李澤飛

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口075000

創(chuàng)傷性鼓膜穿孔是當(dāng)前耳鼻喉科較常見的疾病之一，多為壓力傷，掌擊耳部、爆震等多種原因均可傷及耳部，造成鼓膜穿孔［1］。潛水過深或患有急性化膿性中耳炎均可發(fā)生鼓膜穿孔，使患者出現(xiàn)聽力下降、耳鳴等癥狀［2］。創(chuàng)傷性鼓膜穿孔臨床多保守治療。穿孔較小者給予保守治療，自愈率較高；穿孔較大者自愈時間較長，需采取手術(shù)治療，感染幾率較大，稍有不慎可造成永久性傷害，預(yù)后較差［3-4］。因此，穿孔較大需要耳內(nèi)鏡術(shù)治療的患者需配合護(hù)理干預(yù)以保證手術(shù)療效，降低感染率，提升穿孔愈合率。本研究對進(jìn)行耳內(nèi)鏡術(shù)治療的鼓膜穿孔患者行常規(guī)護(hù)理與中醫(yī)護(hù)理，探討護(hù)理效果及對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2017年3月至2019年1月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科收治的80例鼓膜穿孔患者均予耳內(nèi)鏡術(shù)治療，采取隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者均分為兩組各40例，對照組中男22例，女18例；年齡20～65歲，平均（45.72±2.15）歲；病程1～14年，平均（8.45±2.51）年；致傷原因：拳掌擊傷9例，車禍傷8例，挖耳致傷8例，潛水過深致傷10例，急性化膿性中耳炎致傷5例。研究組中男23例，女17例；年齡20～65歲，平均（45.75±2.25）歲；病程1～14年，平均（8.47±2.53）年；致傷原因：拳掌擊傷10例，車禍傷7例，挖耳致傷7例，潛水過深致傷11例，急性化膿性中耳炎致傷5例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查、螺旋CT掃描、純音測聽等常規(guī)檢查確診為骨膜穿孔者［5］；2）年齡20～65歲；3）積極配合治療、護(hù)理，且知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）耳膽脂瘤、鼓室硬化者；2）鼻竇炎、扁桃體炎者；3）自身免疫性疾病及內(nèi)分泌疾病者；4）精神病史者；5）抗生素過敏史者；6）中途退出或不同意配合研究工作者。

1.4 治療方法

1.4.1 鼓膜穿孔耳內(nèi)鏡術(shù)患者取側(cè)臥位，用酒精棉擦拭、消毒患病耳道，將地塞米松注射液［上?，F(xiàn)代哈森（商丘）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021924，規(guī)格：1 mL∶5 mg×10支］、氧氟沙星（杭州蘇泊爾南洋藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20064100，規(guī)格：0.1 g×12片/盒）滴治患耳，利用鼓氣耳鏡加壓治療患耳，每次加壓5 min，每天1次，根據(jù)患者疼痛感、眩暈程度調(diào)整壓力大小，指導(dǎo)患者保持吞咽動作。

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上施行耳內(nèi)鏡術(shù)治療，指導(dǎo)患者術(shù)前洗頭、理發(fā)，用酒精棉球清洗并消毒患耳，采用局部浸潤麻醉方法麻醉耳垂部位，麻醉起效后于耳垂后端位置做一個1 cm左右切口，取小塊脂肪，放于生理鹽水中儲存?zhèn)溆茫賹η锌谶M(jìn)行縫合處理。之后取側(cè)臥位，患耳朝上，選擇合適的耳內(nèi)窺鏡，觀察患耳鼓室病變情況及鼓膜穿孔嚴(yán)重程度，用麥粒鉗、鉤針徹底去除患耳鱗狀上皮，移植修復(fù)穿孔。邊緣性穿孔患者需保證脂肪組織的1/3、2/3分別位于鼓膜外側(cè)、鼓室內(nèi)，呈活塞狀；鼓膜穿孔范圍較大者在鼓室前下側(cè)放明膠海綿，并用地塞米松浸濕的明膠海綿濕敷于脂肪塊外側(cè)。內(nèi)鏡術(shù)治療后用貝復(fù)舒滴眼液滴入患耳局部以預(yù)防感染；囑咐患者盡量不打噴嚏、做吸鼻動作或用力屏氣動作，防止鼓膜移位。

