黃淑來(lái) 吳端純

癲癇是一種因多種病因所引發(fā)的慢性腦部病癥，在任何年齡段、發(fā)病地區(qū)及種族人群中，都有可能發(fā)病，其中小兒發(fā)病率最高[1-2]。因癲癇發(fā)作的形式具有復(fù)雜性和多樣化特征，且部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的時(shí)間相對(duì)較短，但卻可能在這一定的時(shí)間段內(nèi)涉及多種發(fā)病類(lèi)型，如肌陣攣性發(fā)作、失神發(fā)作、局限性發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作、站立不能發(fā)作等，發(fā)作類(lèi)型有所區(qū)別，但是幾種發(fā)作類(lèi)型也會(huì)互相重合，導(dǎo)致發(fā)作分類(lèi)無(wú)法進(jìn)一步細(xì)化和完善。對(duì)發(fā)作類(lèi)型區(qū)分，有助于癲癇疾病和癲癇綜合征的認(rèn)知，更主要是關(guān)乎不同因素，且關(guān)乎治療方案的選取及預(yù)后判定。24 h動(dòng)態(tài)腦電圖（24 hours ambulatory electroencephalogram，24 h AEEG）因測(cè)定時(shí)間持續(xù)性，且在不同環(huán)境下均能描記，因此目前得到了大量的應(yīng)用[3-4]?；诖耍疚膶⒎治鲂喊d癇患者24 h動(dòng)態(tài)腦電圖臨床特征，能更好提升對(duì)癲癇患兒的認(rèn)知，提高診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選入2017年10月-2019年10月，接收的疑似癲癇患兒共計(jì)180例，男104例，女76例，年齡1～14歲，平均（8.30±0.97）歲，病程區(qū)間10 d～10個(gè)月，平均（3.08±0.43）個(gè)月。（1）確診標(biāo)準(zhǔn)：①腦電圖上癇樣放電異常；②患兒出現(xiàn)十分明顯的癲癇反應(yīng)，渾身抽搐，口吐白沫。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)持續(xù)性、間斷性、反復(fù)性意識(shí)障礙、局部肌肉的抽搐、睡眠障礙及呼吸困難等反應(yīng)而就診；②年齡＜15歲；③家族遺傳史，數(shù)據(jù)完整清楚。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①高熱驚厥導(dǎo)致的誘發(fā)抽搐；②肝腎功能障礙；③經(jīng)24 h AEEG檢查確診；④正進(jìn)行抗癲癇藥物治療?；純杭覍賹?duì)本次研究知情，同意配合，簽訂知情書(shū)。本研究征得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

檢查前半小時(shí)患兒清洗頭部，應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)腦電圖測(cè)定設(shè)備，在患兒保持平靜和清醒的狀態(tài)下（可由患兒家屬在旁進(jìn)行安撫工作），深呼吸60 s后進(jìn)行，應(yīng)用75.00%酒精進(jìn)行擦拭清潔，依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的10-20系統(tǒng)要求，準(zhǔn)確放置電極，連接內(nèi)置閃存盤(pán)的動(dòng)態(tài)盒子不間斷連續(xù)性記錄1日的患兒腦電活動(dòng)。測(cè)定階段家屬需要觀察患兒的活動(dòng)狀態(tài)，睡眠情況，發(fā)作階段的癥狀和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。1 d后取下記錄盒，連接設(shè)備進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計(jì)癇樣放電檢出率：測(cè)定階段記錄癇樣放電的發(fā)作情況；癇樣放電主要是有突出背景活動(dòng)的特征，包含尖波、棘慢波等特征，癇樣放電檢出率=癇樣放電檢出數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）放電時(shí)相特征：放電階段發(fā)生的時(shí)相特征為異相睡眠態(tài)（paradoxical sleep deprivation，PSD）、非快速眼動(dòng)睡眠（non-rapid eye movement sleep，NREM），NREM分成Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，其中Ⅰ～Ⅱ期為淺睡期；Ⅲ～Ⅳ期為深度睡眠。（3）記錄癇樣放電患兒發(fā)病因素。（4）記錄癲癇的分型及定位特征。（5）癲癇發(fā)作特征：在意識(shí)未完全喪失，感覺(jué)頭暈、心慌、恐懼、精神異常、胃部不適等。發(fā)作階段：包括強(qiáng)直期、陣攣期。倒地上，肌肉收縮，頭后仰，雙上肢屈曲強(qiáng)直，雙下肢伸性強(qiáng)直，口部先張后閉合，同時(shí)喉部痙攣、咽喉狹窄致發(fā)生尖銳的叫聲，先從面部開(kāi)始，因咀嚼肌抽動(dòng)，呈現(xiàn)間歇的屈曲痙攣，頻率慢慢下降，持續(xù)2～3 min，最后在一次強(qiáng)烈痙攣后突然停止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 24 h AEEG測(cè)定癇樣放電時(shí)相特征

