陸征麟 牛淑芳 韓秋瓊 楊 帆 陳義坤 茍學(xué)健

(1 海南省海口市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，海口市 570000，電子郵箱：zjh45as@163.com；2 海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院中醫(yī)國際診療中心，?？谑?570000；3 海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，?？谑?571199；4 海南省海口市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，海口市 570000)

坐骨神經(jīng)痛是一種神經(jīng)性疼痛，主要的臨床表現(xiàn)為自腰部向一側(cè)小腿后外側(cè)、臀部和大腿后側(cè)直至足背部位放射性疼痛，腰骶部和脊柱部位出現(xiàn)明顯的叩痛和壓痛，足背和小腿外側(cè)的感覺發(fā)生減退，并且跟腱反射及膝腱反射減弱等[1]。90% 以上的坐骨神經(jīng)痛是由腰椎間盤突出引起的[2]。目前西醫(yī)治療坐骨神經(jīng)痛以口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物和非甾體類藥物為主,但容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出型根性坐骨神經(jīng)痛歷史悠久，以針灸、中藥外敷、推拿等方法為主，臨床療效好且無不良反應(yīng)[3-4]。黎醫(yī)藥是黎族人民在長期與疾病斗爭的實(shí)踐中不斷積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)，治療方法形式多樣，如藥物療法、骨傷療法、拔罐療法、刮痧療法、火針療法、針挑療法、挑痔療法、挑疳積治療法、艾灸療法、放血療法、燈草療法和飲食療法等[5]，在諸多疾病中顯示出良好的臨床效果。中藥熨療在腰椎間盤突出型根性坐骨神經(jīng)痛得到廣泛應(yīng)用，但黎醫(yī)藥熨療法未見相關(guān)報道。本研究采用特色黎族醫(yī)藥熨療法聯(lián)合針刺治療腰椎間盤突出型根性坐骨神經(jīng)痛急性期患者，觀察其治療效果及對患者致疼因子、炎癥因子水平的影響，旨在為民族醫(yī)藥治療腰椎間盤突出型根性坐骨神經(jīng)痛提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018年6月至2019年6月海口市中醫(yī)醫(yī)院收治的114 例腰椎間盤突出型根性坐骨神經(jīng)痛急性期患者，其中單側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛 89 例，雙側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛 25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時符合《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》[6]中坐骨神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～75歲；(3)入組前未接受過影響觀察指標(biāo)的治療；(4)對本研究知情且自愿簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由腰椎椎管狹窄癥、盆腔出口狹窄綜合征、椎管內(nèi)占位性病變等疾患所致坐骨神經(jīng)痛者；(2)合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎疾病者；(3)不能配合完成治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各57 例。對照組中男性 29 例、女性 28 例，年齡 34～72(52.32±9.9)歲，病程0.5～4.0(2.32±1.0)年；單側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛38例，雙側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛19例。觀察組中男性 31 例、女性 26例，年齡 32～75(53.54±10.5)歲，病程0.5～4.0(2.19±1.0)年；單側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛39例，雙側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛18例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法 (1)對照組患者采用常規(guī)中醫(yī)針刺治療。患者俯臥位，取雙側(cè)大腸俞、腰夾脊，患側(cè)秩邊、環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉、懸鐘和阿是穴，用酒精進(jìn)行局部皮膚消毒，選用0.25 mm×40 mm的一次性無菌毫針進(jìn)行針刺，進(jìn)針得氣后，平補(bǔ)平瀉，留針20 min。每周治療 3 次，隔日治療，連續(xù)治療2周。(2)觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上給予黎醫(yī)藥熨療法。稱取山茶葉20 g、山姜葉20 g、土京20 g、散血丹葉20 g、月見草20 g(均購自?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院)，混合粉碎，加適量米酒加蓋浸泡2個月，將用米酒浸泡過的中藥放入25 cm×15 cm的4層紗布制成藥袋，藥袋口扎緊后放入微波爐50℃加熱5 min，待藥包溫度適宜后(以患者感覺舒適、能耐受為準(zhǔn))，對患者的腰骶部進(jìn)行燙熨，持續(xù)30 min，1次/d；黎醫(yī)藥熨療在針刺30 min后進(jìn)行，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評估：于治療前和治療2周后，分別采用疼痛分級指數(shù)(pain rating index，PRI)[8]、疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[9]、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(present pain intensity，PPI)評分[10]評價患者的疼痛情況，以上評分均為得分越高疼痛程度越重。

