢性創(chuàng)面患者疾病防控知識匱乏問題，提高了患者及家屬的治療依從性。

4.5 利用互聯(lián)網(wǎng)開展線上合作 由于創(chuàng)面治療費時、費力且工作量大，門診換藥時間每人30～45 min，如不提前預約，會導致患者等待時間過長。利用互聯(lián)網(wǎng)開展線上合作，患者通過醫(yī)院微信公眾號進行就診預約，可節(jié)省診療等待時間，ET根據(jù)網(wǎng)上預約患者的創(chuàng)面情況合理安排?？漆t(yī)生進行評估和診療。借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的優(yōu)勢，我們開設了慢性創(chuàng)面線上醫(yī)護人員答疑，為就醫(yī)困難的慢性創(chuàng)面患者提供遠程指導[14]。另外，不方便來院就診的患者可以登錄平臺，預約居家換藥服務，ET可根據(jù)患者情況進行初步的評估并給予上門換藥服務，以便于患者得到更加及時的治療，提高了患者的治療依從性[15]。

4.6 政策支持 創(chuàng)面診療中心及醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)面聯(lián)盟的成立和運作必須要有醫(yī)院的政策支持，以便協(xié)調(diào)和調(diào)動相關人員。醫(yī)院對創(chuàng)面診療中心進行單獨績效核算，以提高醫(yī)護人員工作積極性，同時醫(yī)院根據(jù)需要，選拔護理骨干外出參加ET培訓以滿足創(chuàng)面診療中心業(yè)務的順利開展。為鼓勵創(chuàng)面專科的發(fā)展，醫(yī)院引進先進的創(chuàng)面診療儀器，對ET外出學習、培訓等都給予了一定的政策支持，吸引了更多專業(yè)醫(yī)護人員加入該團隊。

5 效果

5.1 減輕患者痛苦，節(jié)約治療費用 ET運用濕性愈合的傷口治療理念并應用新型敷料，減輕了創(chuàng)面患者換藥的痛苦，提高了患者的治療依從性。在醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)面聯(lián)盟模式下，患者可在門診系統(tǒng)換藥，無需住院，降低了患者治療費用、提高了醫(yī)院病床流通率，為患者提供便利，取得了較好效果。

5.2 提高治愈效果，縮短治療時間 病情復雜的創(chuàng)面患者經(jīng)過住院專科治療、多學科會診及綜合治療，隨著其創(chuàng)面的好轉(zhuǎn)，基礎疾病也得到了緩解。經(jīng)過多學科的綜合治療，患者創(chuàng)面治療效果有所提高，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了治愈周期，降低了患者經(jīng)濟負擔。

5.3 提高患者及家屬慢性創(chuàng)面防控意識 隨著我國人口老齡化進程加快，老年慢性疾病人群增多，慢性創(chuàng)面患者也越來越多。為了提高創(chuàng)面防控意識，我們采取到基層巡診、義診和宣傳教育等形式，有效提高了患者及家屬的創(chuàng)面防控和居家管理意識，預防了創(chuàng)面的發(fā)生或惡化，一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量[16]。

5.4 提高了醫(yī)院的社會效益 由于醫(yī)聯(lián)體單位涉及范圍廣，受益患者的口碑宣傳對樹立醫(yī)院品牌意義深遠，同時慢性創(chuàng)面患者基礎病多且并發(fā)癥復雜，醫(yī)院的多學科綜合治療，讓患者無需往返各個醫(yī)院進行重復檢查治療，提高了患者的就診滿意度[17]，在緩解患者病痛的同時，樹立了良好的醫(yī)療形象，改善了醫(yī)患關系，增強了醫(yī)院的社會影響力，具有良好的社會效益。

6 展望

由ET主導的醫(yī)聯(lián)體慢性創(chuàng)面聯(lián)盟的成立在慢性創(chuàng)面患者管理方面取得了一定成效，提高了創(chuàng)面患者治愈率，縮短了治療時間，方便患者的同時節(jié)省其醫(yī)療、交通等費用，提高了患者的生存質(zhì)量。慢性創(chuàng)面治療是水平龐大的社會工程，與患者病情嚴重程度、經(jīng)濟狀況、家屬認知水平有著密切關系。在實踐中我們總結(jié)：①首先需組建一支多學科醫(yī)護協(xié)作慢性創(chuàng)面治療團隊，加強科室團隊建設，充分體現(xiàn)以患者為中心，資源共享、共同協(xié)作。②ET需經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)的學習培訓并獲得資質(zhì)[18]，其專業(yè)素質(zhì)高且與醫(yī)生溝通配合到位[19]，在團隊的運行管理中起主導作用[20]。③基層醫(yī)聯(lián)體單位創(chuàng)面治療基礎相對薄弱，人員素質(zhì)參差不齊且培訓難度大，為達到治療的同質(zhì)化和專業(yè)化，需建立完整的培訓體系，同時加強健康教育知識的培訓，并對培訓效果進行考核和追蹤。④醫(yī)院的支持和各部門的協(xié)作配合程度決定了該模式運行是否順暢，因為工作量大、團隊成員有限，需要專人專職，如護理部、醫(yī)務處負責醫(yī)護人員的調(diào)配，醫(yī)務社會辦公室負責聯(lián)系對接醫(yī)聯(lián)體單位及一些醫(yī)保政策和費用問題等。

在實際運行過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題有待進一步探討，部分醫(yī)院創(chuàng)面診療中心開展工作主要由護理部管理，ET負責具體工作。需要醫(yī)院制定合理的人事管理制度及引導鼓勵政策，吸引?？谱o士參與，使醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)面聯(lián)盟不流于形式。另外，在診療過程中出現(xiàn)的醫(yī)療風險、醫(yī)護人員居家診療時人身安全問題以及更加細化的創(chuàng)面分級診療制度還有待進一步討論和研究。期待全面實現(xiàn)三級聯(lián)動、優(yōu)勢資源下沉、資源共享、可持續(xù)、可復制推廣的慢性創(chuàng)面診療模式，最終實現(xiàn)患者、醫(yī)院、醫(yī)護三方共贏。