張世輝，何其英，鄧 蘭

1四川大學(xué)華西醫(yī)院手術(shù)室,四川 成都610041；2四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所

靜脈輸液是臨床治療的重要手段之一，國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，住院患者的平均輸液率為73.35%［1］。藥物外滲是輸液常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.10%～6.00%［2］。藥物外滲或漏出皮下及靜脈可能引起皮膚腫脹、紅斑、劇痛、皮膚及軟組織發(fā)生非特異性炎性反應(yīng)等，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致皮膚潰瘍、組織壞死、甚至功能障礙，增加治療成本，給醫(yī)療糾紛帶來(lái)隱患［3］。

藥物外滲后教科書和傳統(tǒng)處理方法為［4-5］用50%的硫酸鎂濕敷。近年來(lái)不少學(xué)者認(rèn)為新型敷料水膠體外敷治療藥物外滲效果優(yōu)于硫酸鎂濕敷，也有學(xué)者提出六合丹外敷治療藥物外滲效果優(yōu)于西藥［6-7］。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)指南中并無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的治療方法推薦。四川大學(xué)華西醫(yī)院院內(nèi)中藥制劑六合丹有消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)、減輕腫脹的作用。本研究擬通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床設(shè)計(jì)，探究非化療刺激性藥物外滲的治療方法，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2018年1～12月四川大學(xué)華西醫(yī)院住院輸液治療發(fā)生非化療刺激性藥物外滲患者411例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組207例和觀察組204例。研究通過(guò)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）年齡≥18周歲；2）輸注非化療刺激性藥物發(fā)生外滲；3）神志清楚；4）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）年齡＜18周歲；2）孕產(chǎn)婦；3）有精神疾??；4）不能合作者；5）外滲處皮膚潰爛或壞死；6）對(duì)使用材料過(guò)敏；7）拒絕參加本研究者。

1.4 研究團(tuán)隊(duì)的建立與培訓(xùn)由1名高級(jí)職稱醫(yī)生擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)研究方法的設(shè)計(jì)、實(shí)施及指導(dǎo)；組員包括2名傷科專科護(hù)士、1名藥師和1名醫(yī)生、3名護(hù)士。傷科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施治療方案；藥師和醫(yī)生負(fù)責(zé)治療過(guò)程中用藥指導(dǎo)、藥物作用與副作用的觀察及處理；3名護(hù)士負(fù)責(zé)健康教育、數(shù)據(jù)的收集與錄入。研究開始前對(duì)團(tuán)隊(duì)所有人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，以控制偏倚。

1.5 方法發(fā)生非化療刺激性藥物外滲后，兩組均立即停止藥液輸注，抬高患肢并制動(dòng)。

1.5.1 對(duì)照組將硫酸鎂粉劑（南昌白云藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20181102，規(guī)格：10 g/袋）50 g溶于100 mL的40℃溫開水中，配制成50%的硫酸鎂溶液，浸濕無(wú)菌紗布，以不滴水為宜，直接外敷于患處，再蓋1層塑料薄膜，用膠布固定，每天2次，每次4～5 h，至紗布變干為止。

1.5.2 觀察組外敷六合丹糊劑（四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，批號(hào)：190121，規(guī)格：50 g/袋）：將靜脈穿刺處用無(wú)菌棉球覆蓋固定后，以藥液滲漏部位為中心，用壓舌板將中藥六合丹糊劑平涂于患處，厚度約0.5 cm，至少超過(guò)發(fā)紅腫脹邊緣1 cm，然后以新鮮菜葉覆蓋，再用紗布包扎，膠布外固定，每天1次，每次8～10 h。

1.6 觀察指標(biāo)根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）標(biāo)準(zhǔn)［8-9］，將藥物滲出分為5級(jí)，0級(jí)：無(wú)臨床表現(xiàn)；1級(jí)：輸液部位皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于2.5 cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；2級(jí)：輸液部位皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑在2.5～15 cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；3級(jí)：輸液部位皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑大于15 cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度疼痛，可能有麻木感；4級(jí)：輸液部位皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑大于15 cm，皮膚緊繃、半透明狀、有滲出，皮膚變色、有瘀斑、腫脹，呈可凹陷性水腫，循壞障礙，輕到中等程度疼痛。