1.4.2 護(hù)理方法兩組均行常規(guī)護(hù)理：

1.4.2.1 心理護(hù)理創(chuàng)傷鼓膜患者極易產(chǎn)生過度焦慮情緒，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)介紹臨床癥狀、治療方式、臨床療效、注意事項(xiàng)等，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)，讓患者主動配合臨床治療。

1.4.2.2 日常護(hù)理叮囑患者或家屬注意患耳保暖，防止細(xì)菌經(jīng)患者鼻咽部侵入咽鼓管內(nèi)，降低感染率。貼敷治療時監(jiān)督患者不做體力勞動或用力搖頭等動作，指導(dǎo)患者正確擤鼻。

1.4.2.3 抗炎保濕護(hù)理嚴(yán)格按照醫(yī)囑，每日將滴耳液滴入患兒內(nèi)，早晚各1次，每次1滴，每天2次，同時使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗炎藥物以減輕患耳炎癥及出血癥狀。

1.4.2.4 出院指導(dǎo)禁止游泳，盡量不接觸粉塵，洗浴過程中禁止污水進(jìn)入外耳道，防止耳部受壓，同時指導(dǎo)患者正確服藥，及時處理異常情況。

1.4.3 研究組中醫(yī)護(hù)理1）滴鼻：嚴(yán)格按照醫(yī)囑行滴鼻治療，濃度為1%的麻黃素（新疆溫泉麻黃素制品有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H65020002）可有效幫助患者改善耳道堵塞，通暢耳竅、鼻竅；在滴鼻過程中取平臥位，頭部自然下垂于床下，滴鼻2～3 min。2）穴位注射：將復(fù)方當(dāng)歸注射液（上海新亞藥業(yè)高郵有限公司，國藥準(zhǔn)字Z32021078，規(guī)格：每支裝2 mL）或丹參注射液（神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z13020777，規(guī)格：每支裝10 mL）注射于風(fēng)池、耳門、聽宮等穴位，每個穴位的注射劑量為0.3～0.5 mL，每隔1天注射1次。3）中藥干預(yù)：依據(jù)患者的中醫(yī)證型采用二陳湯合通氣散加減治療，藥物組成：柴胡30 g，陳皮15 g，香附30 g，僵蠶10 g，制半夏10 g，枳殼10 g，木香10 g，川芎15 g，桔梗10 g，等。4）埋針治療：取腎門、脾門、膽門、肝門、肺門及神門行埋針治療，減輕內(nèi)耳壓痛，每日1～2次。5）日常護(hù)理：指導(dǎo)患者正確擤鼻鼓氣、按壓耳屏，每日2～3次。

1.5 觀察指標(biāo)觀察兩組患者聽力恢復(fù)情況、療效、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及護(hù)理滿意度。聽力恢復(fù)情況判定以氣導(dǎo)平均聽閾、氣骨導(dǎo)差指標(biāo)為主，其中采用純音測聽方式測定氣導(dǎo)平均聽閾，閾值可為500、1000、2000 dB；氣骨導(dǎo)差低于20 dB表示聽力改善［6］。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］為顯效：滲液、耳閉等癥狀消失，聽力恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：滲液、耳閉等癥狀均有所改善，聽力有所提升；無效：滲液、耳閉等癥狀無明顯改善，聽力無顯著提升。隨訪1年，記錄患者眩暈、鼓膜移位、感染等并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。采用本院自制的滿意度調(diào)查表，由患者評估護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理服務(wù)態(tài)度等，共100分，分值越高提示滿意度越高。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s，表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聽力情況治療后研究組患者聽力恢復(fù)優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前與隨訪1年聽力情況比較（±s） dB

表1 兩組患者治療前與隨訪1年聽力情況比較（±s） dB

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2.2 臨床療效顯效、有效、無效及總有效率研究組分別為25例（62.50%）、12例（30.00%）、3例（7.50%）及92.50%，對照組分別為20例（50.00%）、4例（10.00%）、16例40.00%）及60.00%，總有效率研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.163，P=0.000＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率隨訪1年，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對照組的25.00%（P＜0.05）；研究組復(fù)發(fā)率為2.50%，低于對照組的15.00%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較

