陶 毅

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

引言

近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化和國家醫(yī)療事業(yè)的蓬勃發(fā)展，如何為患者提供更優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，有效降低患者的成本負(fù)擔(dān)，已成為現(xiàn)代醫(yī)院的重點(diǎn)研究課題之一[1]。單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)綜合利用醫(yī)院現(xiàn)代化信息智能平臺。通過對特定疾病醫(yī)療全過程的科學(xué)控制，可以有效幫助醫(yī)務(wù)人員縮短平均住院時間，提高病床周轉(zhuǎn)率。在充分保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，可以大大節(jié)約醫(yī)療資源，大大降低醫(yī)療費(fèi)用。截至2020年9月，國家衛(wèi)委辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理和控制的通知》，要求二級以上醫(yī)院盡快開展相關(guān)工作，指定專人跟蹤，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本通知要求填寫相關(guān)資料，確保資料填寫的真實(shí)性和準(zhǔn)確性[2]。一些省市將向醫(yī)院通報(bào)數(shù)據(jù)偽造、虛假報(bào)告和隱瞞等問題。情節(jié)嚴(yán)重的，取消當(dāng)年醫(yī)院評審申請資格。

一、單病種管理現(xiàn)狀

單一疾病表包含廣泛的數(shù)據(jù)項(xiàng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個案例中填寫的平均項(xiàng)目數(shù)超過100個，并且大多數(shù)數(shù)據(jù)項(xiàng)是獨(dú)立的[3]。如果采用手工填寫的方式，一方面，醫(yī)生需要判斷是否符合報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，醫(yī)生需要閱讀大量的患者治療數(shù)據(jù)進(jìn)行填寫，因此，報(bào)告一個病例平均需要25min，這對醫(yī)院來說無疑是一個巨大的壓力。對于報(bào)告的病例數(shù)據(jù)，由于手工填寫表格，醫(yī)院很難保存完整的報(bào)告過程和數(shù)據(jù)記錄。管理部門基本無法對數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，當(dāng)需要對上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時卻無法啟動。

二、單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)的建設(shè)目標(biāo)與預(yù)期效果

1.建設(shè)目標(biāo)

為了解決人工報(bào)告面臨的上述問題，我們提出了以下建設(shè)目標(biāo)。目標(biāo)1，利用數(shù)據(jù)錄入和分析技術(shù)，自動篩選可根據(jù)其他醫(yī)院信息系統(tǒng)確定的單病種病例；目標(biāo)2，使用數(shù)據(jù)提取技術(shù)自動捕獲報(bào)告病例所需的數(shù)據(jù)項(xiàng)；目標(biāo)3，以松散耦合的方式集成報(bào)告接口，以實(shí)現(xiàn)批量報(bào)告；目標(biāo)4，定制每種疾病的統(tǒng)計(jì)規(guī)則。

2.預(yù)期效果

對于單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)的應(yīng)用，我們做了以下預(yù)期效果。預(yù)期效果1：減少臨床報(bào)告員報(bào)告出院患者單一疾病的篩查工作；預(yù)期效果2：將報(bào)告每個病例所需的平均時間縮短到5 min以內(nèi)；預(yù)期效果3：消除手動報(bào)告造成的人為錯誤；預(yù)期效果4：根據(jù)單病種指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，為醫(yī)院決策者提供數(shù)據(jù)支持；預(yù)期效果5：實(shí)現(xiàn)全院單病種報(bào)告規(guī)范化[4]。

三、單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)流程

1.病歷篩選

只有在患者出院并對病歷系統(tǒng)進(jìn)行編碼后，才能對單一疾病病例進(jìn)行篩查。篩選過程主要包括確定條件和排除條件的篩選。這個過程可以產(chǎn)生兩種狀態(tài)的病例，即無效和確定的單一疾病病例，流程如圖1所示。

圖1 病歷篩選

2.作廢病歷閉環(huán)工作流程

某些單一疾病的篩查往往包含一些主觀因素。對于這些案例的取消，我們需要設(shè)計(jì)一個閉環(huán)工作流，并在每個案例的狀態(tài)發(fā)生變化時記錄流程，以便跟蹤，流程如圖2所示。

