覃 峰，耿寶忠，李 嫻，朱林平△

1廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究院，廣西 南寧530021；2廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

視頻終端（visual display terminal，VDT）視疲勞是近年來伴隨著科技進步新興的一種疾病，表現(xiàn)為使用視頻終端（包括電腦、電視、手機顯示器等）而出現(xiàn)的眼酸眼脹、干澀感、燒灼感、視物模糊、視力下降等，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的病因病機和診療標準［1］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，氣之精為白眼，肌肉之精為約束。”故VDT視疲勞病位在肝，與五臟六腑密切相關(guān)，病機概括為肝失疏泄、肝火上炎、氣血虧虛、肝腎不足。壯醫(yī)經(jīng)筋療法是通過“經(jīng)筋查灶法”查明筋結(jié)點，運用理筋、抓筋、按筋、揉筋等一系列手法，直達病所，解除經(jīng)筋病灶，緩解局部不適，具有手法操作簡單、簡便易學、經(jīng)濟負擔小及無毒副作用等優(yōu)點，可為緩解及治愈VDT視疲勞提供有效治療方案。本研究探討壯醫(yī)經(jīng)筋療法對不同劑量VDT視疲勞患者睫狀前動脈（anterior ciliary artery，ACA）血流動力學的影響，以期為VDT視疲勞的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2015年3月至2017年12月在廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究院體檢中心就診的志愿者，篩選出診斷為VDT視疲勞患者共360例，健康對照組120例。根據(jù)累計暴露劑量（=VDT作業(yè)年限×每日VDT連續(xù)作業(yè)）分為低劑量暴露組（＜2000 h）、中劑量暴露組（2000～7500 h）和高劑量暴露組（＞7500 h）各120例。各組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 各組基線資料比較

1.2 納入標準符合Rechichi等［2］提出的診斷標準：1）每天VDT作業(yè)時間≥2 h；2）視疲勞癥狀：眼脹、眼痛、眼干、眼癢、視物模糊、重影、異物感、流淚，具有以上至少2項；3）年齡18～45歲；4）病程≥1年。

1.3 排除標準1）合并其他眼部炎癥性疾病，如角膜炎、結(jié)膜炎等；2）眼部外傷及手術(shù)史，佩戴角膜接觸鏡者；3）依從性差，不能完成本研究治療方案者；4）合并心腦血管疾病及其他疾病者。

1.4 治療方法參照前期研究方案［3］，對低、中、高劑量暴露組患者采用三聯(lián)療法，即壯醫(yī)經(jīng)筋按摩聯(lián)合針灸和火罐療法。定位：選定眶膈筋區(qū)、顳筋區(qū)、額筋區(qū)、耳前筋區(qū)和百會筋區(qū)；找病灶：查找經(jīng)筋病灶所在部位；操作：首先找到“筋結(jié)病灶點”，再進行“松筋解結(jié)”“固灶行針”及“循筋拔罐”。隔天治療1次，每次50 min，7～10天為1個療程，共治療15次。

1.5 觀察指標

1.5.1 癥狀積分依參考文獻［4-5］進行評分：包括用眼易疲勞、干澀感、異物感、癢磨感、燒灼感、酸脹疼痛、視物模糊、畏光流淚，共8項。無上述癥狀，記0分；上述癥狀偶爾出現(xiàn)，休息后可緩解，且與用眼時間長短有關(guān)，記1分；癥狀頻繁出現(xiàn)，休息后不能緩解，且與用眼時間長短有關(guān)，記2分；上述癥狀頻繁出現(xiàn)，且與用眼時間長短無關(guān)，記3分；癥狀持續(xù)存在，嚴重影響工作和生活質(zhì)量，且與用眼時間長短無關(guān)，記4分。所得分值即為癥狀積分。

1.5.2 眼部血流動力學檢查使用德國西門子SONOLINE S1000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～12 MHz，機械指數(shù)設(shè)定為小于0.4，取樣線與血流夾角≤10°。受檢者取仰臥位，微閉雙眼，在上瞼部涂以適量耦合劑，對球后進行縱橫切面掃查并測量睫狀前動脈（anterior ciliary artery，ACA）血流動力學參數(shù)，包括收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）及阻力指數(shù)（resistance index，RI）。所有檢測均由同一位熟練的超聲醫(yī)師完成。

1.5.3 療效標準以治療前后癥狀積分的減分率判定療效，治愈：減分率≥90%；顯效：60%≤減分率＜90%；好轉(zhuǎn)：30%≤減分率＜60%；無效：減分率＜30%。減分率（%）=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 眼部血流動力學情況與健康對照組比較，治療前低、中、高劑量暴露組的PSV、EDV水平較低，RI水平較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與治療前比較，治療后低、中、高劑量暴露組PSV、EDV水平升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與低劑量暴露組治療前后PSV及EDV差值比較，中、高劑量暴露組均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前后RI差值，低、高劑量暴露組高于中劑量暴露組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組治療前后眼部血流動力學比較（±s）

表2 各組治療前后眼部血流動力學比較（±s）

注：*表示與低劑量暴露組PSV相比較，P＜0.05；△表示與低劑量暴露組EDV相比較，P＜0.05；與中劑量暴露組RI相比較，▽表示P＜0.05；#表示與健康對照組比較，P＜0.05；-表示未做治療