2.4 護(hù)理滿意度非常滿意、滿意、不滿意及滿意率研究組分別為28例（70.00%）、11例（27.50%）、1例（2.50%）及97.50%，對照組分別為23例（57.50%）、8例（20.00%）、9例22.50%）及77.50%，滿意率研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.285，P=0.000＜0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷性鼓膜穿孔是生活中常見的一種病癥，可對患者的工作生活產(chǎn)生重大影響。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，耳內(nèi)窺鏡已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷性鼓膜穿孔治療中，為手術(shù)操作提供了良好的照明條件，可放大耳內(nèi)鼓膜穿孔圖像，為手術(shù)操作提供清晰的視野，具有經(jīng)濟(jì)便利、手術(shù)創(chuàng)傷小的特點(diǎn)［8］，深受患者及兒科醫(yī)護(hù)人員青睞［9-10］。

在耳內(nèi)鏡術(shù)治療過程中，鏡頭容易被污染，或因熱氣產(chǎn)生阻擋視野［11］。同時，術(shù)中需要取患耳耳垂后的脂肪組織進(jìn)行修補(bǔ)，可利用脂肪組織制成耳部內(nèi)皮與上皮細(xì)胞，起鉗頓作用，以加快鼓膜愈合速度，具有相容性好、穩(wěn)定性高、取材便利等優(yōu)點(diǎn)，不僅可以促進(jìn)鼓膜成形術(shù)順利開展，還可促進(jìn)聽力快速恢復(fù)與骨膜預(yù)后［12］。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，患者的氣導(dǎo)聽閾值、氣骨導(dǎo)差降低表明患者聽力改善效果佳［13-14］。近年來，微創(chuàng)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用至耳鼻喉科，內(nèi)鏡是微創(chuàng)手術(shù)常用的重要工具之一，具有簡便性、微創(chuàng)性、應(yīng)用范圍廣的優(yōu)勢［15］。耳內(nèi)鏡下鼓膜成形修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比，具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，不必翻轉(zhuǎn)外耳道皮瓣，耳內(nèi)做切口，同時不會受體位影響［16］。利用耳內(nèi)鏡進(jìn)行治療可為手術(shù)醫(yī)生提供放大的高分辨率圖像，配合合適口徑、鏡長的內(nèi)鏡，可明確穿孔鼓膜的具體情況，如鼓膜大小、病變情況等，與顯微鏡相比，擁有更廣闊的視野與高質(zhì)量圖像，且耗時短、性價比高［17］。

術(shù)前多數(shù)患者會因病情產(chǎn)生心理壓力，易出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，若未及時予以心理干預(yù)或干預(yù)不當(dāng)，會加重患者懷疑心理，不利于獲取理想療效［18］。常規(guī)護(hù)理以心理護(hù)理、日常護(hù)理、抗炎保濕護(hù)理、出院指導(dǎo)為主，護(hù)理人員需提前掌握患者病史、受教育程度、家庭狀況等多方面信息，加強(qiáng)心理干預(yù)，幫助患者減輕心理壓力。向患者介紹耳內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用價值及優(yōu)點(diǎn)，消除患者恐懼心理，促進(jìn)其早日康復(fù)［19］。基于辨證論治的理論實(shí)施中醫(yī)臨床護(hù)理，通過中藥藥液治療、藥物使用指導(dǎo)、埋針治療、壓痛治療、擤鼻鼓氣、按壓耳屏，可改善患者臨床癥狀［20］。本研究結(jié)果表明，研究組聽力恢復(fù)情況優(yōu)于對照組；隨訪1年發(fā)現(xiàn)研究組患者總有效率（92.50%）高于對照組（60.00%）（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）低于對照組（25.00%），復(fù)發(fā)率（2.50%）低于對照組（17.50%）；研究組患者的護(hù)理滿意度（97.50%）高于對照組（77.50%）。提示中醫(yī)護(hù)理效果顯著，既可促進(jìn)患者聽力恢復(fù)，又可減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率。