圖2 作廢病歷閉環(huán)工作流程

3.單病種填報(bào)審核流程

對于涉及單病種填報(bào)的科室，應(yīng)授予每位醫(yī)生填報(bào)權(quán)限，每個科室應(yīng)設(shè)置一名審核員，醫(yī)療科室應(yīng)建立一份疾病管理和最終審核員名單。這在最大程度上確保了數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。申請人點(diǎn)擊案例開始填寫。系統(tǒng)根據(jù)患者住院次數(shù)+次數(shù)獲取患者基本信息，根據(jù)患者對應(yīng)的單病種獲取待報(bào)數(shù)據(jù)項(xiàng)，并自動注入待報(bào)表單。操作員在提交本案例數(shù)據(jù)之前需要手動補(bǔ)充未自動注入的數(shù)據(jù)項(xiàng)，在提交之前可以臨時保存并反復(fù)編輯，直到提交成功。提交的病歷經(jīng)科室審核員審核后，可升級為科室最終審核員。經(jīng)審查后，可向國家單一疾病平臺報(bào)告[5]。當(dāng)然如果填寫內(nèi)容有誤，可以返回給填寫人并附上備注，以便于糾正和改變所有案例的狀態(tài)，系統(tǒng)會做出相應(yīng)的記錄，流程圖如圖3所示。

圖3 單病種填報(bào)審核流程

四、單病種質(zhì)量管理的系統(tǒng)核心

單一疾病系統(tǒng)需要正確識別患者并提取治療過程中每個環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)。因此，系統(tǒng)的核心和難點(diǎn)是制定工作流程，正確識別符合要求的患者，有效收集數(shù)據(jù)。

1.數(shù)據(jù)提取流程

患者出院并生成相關(guān)診斷和治療數(shù)據(jù)后，開始進(jìn)行單一疾病報(bào)告，對于自動數(shù)據(jù)提取的起源，是找出要提取的目標(biāo)對象所在的醫(yī)院信息子系統(tǒng)，并將數(shù)據(jù)源集成到單病種管理系統(tǒng)。針對不同的情況，擬定不同的采集方案，具體方案如下。

1.1 如果醫(yī)院建立了數(shù)據(jù)中心，即院內(nèi)數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)中樞平臺，系統(tǒng)具備webservice client訪問。市場上的第三方數(shù)據(jù)服務(wù)中心平臺大致分為傳統(tǒng)的web service接口和MQ消息隊(duì)列作為服務(wù)方。這兩種接口都是采用java來模擬接口請求報(bào)文，并拼裝業(yè)務(wù)所需的請求參數(shù)，根據(jù)返回的報(bào)文以xml和json解析返回結(jié)果。

1.2 醫(yī)院系統(tǒng)相對獨(dú)立，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)生成的數(shù)據(jù)存儲在系統(tǒng)自身的數(shù)據(jù)庫中，不建立數(shù)據(jù)中心，系統(tǒng)之間以接口的形式相互連接。則考慮以dblink的形式集成。引入mybatis作為數(shù)據(jù)源持久層的建立，同時引入阿里druid開源框架作為數(shù)據(jù)源管理，該方案支持市場上大多數(shù)關(guān)系數(shù)據(jù)庫，包 括Oracle、SQL server、mysql、DB2、H2、，SQLite和Sybase。此外，引入Druid框架，方便我們追蹤各個sql的執(zhí)行情況，為SQL安全性和性能的監(jiān)控提供強(qiáng)有力的保證[6]。

1.3 如果醫(yī)院已經(jīng)建立了數(shù)據(jù)中心，但一些需要集成的子系統(tǒng)尚未納入數(shù)據(jù)中心管理，則系統(tǒng)采用Web Service+dblink的混合模式作為解決方案。利用java面向接口編程的特點(diǎn)，在后臺建立了一套標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)抽取接口，為將來更多的數(shù)據(jù)抽取方法鋪平了道路。完成上述數(shù)據(jù)的集成之后，系統(tǒng)利用java創(chuàng)建的數(shù)據(jù)對象存儲待計(jì)算患者的基本信息和診療信息。例如，要計(jì)算患者是否使用某些抗生素，請首先獲取醫(yī)院藥物詞典，然后從系統(tǒng)中配置表單與它之間的映射關(guān)系。然后，在遍歷患者的所有醫(yī)囑時，可以確定其是否符合范圍，從而確定是否使用抗菌藥物[7]。