1.6.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：局部組織紅腫熱痛消失，硬塊變軟，水皰干結(jié)脫落，上皮組織再生；有效：局部紅腫熱痛減輕，水皰干結(jié)；無(wú)效：局部紅腫熱痛無(wú)減輕或加重，水皰融合成片。

1.6.2 腫脹消失時(shí)間從藥物滲漏開始直至局部腫脹消退，觀察局部組織腫脹面積（測(cè)量局部隆起面積）及局部組織腫脹消退時(shí)間，每日評(píng)估1次。

1.6.3 疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［10］，每日評(píng)估1次。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.O軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比和頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以-x±s表示，組間比較采用方差分析或秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入413例患者，隨機(jī)分組后對(duì)照組納入病例209例，觀察組204例，對(duì)照組2例中途退出。最終納入研究并獲得完整數(shù)據(jù)的患者共411例。

2.1 臨床療效治愈、有效、無(wú)效及有效率觀察組分別為195例（95.59%）、9例（4.41%）、0例（0%）及100%，對(duì)照組分別為177例（85.51%）、23例（11.11%）、7例（3.38%）及96.62%，觀察組有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 腫脹消失時(shí)間外敷后觀察組腫脹消退時(shí)間為（2.5±1.0）天，短于對(duì)照組的（4.1±1.6）天兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 疼痛評(píng)分治療后兩組患者疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較（±s） 分

注：用藥后2組同時(shí)間段比較，P＜0.05

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3 討論

藥物外滲是指在靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液滲漏到靜脈管腔以外的周圍組織，是嚴(yán)重的靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥［11］。臨床工作中刺激性強(qiáng)的非化療藥物外滲的臨床防范及治療未受到足夠重視，非化療刺激性藥物包括血管收縮藥、陽(yáng)離子溶液、高滲溶液和酸堿度過(guò)大或過(guò)小的藥物等。當(dāng)發(fā)生刺激性藥物外滲至皮下組織時(shí)，由于藥液濃度過(guò)高和藥物本身的理化因素，包括藥物的酸堿度、滲透壓、藥物對(duì)細(xì)胞代謝功能的影響等，輕者局部滲出區(qū)域的皮膚出現(xiàn)紅、腫脹、皮下硬結(jié)及疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)組織壞死，形成潰瘍經(jīng)久難愈，甚至功能障礙［12］。硫酸鎂是常用的高滲性消腫藥物，能有效抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放，使血管平滑肌擴(kuò)張而改善微循環(huán)，從而糾正組織缺血、缺氧，增加新陳代謝，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛、消腫目的［13-14］。

中醫(yī)認(rèn)為靜脈炎的發(fā)生與進(jìn)行靜脈輸注部位的脈絡(luò)不通、血行不暢、瘀血凝聚肌膚、蘊(yùn)久化熱有關(guān)，故采用具有清熱解毒、消腫止痛、疏通氣血功效的中藥進(jìn)行局部外敷，可起到有效治療作用［15］。

六合丹是四川大學(xué)華西醫(yī)院已故名醫(yī)吳介誠(chéng)先生的家傳名方，該方主要由大黃、黃柏、白及、烏梅肉、薄荷、陳小粉及蜂蜜等9味中藥組成。具有活血化瘀、清熱鎮(zhèn)痛等作用，外敷可消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)、減輕腫脹［16-17］。六合丹可用于緩解急性胰腺炎患者的疼痛、加快腹腔積液的吸收和改善微循環(huán)［18-20］、外敷治療混合痔術(shù)后肛緣水腫［13］及急性嵌頓痔水腫［21］、靜脈炎［22］等療效確切，應(yīng)用安全。本研究結(jié)果顯示，六合丹治療非化療刺激性藥液外滲的總體有效率達(dá)100%，效果優(yōu)于硫酸鎂；在減輕腫脹及止痛方面優(yōu)于硫酸鎂（P＜0.05）。使用過(guò)程中有1例患者出現(xiàn)輕微濕疹癥狀，停藥后緩解?？梢?jiàn)，六合丹外敷治療非化療性刺激性藥物外滲具有止痛效果好、水腫消退快、局部無(wú)刺激等優(yōu)點(diǎn)。

但本研究納入患者為同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能存在一定偏倚，期待更多大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)六合丹的消炎鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)、減輕腫脹的作用進(jìn)行驗(yàn)證。