王櫻澄 芮明軍 商葉 馬愛霞

中圖分類號(hào) R956;R593.31 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）24-3013-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.24.12

摘 要 目的：評(píng)價(jià)地塞米松（DXM）聯(lián)用利妥昔單抗（RTX）一線治療成人慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）的經(jīng)濟(jì)性。方法：從我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系角度出發(fā)，以單用DXM方案為對(duì)照，構(gòu)建八狀態(tài)Markov模型，模型周期為4周，時(shí)限為20年，評(píng)價(jià)DXM聯(lián)用RTX方案治療成人慢性ITP的成本-效用，臨床療效、效用值參數(shù)來自已發(fā)表的文獻(xiàn)，成本參數(shù)來自米內(nèi)網(wǎng)、各地衛(wèi)生健康委以及醫(yī)保局官網(wǎng);通過單因素敏感性分析、概率敏感性分析和情境分析來考察模型及參數(shù)來源的不確定性。結(jié)果：DXM+RTX方案的平均治療費(fèi)用為51 064美元，DXM方案的平均治療費(fèi)用為50 455美元;與單用DXM相比，DXM+RTX方案可以讓每位患者平均多獲得0.14個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs），增量成本-效果比（ICER）為4 356美元/QALY，低于2020年我國(guó)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）這一意愿支付閾值。在單因素敏感性分析中，藥品費(fèi)用是對(duì)結(jié)果影響最大的參數(shù);在概率敏感性分析中，當(dāng)支付閾值為1～3倍2020年我國(guó)人均GDP時(shí)，DXM+RTX方案具有經(jīng)濟(jì)性的概率為57.5%～61.0%;情境分析結(jié)果表明，DXM+RTX方案可能具有明顯的長(zhǎng)期獲益，效用值對(duì)結(jié)論的影響較小。結(jié)論：DXM+RTX相比單用DXM一線治療成人慢性ITP具有經(jīng)濟(jì)性，但是結(jié)果具有一定的不確定性。

關(guān)鍵詞 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià);原發(fā)免疫性血小板減少癥;利妥昔單抗;地塞米松;一線治療

Economic Evaluation of Dexamethasone Combined with Rituximab for the First-line Treatment of Chronic Primary Immune Thrombocytopenia in Adults

WANG Yingcheng1，2，RUI Mingjun1，2，SHANG Ye1，2，MA Aixia1，2（1. School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198，China; 2. Center for Pharmacoeconomic Evaluation Research， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198，China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To evaluate the economy performance of dexamethasone （DXM） combined with rituximab （RTX） for the first-line treatment of chronic primary immune thrombocytopenia（ITP） in adults. METHODS： From the perspective of China’s medical and health system，Markov model for eight states was constructed with a period of 4 weeks and a time limit of 20 years， using DXM regimen as control. The cost-utility of DXM+RTX regimen for the treatment of chronic ITP in adults were evaluated. The parameters of clinical efficacy and utility value were derived from own published literature; cost parameters were from the MENET website and the official websites of local health committees and medical insurance bureaus;one-way sensitivity analysis， probability sensitivity analysis and scenario analysis were performed to observe the uncertainty of model and data source. RESULTS： The average cost of DXM+RTX regimen was 51 064 dollars and that of DXM regimen was 50 455 dollars. Compared with DXM regimen， DXM+RTX regimen yielded an additional 0.14 QALYs for each patient; the incremental cost-effectiveness ratio （ICER） was 4 356 dollars/QALY， and was lower than the willingness-to-pay threshold of China’s per capita gross domestic product （GDP） in 2020. In the one-way sensitivity analysis， the cost of drugs was the main driver in the model. Probability sensitivity analysis demonstrated that DXM+RTX regimen had 57.5%-61.0% probability of being cost-effective at a willingness- to-pay threshold of 1-3 times per capita GDP in 2020. The results of scenario analysis showed that DXM+RTX regimen would have obvious long-term benefits， and the utility value had little impact on the conclusion. CONCLUSIONS：DXM+RTX is more economical than DXM in the treatment of chronic ITP in adults， but the results have the uncertainty.