1.3.2 中醫(yī)療效評價：治療2周后，根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行療效評定。治愈指癥狀、體征完全消失，行動自如，能正常工作；顯效指體征基本消失，活動不受限，有疼痛感，仍有不適；有效指癥狀好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，活動輕度受限；無效指癥狀、體征無改善。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 血清指標(biāo)的檢測：分別于治療前和治療2周后，取兩組患者晨起空腹外周靜脈血 5 mL，37℃下3 000 r/min離心 10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫法測定血清P物質(zhì)、神經(jīng)肽Y、神經(jīng)激肽1、白細(xì)胞介素6(interleukin 6,IL-6)、單核細(xì)胞趨化蛋白1(monocyte chemoattractant protein 1,MCP-1)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)水平，試劑盒均購自上海紀(jì)寧生物科技有限公司，批號分別為20201213、20200318、20210419、20190817、20180716、2017050712。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者中醫(yī)療效的比較 治療后，觀察組中治愈、顯效、有效、無效各有15例、22例、14例、6例，對照組中各有9例、20例、13例、15例。觀察的總有效率為89.47%(51/57)高于對照組的73.68%(42/57)(χ2=4.728，P=0.030)。

2.2 兩組患者治療前后疼痛評分的比較 治療前，兩組患者的PRI、疼痛VAS評分和PPI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者的PRI、疼痛VAS評分和PPI評分均低于治療前，且觀察組的PRI、疼痛VAS評分和PPI評分均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者疼痛評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者治療前后血清致疼因子水平的比較 治療前，兩組患者血清P物質(zhì)、神經(jīng)肽Y及神經(jīng)激肽1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者血清P物質(zhì)、神經(jīng)肽Y及神經(jīng)激肽1水平均低于治療前，且觀察組血清P物質(zhì)、神經(jīng)肽Y及神經(jīng)激肽1水平均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組血清致疼因子水平的比較(x±s,pg/mL)

2.4 治療前后兩組患者的血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者血清 MCP-1、IL-6、TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者血清 MCP-1、IL-6、TNF-α 水平均低于治療前，且觀察組患者血清 MCP-1、IL-6、TNF-α 水平均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組血清炎癥因子的比較(x±s，ng/L)

3 討 論

在中醫(yī)學(xué)中，坐骨神經(jīng)痛屬于“腰腿痛”“痹癥”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為其多由外傷致使筋出槽，骨錯縫，或是風(fēng)寒濕邪入侵，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛。黎醫(yī)藥的治療方法形式多樣，在多種疾病中均顯示良好的療效[11]。本研究采用黎醫(yī)藥熨療法聯(lián)合針刺治療腰椎間盤突出型根性坐骨神經(jīng)痛急性期患者，結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的PRI、疼痛VAS評分和PPI評分均低于治療前，且觀察組的PRI、疼痛VAS評分和PPI評分均低于對照組(均P<0.05)；觀察組中醫(yī)治療的總有效率達(dá)89.47%，高于對照組治療總有效率73.68%(P<0.05)，說明相比于單純的中醫(yī)針刺治療，黎醫(yī)藥熨療法聯(lián)合針刺能更明顯地緩解腰椎間盤突出型根性坐骨神經(jīng)痛急性期患者的疼痛程度，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量，有利于患者疾病的恢復(fù)。