2.疾病種類的識別

國家衛(wèi)生委員會的單一疾病平臺為每種已公布的疾病制定了詳細(xì)的篩查標(biāo)準(zhǔn)，并給出了填寫要求。例如，剖宮產(chǎn)[CS]需要從以下維度排除。

2.1 在其他醫(yī)院剖宮產(chǎn)后轉(zhuǎn)入我院的病例。

2.2 涉及臨床藥物和設(shè)備試驗(yàn)的案例。

2.3 未滿十八歲者。

2.4 同一疾病發(fā)生后30 d內(nèi)重復(fù)入院。

2.5 住院時間超過120 d。

2.6 病歷記錄的妊娠期少于28周或未知。

我院單病種系統(tǒng)內(nèi)置病例篩查引擎，可將上述條件轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)工作流，自動篩查出院病例是否符合上報(bào)條件。如果它們滿足報(bào)告條件，它們將自動包含在系統(tǒng)中。對于無法確定的情況，系統(tǒng)將為臨床報(bào)告員和審核員保留一個完整的取消流程，強(qiáng)制記錄本案取消的原因，以便后期追查來源，作廢記錄將包括作廢人員、作廢原因、作廢人員Id、部門和發(fā)生日期，鑒于國家使用的ICD10和ICD9與醫(yī)院使用的版本可能存在差異，我們在系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)了一系列數(shù)據(jù)字典比較功能，醫(yī)院可結(jié)合病案科對國家標(biāo)準(zhǔn)診斷和操作代碼的解釋，在系統(tǒng)中映射雙邊關(guān)系[8]。

3.數(shù)據(jù)智能分析

對于單病種上報(bào)病例，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)置疾病指數(shù)邏輯，按科室、組、疾病類型、時間窗口維度計(jì)算指標(biāo)，如病例數(shù)、指標(biāo)完成率等，并以表格和圖形形式顯示。使用Java jexl執(zhí)行用戶創(chuàng)建的指標(biāo)邏輯表達(dá)式，獲得當(dāng)前指標(biāo)計(jì)算結(jié)果。如果后續(xù)國家發(fā)布新的單一疾病，醫(yī)院可以根據(jù)自身情況添加或編輯存量指標(biāo)的邏輯表達(dá)式，實(shí)現(xiàn)新指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)[9]。

五、單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)應(yīng)用效果

單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)能夠覆蓋醫(yī)院各科室出院病例，積極判斷和準(zhǔn)確定位漏報(bào)病例，在醫(yī)生工作站提示醫(yī)生的病例報(bào)告情況，合理分配報(bào)告任務(wù)，大大縮短臨床醫(yī)生的報(bào)告時間，業(yè)務(wù)流程清晰，每個環(huán)節(jié)都設(shè)置了審計(jì)節(jié)點(diǎn)，并對操作進(jìn)行了記錄，使醫(yī)療部門能夠有效地監(jiān)督和報(bào)告工作，單病種管理更注重過程監(jiān)控[10]。通過準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析，更容易掌握診療過程中各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療安全。

結(jié)語

在使用本項(xiàng)目的過程中，我們發(fā)現(xiàn)由于判斷條件較多，很多判斷需要對非索引數(shù)據(jù)和大型文本數(shù)據(jù)進(jìn)行大規(guī)模檢索，并進(jìn)行二次判斷。因此，一些業(yè)務(wù)系統(tǒng)的查詢時間長，使用體驗(yàn)不理想。為了解決提取速度問題，我們定期將慢業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)同步到單病種系統(tǒng)庫，形成小型數(shù)據(jù)中心。由于醫(yī)院的基本信息會經(jīng)常發(fā)生變化，如科室調(diào)整、人員調(diào)整等，會在一定程度上影響指標(biāo)的判斷，系統(tǒng)設(shè)置每天定期將業(yè)務(wù)系統(tǒng)的基本信息同步到單病種系統(tǒng)，確保基本信息的及時性和準(zhǔn)確性。