KEYWORDS? ?Pharmacoeconomic evaluation; Primary immune thrombocytopenia; Rituximab; Dexamethasone; First-line treatment

基金項(xiàng)目：江蘇省研究生科研與實(shí)踐創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目（No. SJCX20_0219）

碩士研究生。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。E-mail：suisui1909@163.com

通信作者：教授，博士生導(dǎo)師，博士。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。E-mail：aixiama73@126.com

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）是一種獲得性自身免疫性疾病，主要特征為不明原因的外周血小板計(jì)數(shù)減少，發(fā)病原因多與血小板抗體有關(guān)[1]。ITP患者大多沒有明顯的臨床癥狀，但是血小板計(jì)數(shù)越低，其外傷出血或自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)越高[2]。ITP在兒童中多起病急驟，而在成人中則通常呈慢性發(fā)作。目前，關(guān)于ITP的系統(tǒng)流行病學(xué)調(diào)查研究多集中于歐美地區(qū)，且尚無確切結(jié)果，我國(guó)也缺乏該病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。一項(xiàng)美國(guó)的研究采用回顧性隊(duì)列設(shè)計(jì)分析了2010-2016年兩個(gè)私人醫(yī)療保健索賠數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，成人ITP的年發(fā)病率約為6.1/10萬，且0～4歲兒童和65歲以上老年人群的發(fā)病率相對(duì)較高，女性發(fā)病率明顯高于男性[3]。ITP患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為普通人群的1.5倍[4]，同時(shí)由于血小板的下降和對(duì)出血的恐懼，患者的生活質(zhì)量也明顯受損[5]。此外，由于高昂的治療成本，ITP也給患者和社會(huì)帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。法國(guó)的一項(xiàng)研究報(bào)告了57例ITP患者在2005-2006年的疾病負(fù)擔(dān)，所有入組患者的年均費(fèi)用為7 293歐元，其中病情嚴(yán)重者的年均費(fèi)用可高達(dá)26 581歐元[6]。美國(guó)的一項(xiàng)研究利用全國(guó)住院患者數(shù)據(jù)庫對(duì)2006-2012年ITP住院患者的費(fèi)用進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，患者年均治療費(fèi)用可達(dá)16 594美元，其中用于脾切除術(shù)和敗血癥治療的花費(fèi)較高[7]。另一項(xiàng)發(fā)表于2016年的美國(guó)研究也顯示，在患者新診斷為ITP的12個(gè)月內(nèi)，醫(yī)療花費(fèi)可達(dá)21 290美元[3]。

ITP的治療主要針對(duì)正處于出血狀態(tài)或有中、重度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，治療方案以藥物治療為主。目前，有關(guān)ITP的藥物治療分為一線、二線和三線治療，患者因治療失敗或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)后會(huì)轉(zhuǎn)向下一線治療。一、二線治療方案包括使用糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗（rituximab，RTX），或采用脾切除術(shù)治療;三線用藥主要包括維A酸聯(lián)合達(dá)那唑和地西他濱等[8]。Gudbrandsdottir等[9]的研究表明，地塞米松（dexamethasone，DXM）聯(lián)合RTX一線治療ITP的療效較好。雖然目前RTX用于ITP治療在我國(guó)尚屬于超適應(yīng)證用藥，但《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國(guó)指南（2020年版）》明確推薦可將其用于成人慢性ITP的治療[8];美國(guó)血液學(xué)會(huì)（American Society of Hematology，ASH）有關(guān)ITP診斷與治療的指南也推薦將糖皮質(zhì)激素聯(lián)合RTX用于成人慢性ITP的一線治療[10]。由于目前尚未見國(guó)內(nèi)有關(guān)ITP一線治療方案的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估結(jié)果，故本研究從中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系角度出發(fā)，對(duì)DXM聯(lián)合RTX一線治療成人慢性ITP的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，以期為相關(guān)決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 目標(biāo)人群與對(duì)照選擇

