楊凡柱 謝曉亮 楊俊龍

作為骨科的常見(jiàn)病之一，退行性腰椎椎管狹窄癥好發(fā)于40歲以上的中老年人，是導(dǎo)致這類(lèi)人群腰腿疼痛的重要病因，極大影響了患者的生命質(zhì)量[1]。雙下肢漸進(jìn)性感覺(jué)無(wú)力、長(zhǎng)期腰骶疼痛、間歇性跛行都是該疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。隨著病情的發(fā)展，患者可由腳步麻木感逐漸上升至小腿、大腿和腰骶部，嚴(yán)重者甚至伴有腹部強(qiáng)烈束帶感或大小便異常[2]。臨床上對(duì)于本病的治療策略可分為保守治療和外科手術(shù)治療兩種，保守治療主要通過(guò)休息、理療、按摩等方式緩解患者癥狀，而手術(shù)治療則主要以傳統(tǒng)的全椎板截除為主，原則是徹底減壓[3]。這種術(shù)式創(chuàng)傷大，不利于中老年患者的預(yù)后，故探尋一種與傳統(tǒng)術(shù)式相比，治療效果更高，安全性更高，對(duì)患者的術(shù)后生活質(zhì)量和生活能力改善更為有效的外科治療方式，意義深遠(yuǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年12月收治的退行性腰椎椎管狹窄癥患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合退行性腰椎椎管狹窄癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；無(wú)外科手術(shù)治療史；經(jīng)評(píng)估能夠耐受本研究中治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器器質(zhì)性病變；合并精神類(lèi)疾病；有腰椎既往手術(shù)史。所有患者入院時(shí)進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)，并使用隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，給每位患者隨機(jī)賦予數(shù)表法中的一個(gè)數(shù)字，單數(shù)者納入對(duì)照組，雙數(shù)者納入試驗(yàn)組。分為試驗(yàn)組（35例）與對(duì)照組（29例），其中試驗(yàn)組男21例，女14例；年齡56～80歲，平均（65.1±4.1）歲；平均病程（4.0±0.9）年；發(fā)病部位：L3～415例，L4～511例，L5～S19例。對(duì)照組男15例，女 14例；年齡55～80歲，平均（66.3±4.5）歲；平均病程（3.9±1.1）年；發(fā)病部位：L3～410例，L4～510例，L5～S19例。兩組患者基線數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者本人及家屬簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

試驗(yàn)組患者接受椎間孔鏡方法治療。確定病變部位后，患者進(jìn)行1%利多卡因局麻，用18G穿刺針以平髂翼與棘突連線旁12 cm作為穿刺點(diǎn)，在C臂引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺進(jìn)入椎間孔。將導(dǎo)絲沿穿刺針置入，小心退出18G穿刺針，將導(dǎo)絲保留于原位。于進(jìn)針點(diǎn)皮膚做一8 mm左右切口，將3級(jí)擴(kuò)張管逐級(jí)置入。沿套管放置環(huán)鋸的同時(shí)，小心去除小關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的增生骨質(zhì)，將椎間孔擴(kuò)大。之后取出環(huán)鋸，使用C臂確保工作套管位置處于神經(jīng)根下方，且開(kāi)口向突出髓核，頂端位于中線。將光源與攝像機(jī)連接到椎間孔鏡上，調(diào)節(jié)好成像，將其置入。對(duì)椎板下方的黃韌帶進(jìn)行分離以充分暴露神經(jīng)根，用斜坡槍式腰骨鉗對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行松解，摘除突出的髓核組織，并確保沒(méi)有游離的髓核組織存在。對(duì)纖維環(huán)閉口進(jìn)行射頻消融術(shù)修復(fù)，對(duì)仔細(xì)清除附近增生組織。取出椎間孔鏡并閉合傷口。

對(duì)照組接受小切口微創(chuàng)手術(shù)治療。確定病變部位后，患者進(jìn)行全麻，取后正中小切口，長(zhǎng)2～4 cm。用高速磨鉆擴(kuò)大椎板空間，完全去除操作區(qū)黃韌帶，將顯微鏡角度調(diào)整到椎管和側(cè)隱窩充分顯示位置，擴(kuò)大側(cè)隱窩和椎管以解除硬膜囊和神經(jīng)根的受壓情況。止血，洗凈后閉合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后疼痛情況、生活能力情況及并發(fā)癥情況，進(jìn)行對(duì)比分析。（1）手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；（2）術(shù)后疼痛情況：包括術(shù)后12、24、72 h的切口VAS疼痛評(píng)分，VAS評(píng)分分值為0～10分，分值大小與患者疼痛成正比；（3）生活能力情況：使用術(shù)后6個(gè)月的腰痛ODI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，ODI評(píng)分共10個(gè)維度（腰痛、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社交活動(dòng)、戶外活動(dòng)、旅行），每個(gè)維度分為0～5分，總分0～50分，分值大小與患者生活能力成反比。（4）統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用PASW 18.0軟件包對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。使用探索菜單驗(yàn)證數(shù)據(jù)正態(tài)分布性。年齡、分?jǐn)?shù)等計(jì)量資料使用（±s）的形式表示，使用Studentt檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較，性別等計(jì)數(shù)資料使用率（%）的形式表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為本研究檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量更少（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組（n=35） 60.54±10.87 15.87±2.87 4.98±1.06對(duì)照組（n=29） 88.97±16.57 69.82±13.82 8.87±2.04 t值 -8.240 -22.551 -9.806 P值 0.002 0.000 0.001