納入的180例疑似癲癇患兒中，108例監(jiān)測(cè)存在癇樣放電情況，檢出率60.00%（108/180），其中25.93%（28/108）為清醒階段癇樣放電；睡眠階段癇樣放電64.81%（70/108），睡眠階段及清醒階段均出現(xiàn)癇樣放電，占比9.26%（10/108）；睡眠階段癇樣放電檢出率高于清醒階段，見(jiàn)表1。

表1 108例AEEG癇樣放電時(shí)相特征（例）

70例睡眠階段發(fā)生癇樣放電的疑似癲癇患兒中，在NREM Ⅰ～Ⅱ期階段癇樣放電占比82.86%（58/70）、Ⅲ～Ⅳ期占比14.29%（10/70）、PSD占比2.86%（2/70）；NREM Ⅰ～Ⅱ期癇樣放電檢出率相比于Ⅲ～Ⅳ期癇樣放電檢出率均高于PSD。

2.2 發(fā)病因素

108例測(cè)定到癇樣放電的疑似患兒中，因腦梗死、顱內(nèi)細(xì)菌感染、顱內(nèi)出血等器質(zhì)性病變導(dǎo)致的癇樣放電55.56%，代謝疾病發(fā)生癇樣放電18.52%，因感染發(fā)生癇樣放電14.81%，其余類(lèi)型11.11%，見(jiàn)表2。

表2 108例癇樣放電的疑似患兒發(fā)病因素

2.3 AEEG測(cè)定同步臨床反應(yīng)

180例疑似癲癇患兒中，98例測(cè)定到同步的臨床反應(yīng)中有69例同時(shí)監(jiān)測(cè)出癇樣放電狀態(tài)，可診斷為癲癇；其余29例同步的臨床反應(yīng)中未測(cè)定到癇樣放電，疑似癲癇，需進(jìn)行多次測(cè)定即可確診，見(jiàn)表3。

表3 AEEG測(cè)定同步臨床反應(yīng)[例（%）]

2.4 癲癇分類(lèi)和定位

根據(jù)同步臨床反應(yīng)、測(cè)定結(jié)果，69例確診為癲癇，其中強(qiáng)直發(fā)作19例，痙攣發(fā)作14例，失張力發(fā)作6例，癲癇性肌陣攣30例。部位：顳區(qū)18例，額區(qū)13例，額顳區(qū)10例，枕區(qū)8例，中央?yún)^(qū)8例，顳枕區(qū)8例，顳枕后區(qū)2例，大腦半球皮層區(qū)2例。

3 討論

癲癇是腦神經(jīng)元障礙放電后，導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)作性病癥，患者主要的臨床特征為運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)失衡、意識(shí)失衡及精神異常。小兒癲癇的發(fā)病年齡多集中于15歲以下，甚至是學(xué)齡前的兒童，患兒的臨床反應(yīng)和成年人的發(fā)病反應(yīng)，具有十分大的差異性，如病情不斷加重，進(jìn)展迅速，且患兒無(wú)法對(duì)病情準(zhǔn)確描述，導(dǎo)致病情延誤，治療時(shí)間延遲，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后質(zhì)量，家庭生活，同時(shí)給患兒的社會(huì)功能帶來(lái)嚴(yán)重影響[5-7]。因癲癇及非癲癇發(fā)作性疾病的用藥方式和治療方式差異，對(duì)第一次發(fā)生的發(fā)作性疾病應(yīng)確定發(fā)作的性質(zhì)，這對(duì)于臨床治療方案的確定，以及預(yù)后質(zhì)量具有十分重要的意義[8-9]。