本研究的目標(biāo)人群為新診斷的成人慢性ITP患者，即血小板計(jì)數(shù)<25×109 L-1，或血小板計(jì)數(shù)<50×109 L-1并伴有出血癥狀;納入標(biāo)準(zhǔn)與Gudbrandsdottir等[9]報(bào)道的Ⅲ期臨床試驗(yàn)一致，所有患者按相應(yīng)治療路徑（圖1）接受治療：對(duì)照組患者接受DXM治療，用法用量為每日40 mg，連續(xù)使用4 d，間隔3 d，以4周為1個(gè)周期，最多治療6個(gè)周期。干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)用RTX，用法用量為375 mg/m2，每周1次，共治療4周。兩組患者若一線治療失?。ㄑ“逵?jì)數(shù)沒有得到有效控制或仍有出血癥狀），轉(zhuǎn)而進(jìn)行脾切除術(shù)治療，若手術(shù)治療后復(fù)發(fā)可接受地西他濱3.5 mg/m2治療，每天1次，以3 d為1個(gè)周期，共治療3個(gè)周期，每個(gè)周期之間間隔4周。

1.2 模型設(shè)計(jì)

采用Markov模型模擬患者的治療過程。本研究設(shè)置模型循環(huán)周期與DXM的用藥周期一致，即4周?？紤]到Gudbrandsdottir等[9]研究納入的患者主要是60歲左右的中老年人，根據(jù)2019年中國(guó)60歲人群預(yù)期壽命（21.06年）[11]，本研究設(shè)定模型時(shí)限為20年，約為終身時(shí)限。結(jié)局指標(biāo)選用的是質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life year，QALY）。模型一共包括8個(gè)狀態(tài)，即新診斷ITP、藥物治療后緩解、藥物治療后復(fù)發(fā)（脾切除術(shù)）、手術(shù)治療后緩解、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)（地西他濱）、地西他濱治療后緩解、觀察以及死亡，Markov模型示意圖見圖2。由圖2可見，患者經(jīng)治療緩解后則停留在緩解狀態(tài)，無緩解則轉(zhuǎn)而進(jìn)行下一步治療;若患者接受地西他濱治療后再?gòu)?fù)發(fā)則進(jìn)入觀察狀態(tài)，此時(shí)患者面臨較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 參數(shù)來源

1.3.1 臨床效果 模型中涉及的效果參數(shù)主要包括緩解率和復(fù)發(fā)率，均來源于對(duì)應(yīng)的臨床試驗(yàn)。RTX+DXM與DXM治療后的緩解率及緩解后復(fù)發(fā)患者的生存曲線來源于Gudbrandsdottir等[9]報(bào)道的Ⅲ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。由于患者在不同時(shí)間點(diǎn)的復(fù)發(fā)率并不相同，本研究使用標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)擬合法對(duì)采用RTX+DXM或DXM治療后復(fù)發(fā)患者的生存曲線進(jìn)行擬合，通過計(jì)算在不同周期下隨時(shí)間變化的復(fù)發(fā)率來計(jì)算轉(zhuǎn)移概率。脾切除術(shù)治療后患者的平均緩解率和緩解后復(fù)發(fā)患者的生存曲線來源于Wang等[12]在我國(guó)開展的單中心臨床試驗(yàn)。地西他濱治療后患者的緩解率來源于Zhou等[13]在我國(guó)開展的一項(xiàng)多中心前瞻性臨床試驗(yàn)?？紤]到Markov模型的無記憶性，故為了避免模型過于復(fù)雜，本研究使用恒定的轉(zhuǎn)移概率即指數(shù)函數(shù)擬合的方式對(duì)后續(xù)治療后復(fù)發(fā)患者的生存曲線進(jìn)行擬合。此外，由于上述臨床研究中公布的嚴(yán)重不良反應(yīng)比例較低（1%～2%），故不良反應(yīng)的發(fā)生未包括在本研究模型的計(jì)算中。