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2.2 視疲勞癥狀積分與治療前比較，3組患者癥狀積分治療后均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與低劑量暴露組比較，中、高劑量暴露組癥狀積分差較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各劑量暴露組治療前后視疲勞癥狀積分（±s）

表3 各劑量暴露組治療前后視疲勞癥狀積分（±s）

注：*表示與低劑量暴露組相比較，P＜0.05

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2.3 臨床療效低劑量暴露組治愈32例，顯效40例，好轉(zhuǎn)30例，無效18例，總有效率為85%；中劑量暴露組治愈20例，顯效32例，好轉(zhuǎn)36例，無效32例，總有效率為73.33%；高劑量暴露組治愈7例，顯效20例，好轉(zhuǎn)44例，無效49例，總有效率為59.17%。

3 討論

VDT視疲勞屬中醫(yī)“肝勞”范疇。孫思邈在《備急千金要方》中闡明“其讀書博弈等過度患目者，名曰肝勞”，病因為“生食五辛，接熱飲食，熱餐面事，飲酒不已，房室無節(jié)，極目遠視，數(shù)看日月，夜視星火，夜讀細書，月下看書，抄寫多年，雕鏤細作，博奕不休，久處煙火，泣淚過多，刺頭出血過多……日夜不息?！辈∥辉诟?，與他臟密切相關(guān)?！案伍_竅于目”及“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之睛。”隨著科技的進步及現(xiàn)代人生活方式的改變，學習、工作、生活、娛樂等對VDT的需求日益加深，VDT所致視疲勞成為“肝勞”的主要病因，VDT視疲勞的病因病機應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代VDT特點加以研究。依據(jù)五行學說（“金克木”“水生木”“木生火”“木克土”）、精氣血津液、藏象學說（肝主疏泄、肝藏血等）等內(nèi)容，可將VDT視疲勞的病機概括為肝失疏泄、肝火上炎、氣血虧虛、肝腎不足，治以調(diào)暢氣機、運行氣血、疏肝泄熱、補益氣血、滋補肝腎。

壯醫(yī)經(jīng)筋療法是通過“經(jīng)筋查灶法”查明筋結(jié)點，即病理性病灶所在部位，運用理筋、抓筋、按筋、揉筋等方法，直達病所，解除經(jīng)筋病灶，緩解局部不適［6-7］。本研究采用壯醫(yī)經(jīng)筋三聯(lián)療法治療VDT視疲勞，治療后可明顯緩解低、中、高劑量暴露組VDT視疲勞患者的臨床癥狀，改善ACA的血流動力學參數(shù)，且低劑量暴露組治療效果最好，表明本療法可通過消除筋結(jié)、刺激穴位從而化瘀散結(jié)，改善眼部血運，調(diào)暢氣機，補益氣血。目前對于壯醫(yī)經(jīng)筋療法的具體機制尚不明確，有學者認為經(jīng)筋的實質(zhì)是神經(jīng)組織，有人認為是肌肉和周圍神經(jīng)，有人認為應(yīng)從筋膜系統(tǒng)去闡釋經(jīng)筋療法［8-10］。本項目組前期研究發(fā)現(xiàn)［3］，VDT視疲勞與ACA血流動力學存在交互作用，ACA血流動力學的改善與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)，故壯醫(yī)經(jīng)筋三聯(lián)療法可通過調(diào)節(jié)/刺激周圍神經(jīng)從而改善VDT視疲勞。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療前與健康對照組比較，低、中、高劑量暴露組的PSV、EVD水平較低、RI水平較高，說明VDT視疲勞患者患眼存在血流速度低、阻力大，且隨VDT操作時間延長，眼部血流量進一步下降；運用壯醫(yī)經(jīng)筋三聯(lián)療法治療后ACA改善，說明壯醫(yī)經(jīng)筋療法可促進眼球、眼周血管擴張、血流加速，緩解不適。有研究發(fā)現(xiàn)缺血性眼?。↖OP）患者患眼各動脈血流速度降低，阻力增大，眼部血流量下降，使眼球處于缺血狀態(tài)，故IOP患者患眼發(fā)病早期均存在血流低灌注［11］。楊稀月等［12］通過彩色多普勒超聲研究視頻作業(yè)時間與ACA血流動力學的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)VDT作業(yè)時間與眼部癥狀呈正相關(guān)，與睫狀肌血流灌注量呈負相關(guān)，睫狀前動脈血流灌注量越低眼部癥狀越明顯。從解剖學角度看，ACA為眼動脈的終末分支，可垂直穿過鞏膜和脈絡(luò)膜上腔，到達睫狀體，參與虹膜大環(huán)的組成，同時受來自同側(cè)的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配［13-14］。長時間、連續(xù)VDT操作可導致自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)持續(xù)興奮，眼動脈及其分支動脈痙攣，從而導致血流阻力增高、血流減慢、流量降低，進而引起相應(yīng)組織氧及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，代謝產(chǎn)物堆積，影響正常功能發(fā)揮［15］。

總之，壯醫(yī)經(jīng)筋三聯(lián)療法治療VDT視疲勞具體機制可能是通過調(diào)節(jié)/刺激眼周神經(jīng)，改善ACA血流灌注，從而改善視疲勞。VDT操作時間與ACA血流量相關(guān)，低劑量VDT暴露患者獲益大于中、高劑量VDT暴露患者，因此，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、重視VDT視疲勞的二級預(yù)防是防止視疲勞癥狀加重和改善視覺質(zhì)量的重要措施。