楊帆 蔣小波 曹洪義 曾靜 鄭群 張加興 梁芳 楊秋 萬海艷 陳應(yīng)輝

骨質(zhì)疏松癥是中老年最常見的疾病，對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行早期干預(yù)、合理的診治可大大減少醫(yī)療資源的耗費(fèi)，提高老年患者的生活質(zhì)量[1-3]。雙能X線骨密度（DEX）測(cè)定是目前國際公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是評(píng)價(jià)骨折危險(xiǎn)性的一個(gè)重要指標(biāo)，但是雙能X線骨密度（DEX）設(shè)備具有昂貴、儀器體積龐大、設(shè)備移動(dòng)不便等局限，不適合在城市社區(qū)、廣大農(nóng)村和邊緣地區(qū)等基層機(jī)構(gòu)開展[4-6]。目前篩查骨質(zhì)疏松高危人群的方法主要有OSTA評(píng)分、國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題等，其操作簡便、快捷，只需簡單的病史收集即可，適合在社區(qū)基層廣泛開展，但是尚無大型臨床研究證實(shí)其可行性，因此迫切需要探討其篩查骨質(zhì)疏松癥的診斷價(jià)值，找到更為行之有效的骨質(zhì)疏松癥篩查工具[7-8]。本研究旨在比較骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）、IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用篩查骨質(zhì)疏松癥的價(jià)值，以期為人群的早期診斷和治療提供參考依據(jù)，提高診斷率及治療率，改善患病率高、診斷率及治療率低的現(xiàn)狀，促進(jìn)人民的骨骼健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5-8月在成都市溫江某社區(qū)固定人群為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）成都社區(qū)絕經(jīng)后婦女和年齡＞50歲的男性。（2）意識(shí)清楚有閱讀能力或可用語言表達(dá)，與調(diào)查人員溝通無障礙。（3）無繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并慢性心功能不全、肝腎疾病、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、甲狀旁腺或甲狀腺疾病、各種代謝性骨病、帕金森病庫欣綜合征、長期臥床或無法接受陽光照射者。（2）有可能導(dǎo)致胃腸道吸收不良的手術(shù)史及疾病史。（3）絕經(jīng)年齡早于40歲。通過收集受試者基本人口學(xué)資料、病史資料、骨質(zhì)疏松相關(guān)危險(xiǎn)因素等，依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入400例受試者，并對(duì)400例受試者進(jìn)行OSTA指數(shù)評(píng)估、IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題及雙能X線骨密度（DEX）測(cè)定。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，調(diào)查對(duì)象對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

（1）計(jì)算骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）指數(shù)。OSTA指數(shù)=0.2×[體重（kg）-年齡（歲）]，計(jì)算結(jié)果按四舍五入取兩位小數(shù)。（2）進(jìn)行IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題評(píng)分。對(duì)受試者進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試，19道問題中只要有1道回答“是”即累計(jì)1分，統(tǒng)計(jì)最后累計(jì)總分為IOF評(píng)分[9]。（3）進(jìn)行雙能X線骨密度（DEX）測(cè)定。采用美國 Hologic公司 Discovery Wi型（S/N86859）DXA測(cè)定受試者的腰椎BMD值，記錄骨密度T值（DXA-T）。根據(jù)WHO的骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松、-2.5＜T值＜-1為骨量減少、T值≥-1為骨量正常。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）單獨(dú)運(yùn)用OSTA指數(shù)作為篩查標(biāo)準(zhǔn)，探究其診斷骨質(zhì)疏松癥的敏感度、特異度、最佳截?cái)嘀怠＃?）單獨(dú)運(yùn)用IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題作為篩查標(biāo)準(zhǔn)，探究其診斷骨質(zhì)疏松癥的敏感度、特異度、最佳截?cái)嘀?。?）計(jì)算OSTA與IOF的多因素回歸方程。（4）聯(lián)合運(yùn)用OSTA、IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題作為篩查標(biāo)準(zhǔn)，探究其診斷骨質(zhì)疏松癥的敏感度、特異度、最佳截?cái)嘀怠?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)的錄入分別由2名公共事業(yè)管理的實(shí)習(xí)生承擔(dān)。在數(shù)據(jù)的輸入過程中，對(duì)所輸數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯控制，并通過雙份錄入比對(duì)進(jìn)行糾錯(cuò)。數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1軟件錄入，采取雙人雙遍錄入。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，具體內(nèi)容如下：運(yùn)用受試者工作曲線（ROC）計(jì)算曲線下面積（AUC），確定其診斷截?cái)嘀?，分析篩查方法的診斷價(jià)值，利用軟件做OSTA與IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題的多因素回歸分析方程，通過Y值做ROC曲線，確定其約登指數(shù)、敏感度及特異度。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

年齡50～95歲，平均（66.8±10.6）歲；平均體重（58.7±12.2） kg；平均 OSTA 評(píng)分為（-1.6±3.7）分；平均IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試評(píng)分為（5.5±1.7）分；平均 DXA-T值（-2.0±0.4）。按WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)DXA-T結(jié)果，其中骨質(zhì)疏松癥176例（44.0%），骨量減少155例（38.8%），骨量正常69例（17.2%）。

2.2 單獨(dú)運(yùn)用OSTA作為篩查標(biāo)準(zhǔn)

單獨(dú)運(yùn)用OSTA評(píng)分作為篩查標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，ROC曲線下面積是0.742，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.025，P=0.000，當(dāng)取OSTA評(píng)分為-2.7時(shí)其約登指數(shù)最大為0.331，其敏感度和特異度分別為64.50%、68.60%，見圖1。