對(duì)于兩組經(jīng)一線治療后復(fù)發(fā)患者的KM曲線，本研究采用參數(shù)分布進(jìn)行擬合，備選的參數(shù)分布有指數(shù)分布、weibull分布、log-logistics分布、log-normal分布、gompertz分布、廣義gamma分布等。本研究首先使用Engauge Digitizer 12.0軟件在復(fù)發(fā)患者的生存曲線上取點(diǎn)，然后使用R 3.6.0軟件對(duì)其進(jìn)行重構(gòu)，最后再根據(jù)赤池信息準(zhǔn)則（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesian information criterion，BIC）和視覺檢驗(yàn)的結(jié)果選擇最優(yōu)擬合分布。結(jié)果顯示，log-normal的AIC和BIC值最小，是DXM+RTX組生存曲線的最優(yōu)分布。對(duì)于DXM組生存曲線，雖然gompertz是最優(yōu)分布，但是由于gompertz在計(jì)算時(shí)會(huì)產(chǎn)生邏輯錯(cuò)誤，因此本研究選用擬合優(yōu)度僅次于gompertz分布且與之相近的log-normal分布。考慮到Markov模型的無記憶性，為避免模型過于復(fù)雜，本研究統(tǒng)一采用指數(shù)分布對(duì)兩組患者經(jīng)后續(xù)治療（包括脾切除術(shù)和地西他濱治療）后復(fù)發(fā)的生存曲線進(jìn)行擬合外推。生存曲線最優(yōu)分布選擇及參數(shù)取值見表1。

1.3.2 死亡率 本模型中采用的死亡率包括全因死亡率和伴有出血風(fēng)險(xiǎn)的死亡率，只有觀察狀態(tài)和復(fù)發(fā)狀態(tài)中采用伴有出血風(fēng)險(xiǎn)的死亡率，其余狀態(tài)中的死亡率均采用全因死亡率。全因死亡率來自2019年中國(guó)人群的壽命表[14];伴有出血風(fēng)險(xiǎn)的死亡率根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，假設(shè)其是全因死亡率的1.5倍[15]。

1.3.3 成本 成本的確認(rèn)需要根據(jù)所選擇的研究角度盡可能包括所有應(yīng)包括的內(nèi)容，如直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、間接成本和隱性成本等。本研究是從中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系角度出發(fā)進(jìn)行分析，因此主要考慮直接醫(yī)療成本。成本數(shù)據(jù)主要來源于米內(nèi)網(wǎng)（www.menet.com.cn）、各地衛(wèi)生健康委以及醫(yī)保局官網(wǎng)資料中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。治療藥物采用2021年的掛網(wǎng)價(jià)格，對(duì)于進(jìn)入帶量采購(gòu)以及專利藥談判的藥品使用的是經(jīng)過談判后的價(jià)格。根據(jù)《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南（2020）》，成本和效用的貼現(xiàn)率采用5%[16]。Markov模型成本參數(shù)的基礎(chǔ)值和分布情況詳見表2。

1.3.4 效用值 模型中所有狀態(tài)的效用可分為3類，需治療/復(fù)發(fā)狀態(tài)、治療后緩解狀態(tài)和觀察狀態(tài)。由于我國(guó)并沒有ITP患者相關(guān)的效用研究，因此本研究采用的是國(guó)外人群的效用值。對(duì)于需治療/復(fù)發(fā)狀態(tài)、治療后緩解狀態(tài)的效用值，本研究采用的是來自兩個(gè)國(guó)際多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的羅米司亭（romiplostim）治療成人ITP的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中的歐洲五維健康量表（EQ-5D）數(shù)據(jù)，并基于美國(guó)人群的積分體系計(jì)算得到[17]。對(duì)于觀察狀態(tài)的患者，本研究參考了一項(xiàng)英國(guó)有關(guān)羅米司亭治療成人ITP的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，該研究中使用的觀察狀態(tài)效用值來源于有中風(fēng)史的心血管患者的效用值（因?yàn)槠渑c觀察狀態(tài)的ITP患者同樣具有高出血風(fēng)險(xiǎn)）[18-19]。Markov模型效用值的基礎(chǔ)值和分布情況詳見表2。