P物質(zhì)和神經(jīng)肽Y被認(rèn)為是與神經(jīng)病理疼痛相關(guān)的常見指標(biāo)。P 物質(zhì)由脊神經(jīng)節(jié)合成，是痛覺傳導(dǎo)的經(jīng)典神經(jīng)遞質(zhì)，隨軸漿流送至神經(jīng)末梢，廣泛分布于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)[12]。P 物質(zhì)和神經(jīng)肽Y等神經(jīng)肽主要分布于椎間盤的后縱韌帶、纖維環(huán)外層、小關(guān)節(jié)囊等部位，二者不僅可以調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的功能，還能傳遞傷害性信息，刺激肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等釋放其他致炎因子，從而引發(fā)神經(jīng)活性肽介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，引起疼痛[13]。神經(jīng)肽Y在正常感覺神經(jīng)元呈現(xiàn)低表達(dá)，當(dāng)發(fā)生神經(jīng)損傷時其會大量表達(dá)，神經(jīng)肽Y表達(dá)降低可有效地減輕神經(jīng)病理性疼痛[14]。神經(jīng)激肽1主要在背根神經(jīng)節(jié)的胞體內(nèi)合成，主要在末梢神經(jīng)發(fā)揮作用[15-16]。P 物質(zhì)作為天然配體與神經(jīng)激肽 1受體的親和力最高，兩者結(jié)合后可介導(dǎo)痛覺的產(chǎn)生[17]。此外，諸多研究顯示炎癥反應(yīng)與坐骨神經(jīng)痛的發(fā)生密切相關(guān)，突出的椎間盤細(xì)胞能合成、分泌多種炎癥介質(zhì)，如TNF-α、IL-1、IL-6等[18-20]。TNF-α 是炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因子，不僅能夠刺激 IL-6 等細(xì)胞因子的合成釋放，加重炎癥反應(yīng)，還可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞釋放血栓素、血小板活化因子、白三烯等，進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)[21]；IL-6也能夠調(diào)節(jié) TNF-α 的活性，還能夠刺激巨噬細(xì)胞的分化、浸潤，加劇炎癥反應(yīng)；MCP-1 是一種趨化性細(xì)胞因子，可以刺激巨噬細(xì)胞不斷合成、釋放 IL-6、TNF-α 等炎性因子，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮作用[22-23]。TNF-α、MCP-1、IL-6等炎癥因子不僅可以加劇炎癥反應(yīng)，還可以增強(qiáng)末梢神經(jīng)、背根神經(jīng)節(jié)的敏感性，引發(fā)坐骨神經(jīng)疼痛[24-25]。徐亮等[26]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出患者突出部位的髓核組織中的TNF-α、IL-6含量明顯高于其他腰椎間盤正常組織，且細(xì)胞炎癥因子水平與椎間盤突出患者臨床癥狀的程度呈正相關(guān)，TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)的大量合成會加重臨床癥狀。因此，本研究從致疼因子及炎癥因子入手探討黎醫(yī)藥熨療法聯(lián)合針刺治療腰椎間盤突出型根性坐骨神經(jīng)痛急性期患者的機(jī)制。結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的血清致疼因子P 物質(zhì)、神經(jīng)肽Y、神經(jīng)激肽1水平，以及血清炎癥因子TNF-α、MCP-1、IL-6水平均低于治療前，且觀察組上述因子水平均低于對照組(均P<0.05)，說明與單純中醫(yī)針刺治療相比，黎醫(yī)藥熨療法聯(lián)合針刺治療可明顯降低腰椎間盤突出型根性坐骨神經(jīng)痛急性期患者的血清致疼因子及炎癥因子水平，從而更好地緩解患者疼痛程度。

綜上所述，與單純中醫(yī)針刺治療相比，黎醫(yī)藥熨療法聯(lián)合針刺治療可更有效地緩解腰椎間盤突出型根性坐骨神經(jīng)痛急性期患者的腰部疼痛，改善相關(guān)癥狀，提高療效，其機(jī)制可能與下調(diào)患者血清致疼因子及炎癥因子水平有關(guān)。