圖1 DEX-T為金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)OSTA診斷OP的ROC

2.3 單獨(dú)運(yùn)用IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題作為篩查標(biāo)準(zhǔn)

單獨(dú)運(yùn)用IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題評(píng)分作為篩查標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，ROC曲線下面積是0.676，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.027，P=0.000，當(dāng)取IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題評(píng)分為6.5時(shí)其約登指數(shù)最大為0.278，其敏感度和特異度分別為62.30%、62.50%，見圖2。

圖2 DEX-T為金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)IOF診斷OP的ROC

2.4 聯(lián)合運(yùn)用OSTA、IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題作為篩查標(biāo)準(zhǔn)

在SPSS 21.0下做OSTA及IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題對(duì)診斷結(jié)果的多因素回歸分析，得到的方程為：Y=-0.278OSTA+0.360IOF-2.746，運(yùn)用回歸方程，將OSTA評(píng)分與IOF評(píng)分代入方程算出預(yù)測(cè)值Y，ROC曲線下面積是0.779，標(biāo)準(zhǔn)誤差為 0.023，P=0.000，以Y=-6.174 8，此時(shí)敏感度為73.10%，特異度為70.20%，約登指數(shù)0.323，見圖3。通過串聯(lián)和并聯(lián)方式聯(lián)合OSTA與IOF各自最佳高危指標(biāo)就算得出的篩查價(jià)值如下：（1）并聯(lián)時(shí)，滿足OSTA≤-2.7或IOF≤6.5其中之一即可診斷為骨質(zhì)疏松癥，計(jì)算得出：敏感度為77.84%，特異度為62.05%，約登指數(shù)0.400。（2）串聯(lián)時(shí)，同時(shí)滿足OSTA≤-2.7和IOF≤6.5時(shí)即診斷為骨質(zhì)疏松癥，計(jì)算得出：敏感度為26.14%，特異度為96.43%，約登指數(shù)0.226。

圖3 DEX-T為金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)OSTA聯(lián)合IOF診斷OP的ROC曲線

3 討論

骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA），它只納入年齡和體重兩個(gè)因子，是一種簡易的臨床骨質(zhì)疏松癥高危人群篩選工具。既往研究發(fā)現(xiàn)在不同的人群中，OSTA篩查骨質(zhì)疏松的敏感度為47.3%～97.5%，特異度為45%～76.8%[10-12]。本研究中在絕經(jīng)后婦女和年齡＞50歲的男性中單獨(dú)運(yùn)用OSTA評(píng)分作為篩查標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，ROC曲線下面積是0.742，當(dāng)取OSTA評(píng)分為-2.7時(shí)，其約登指數(shù)最大為0.331，其敏感度和特異度分別為64.50%、68.60%，與上述研究結(jié)果類似，在社區(qū)中年齡和體重是非常容易獲得指標(biāo)，可以在社區(qū)和基層醫(yī)院推廣，具有一定的診斷價(jià)值。

IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題是一種廉價(jià)、簡便、有效的初步篩查工具。本研究中單獨(dú)使用IOF評(píng)分作為篩查標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，ROC曲線下面積是0.676，當(dāng)取IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題評(píng)分為6.5時(shí)其約登指數(shù)最大為0.278，其敏感度和特異度分別為62.30%、62.50%。Kharroubi等[13]研究表明，IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題評(píng)分篩查骨質(zhì)疏松，ROC曲線下面積是0.629，當(dāng)IOF評(píng)分為4時(shí)其約登指數(shù)最大為0.215，其敏感度和特異度分別為71.70%、49.80%。本研究的診斷界值及特異性均較高，可能是因?yàn)楸狙芯坎捎玫氖荌OF評(píng)分最新的版本。

目前還沒有聯(lián)合運(yùn)用OSTA、IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題篩查骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合運(yùn)用OSTA、IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題篩查骨質(zhì)疏松癥的ROC曲線下面積是0.779，高于單獨(dú)運(yùn)用篩查骨質(zhì)疏松癥。當(dāng)為了降低假陰性率，提高敏感度時(shí)可采用并聯(lián)的方式，當(dāng)OSTA≤-2.7或IOF≤6.5滿足其中之一即可診斷為骨質(zhì)疏松癥，其敏感度為77.84%。當(dāng)為了降低假陽性率，提高特異度時(shí)可采用串聯(lián)的方式，當(dāng)OSTA≤-2.7和IOF≤6.5同時(shí)滿足時(shí)即診斷為骨質(zhì)疏松癥，其特異度為96.43%。

本研究調(diào)研范圍局限于成都市某社區(qū)，平均年齡（66.8±10.6）歲，沒有采取多中心及年齡分層抽樣，同時(shí)樣本量只有400例，樣本量不足，是影響本研究的制約因素，需要多中心大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，為了提高診斷敏的感性、特異性，可聯(lián)合運(yùn)用OSTA、IOF篩查骨質(zhì)疏松癥來彌補(bǔ)單一工具預(yù)測(cè)效果差的缺陷，特別是當(dāng)同時(shí)滿足OSTA≤-2.7和IOF≤6.5時(shí)即診斷為骨質(zhì)疏松癥，其特異度為96.43%，具有較高的診斷價(jià)值。在社區(qū)中年齡和體重是非常容易獲得指標(biāo)，同時(shí)通過簡單的一分鐘有關(guān)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)的19個(gè)問題的問答，不需要任何檢查，通過簡單的詢問即可獲取，可以在基層醫(yī)院和社區(qū)廣泛推廣，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。