1.4 敏感性分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果具有不確定性，可能來源于參數(shù)不確定性和模型不確定性等，因此需綜合敏感性分析的結(jié)果才能得出可靠的結(jié)論。本研究首先進(jìn)行了單因素敏感性分析，考察單個(gè)變量對(duì)結(jié)果的影響情況。對(duì)于有明確范圍來源的參數(shù)選取其最大值和最小值;對(duì)于沒有最大、最小值的參數(shù)則選取其95%置信區(qū)間;若都無法獲得，則選用基礎(chǔ)值上下浮動(dòng)20%作為上下限。本研究還進(jìn)行了概率敏感性分析，使用5 000次迭代的蒙特卡羅模擬方法對(duì)模型中多個(gè)參數(shù)同時(shí)進(jìn)行變動(dòng)，以查看參數(shù)對(duì)模型結(jié)果造成的影響。除此之外，為了探索方法學(xué)以及模型結(jié)構(gòu)的不確定性，本研究還測(cè)試了幾種情境下的分析結(jié)果。情境1：由于成人ITP是慢性疾病，研究時(shí)限會(huì)對(duì)結(jié)果造成較大的影響，因此將研究時(shí)限從20年變?yōu)?0、5、1年分別計(jì)算最后的結(jié)果。情境2：將效用值改為加拿大的一項(xiàng)免疫球蛋白治療ITP經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中所使用的效用值，并觀察最后結(jié)果的變化。該研究設(shè)定需要治療、治療后緩解、治療后復(fù)發(fā)等狀態(tài)的效用值相同，均為0.80;觀察狀態(tài)的效用值為0.76[20]。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)分析結(jié)果

由Markov模型計(jì)算得到兩種方案的成本-效用分析結(jié)果如表3所示。DXM+RTX方案的平均治療費(fèi)用為51 064美元，DXM方案的平均治療費(fèi)用為50 455美元。與單用DXM相比，DXM+RTX可以讓每位患者平均多獲得0.14 QALYs，ICER值為4 356美元/QALY，低于1～3倍2020年我國(guó)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（gross domestic product，GDP，11 313～33 940美元，下文同）這一意愿支付閾值。分析結(jié)果表明，DXM+RTX方案治療成人慢性ITP有更好的臨床效果，且ICER值小于1倍我國(guó)人均GDP，表明DXM+RTX方案具有經(jīng)濟(jì)性。

2.2 敏感性分析結(jié)果

2.2.1 單因素敏感性分析 單因素敏感性分析結(jié)果旋風(fēng)圖見圖3。由圖3可見，對(duì)結(jié)果影響較大的兩個(gè)參數(shù)是DXM費(fèi)用和地西他濱費(fèi)用。DXM的成本范圍較寬，對(duì)結(jié)果造成較大影響，是因?yàn)镈XM存在口服和靜脈注射兩種給藥方式，其中注射劑的價(jià)格較高，如果患者使用的是DXM注射劑，DXM+RTX的療法可能不具有經(jīng)濟(jì)性。

2.2.2 概率敏感性分析 概率敏感性分析結(jié)果以成本-效果可接受曲線呈現(xiàn)，詳見圖4。由圖4可以看出，DXM+RTX療法更具有經(jīng)濟(jì)性，且隨著意愿支付閾值的增加，DXM+RTX方案具有經(jīng)濟(jì)性的概率也略有上升。當(dāng)閾值為1倍人均GDP（11 313美元/QALY）時(shí)，DXM+RTX方案有57.5%的概率具有經(jīng)濟(jì)性;當(dāng)閾值為2倍人均GDP（22 627美元/QALY）時(shí)，DXM+RTX方案有59.1%的概率具有經(jīng)濟(jì)性;當(dāng)閾值達(dá)到3倍人均GDP（33 940美元/QALY）時(shí)，DXM+RTX方案有61.0%的概率具有經(jīng)濟(jì)性。總體來看，DXM+RTX方案具有經(jīng)濟(jì)性的概率更高。