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

術(shù)后12、24、72 h試驗(yàn)組患者切口VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較（±s）

組別 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h試驗(yàn)組（n=35） 3.38±1.34 2.28±1.06 0.69±0.24對(duì)照組（n=29） 7.68±1.98 7.01±1.64 2.67±0.68 t值 -10.317 -13.921 -16.082 P值 0.001 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥及生活能力比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為0；對(duì)照組患者有1例發(fā)生傷口感染，對(duì)癥治療后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.226，P=0.268）。

試驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月的ODI總分低于對(duì)照組患者（P＜0.05），其中單項(xiàng)評(píng)分行走、戶外活動(dòng)、旅行評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他單項(xiàng)分值試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活能力情況比較[分，（±s）]

表3 兩組患者生活能力情況比較[分，（±s）]

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表3（續(xù)）

3 討論

作為近年來(lái)外科學(xué)的重點(diǎn)研究領(lǐng)域的發(fā)展方向，微創(chuàng)外科能夠通過(guò)不同方式解決傳統(tǒng)脊柱外科手術(shù)入路的各類(lèi)問(wèn)題，其借助現(xiàn)代先進(jìn)的電子電熱光學(xué)等相關(guān)技術(shù)和設(shè)備，使用電子鏡像對(duì)傳統(tǒng)肉眼直視進(jìn)行替代，使用高精度器械對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)刀進(jìn)行替代，在保證對(duì)患者機(jī)體病灶進(jìn)行有效觀察診斷與治療的前提下，盡量減小切口的破壞和組織的損傷[5]。

對(duì)于退行性腰椎椎管狹窄癥的患者而言，傳統(tǒng)術(shù)式的創(chuàng)傷較大，對(duì)本身維持患者腰椎平衡的解剖結(jié)構(gòu)容易造成破壞，加上術(shù)中和術(shù)后出血量相對(duì)較多，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，疼痛等不適感增加，極大影響治療效果及患者身心健康[6]。尤其是近年來(lái)，隨著生活水平的提高，腰椎椎管狹窄癥患者對(duì)于臨床外科治療的預(yù)期值也在不斷提升，而不僅僅滿足于接受治療[7]。本病的患者多為60歲以上的老年人，本身機(jī)體也無(wú)法耐受大創(chuàng)傷的手術(shù)治療，且術(shù)后恢復(fù)能力相對(duì)較弱，故探尋一種與傳統(tǒng)術(shù)式相比，治療效果更高，安全性更高，對(duì)患者的術(shù)后生活質(zhì)量和生活能力改善更為有效的外科治療方式，意義深遠(yuǎn)[8]。

本研究中，試驗(yàn)組患者應(yīng)用了近年來(lái)發(fā)展迅猛的椎間孔鏡技術(shù)[9]。該技術(shù)在退行性腰椎椎間管狹窄癥中的應(yīng)用正逐步普及，其特點(diǎn)在于，椎間孔鏡從患者側(cè)后方進(jìn)入椎間孔后，能夠?qū)κ中g(shù)的所有操作細(xì)節(jié)進(jìn)行導(dǎo)航和監(jiān)視，且操作實(shí)施區(qū)域位于安全三角，實(shí)現(xiàn)了通過(guò)較小切口接近患者病灶的目的[10]。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，該方法手術(shù)切口小，對(duì)軟組織、骨、關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞小，對(duì)保留脊柱后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性具有重要價(jià)值[11]。有學(xué)者研究認(rèn)為，該術(shù)式對(duì)降低老年腰椎椎管狹窄癥患者的腰椎不穩(wěn)定性作用顯著，能夠預(yù)防和緩解術(shù)后腰背痛的發(fā)生[12]。而本研究中試驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月的腰痛ODI總分更優(yōu)，與其研究結(jié)果相符，也解釋了試驗(yàn)組患者術(shù)后切口VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組患者的原因。此外，由于椎間孔鏡能夠?qū)ι窠?jīng)根、硬膜囊、突出的髓核進(jìn)行清晰、直觀的顯示，術(shù)者的操作可以更加精確，利用射頻對(duì)破損纖維環(huán)閉口的修復(fù)封閉也更易于操作，且皮膚切口僅為7 mm左右，術(shù)后縫合也更為簡(jiǎn)單，還能有效降低切口感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]。故試驗(yàn)組患者的各項(xiàng)手術(shù)情況指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組患者。

綜上所述，與小切口微創(chuàng)手術(shù)相比，椎間孔鏡在治療退行性腰椎椎管狹窄癥中具有創(chuàng)傷小、療效好，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，盡管兩種術(shù)式的安全性相當(dāng)，但在臨床中椎間孔鏡方法更具有實(shí)用價(jià)值和意義，值得推廣。