2.2.3 情境分析結(jié)果 情境1：當(dāng)研究時(shí)限縮短至10年時(shí)，ICER值為62 100 美元/QALY;縮短至5年時(shí)，ICER值為181 054美元/QALY;縮短至1年時(shí)，ICER值為871 382美元/QALY，即隨著研究時(shí)限的縮短，ICER值大幅度增加，DXM+RTX方案明顯不具有經(jīng)濟(jì)性。由此可見，DXM+RTX方案治療成人慢性ITP可能具有明顯的長(zhǎng)期獲益。情境2：使用加拿大研究的效用值后[20]，ICER值達(dá)到10 755美元/QALY，表明聯(lián)用方案仍具有經(jīng)濟(jì)性，效用值對(duì)結(jié)論的影響較小。兩種方案治療成人慢性ITP的情境分析結(jié)果見表4。

3 討論

患者在ITP發(fā)病前期無明顯癥狀，只能通過檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)來發(fā)現(xiàn);但在疾病后期，隨著血小板計(jì)數(shù)的進(jìn)一步下降，患者容易出現(xiàn)皮膚黏膜出血、嚴(yán)重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血等。目前，ITP患者的治療仍面臨巨大的挑戰(zhàn)，需要引起臨床重視。RTX在我國(guó)雖未被獲批用于治療成人ITP，但在ASH有關(guān)ITP的診斷與治療指南中，明確了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合RTX一線治療成人ITP的療效[9-11]，同時(shí)已有臨床試驗(yàn)證實(shí)了DXM+RTX治療成人慢性ITP的有效性和安全性，但尚未見我國(guó)學(xué)者對(duì)上述方案治療成人慢性ITP的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行探討，故本研究從我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系角度出發(fā)，對(duì)DXM+RTX和單用DXM治療成人慢性ITP進(jìn)行了成本-效用分析。

在基礎(chǔ)分析中，DXM+RTX方案可使患者獲得更多的QALYs，同時(shí)也增加了治療成本，但I(xiàn)CER值低于1倍我國(guó)人均GDP，因此DXM+RTX方案具有明顯的經(jīng)濟(jì)性。不過本研究結(jié)果存在一定的不確定性，尤其是藥品費(fèi)用對(duì)結(jié)果的影響較大。此外，由于模型中用到的效用數(shù)據(jù)來自國(guó)外人群，因此上述經(jīng)濟(jì)性結(jié)果是否適用于我國(guó)人群也存在一定的不確定性。因此，本研究建議因ITP導(dǎo)致日常生活和生命質(zhì)量受到嚴(yán)重?fù)p害，或出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可以結(jié)合臨床實(shí)際考慮使用DXM+RTX方案。

本研究也存在一些不足的地方：（1）在效用值的選取上，本研究未收集到來自我國(guó)人群的效用數(shù)據(jù)，并且忽略了治療過程中不良反應(yīng)對(duì)效用值的影響。若今后有研究可得到我國(guó)成年ITP患者的EQ-5D效用值，或者根據(jù)其他量表測(cè)量值通過映射的方法得到EQ-5D效用值數(shù)據(jù)，則可對(duì)上述研究結(jié)果進(jìn)行更新。（2）本研究中所用的效用數(shù)據(jù)來源于已發(fā)表的臨床試驗(yàn)，但目前的臨床試驗(yàn)以單中心居多，需要多中心研究或真實(shí)世界證據(jù)來進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。（3）研究中治療順序和劑量的選擇都是根據(jù)已有中外指南和臨床試驗(yàn)而得出的，應(yīng)用于我國(guó)臨床時(shí)還需要結(jié)合專家咨詢結(jié)果。

綜上所述，目前在我國(guó)DXM+RTX方案治療成人慢性ITP的經(jīng)濟(jì)性主要體現(xiàn)為長(zhǎng)期獲益，若是考慮到對(duì)于慢性疾病的長(zhǎng)期管理，DXM+RTX方案相比單用方案具有經(jīng)濟(jì)性。另外，RTX在我國(guó)還沒有被批準(zhǔn)用于ITP的治療，在將來相關(guān)適應(yīng)證獲批上市并進(jìn)入醫(yī)保目錄后，費(fèi)用很有可能會(huì)進(jìn)一步降低，屆時(shí)聯(lián)用療法的經(jīng)濟(jì)性會(huì)更加凸顯。

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（收稿日期：2020-11-25 修回日期：2021-11-15）