當(dāng)前，小兒癲癇診斷中多根據(jù)臨床病史特征，臨床反應(yīng)以及腦電圖測(cè)定結(jié)果。因此24 h腦電圖在小兒癲癇的診治中具有舉足輕重的地位。24 h腦電圖的基本原理是，通過(guò)測(cè)定發(fā)作階段及間歇發(fā)作階段，形成的腦電波變化，找到癇樣放電，以此為癲癇診斷以及治療方向提供客觀根據(jù)。臨床常應(yīng)用的腦電圖類(lèi)型，包含常規(guī)腦電圖（routing-EEG，REEG）、動(dòng)態(tài)腦電圖（ambulatory EEG monitoring，AEEG）、電視錄像腦電圖（video-electroencephalogram，VEEG）、24 h動(dòng)態(tài)腦電圖（24 hour ambulatory eleetroencephalogram，24 h AEEG）[10-12]。因癲癇患兒的腦電波存在失衡情況，主要特征為突然性、隨機(jī)性以及暫時(shí)性，且單次的REEG記錄時(shí)間相對(duì)較短，多在患兒的清醒的狀態(tài)下進(jìn)行，所以單獨(dú)REEG測(cè)定可能在一定程度上，無(wú)法及時(shí)測(cè)定到每一次發(fā)作的關(guān)鍵特點(diǎn)，造成臨床診斷難度加大，誤診率和漏診率有所提高。

而24 h動(dòng)態(tài)腦電圖的應(yīng)用，在一定程度上彌補(bǔ)了關(guān)于REEG檢查的缺點(diǎn)，描記時(shí)間延長(zhǎng)到1 d，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)腦電波、腦功能變化的持續(xù)記錄特征，所以能夠測(cè)定到患兒的動(dòng)態(tài)、靜止?fàn)顟B(tài)及睡眠階段的癇樣放電情況，提升了臨床準(zhǔn)確度[13-15]。但AEEG不能清楚、直觀性記錄患兒發(fā)作階段的臨床反應(yīng)，且無(wú)法確定癲癇所處的類(lèi)型，定位癲癇的病灶，導(dǎo)致應(yīng)用于臨床受限性較大。VEEG在REEG記錄的基本上，采用持續(xù)性設(shè)備記錄患兒發(fā)作階段出現(xiàn)的聲音，圖像信號(hào)，還能夠?qū)ν饨缫蛩馗蓴_情況進(jìn)行評(píng)比，極大提升了癲癇的準(zhǔn)確度。VEEG可以說(shuō)是當(dāng)前診斷癲癇的主要金標(biāo)準(zhǔn)，但是經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較為昂貴，無(wú)法普及于各個(gè)醫(yī)院中。

癲癇發(fā)作階段臨床反應(yīng)及癇樣放電檢出率，會(huì)受到患兒睡眠覺(jué)醒周期的影響，本文分析結(jié)果中28例為清醒階段癇樣放電；睡眠階段癇樣放電70例，睡眠階段及清醒階段均出現(xiàn)癇樣放電，占比9.26%；放電原因分析方面，因腦梗死、顱內(nèi)細(xì)菌感染、顱內(nèi)出血等器質(zhì)性病變導(dǎo)致的癇樣放電占比最多達(dá)55.56%，180例疑似癲癇患兒中，98例測(cè)定到同步的臨床反應(yīng)中有69例同時(shí)監(jiān)測(cè)出癇樣放電狀態(tài)，可診斷為癲癇；其余29例同步的臨床反應(yīng)中未測(cè)定到癇樣放電，疑似癲癇，需進(jìn)行多次測(cè)定即可確診；而最終69例確診為癲癇。

這一結(jié)果說(shuō)明，睡眠期癇樣放電多發(fā)生在睡眠期，特別是在NREM Ⅰ～Ⅱ期，這可能和睡眠期腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激動(dòng)系統(tǒng)，受到阻礙造成大腦皮層神經(jīng)元過(guò)度障礙放電有所關(guān)系。所以24 h動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)完整并清楚地記錄了睡眠周期的腦電圖，這有利于癇樣放電檢出率的提升。

且108例測(cè)定到癇樣放電的疑似患兒中，腦部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的癇樣放電共60例；代謝疾病發(fā)生癇樣放電20例；因感染發(fā)生癇樣放電共16例，其余類(lèi)型12例，所以在對(duì)出現(xiàn)癇樣放電患兒測(cè)定時(shí)，可先考慮為腦部器質(zhì)性病變。

臨床診治階段：癲癇診斷后確定發(fā)作類(lèi)型，對(duì)病灶定位，本文病灶定位分析中：強(qiáng)直發(fā)作19例，痙攣發(fā)作14例，失張力發(fā)作6例，癲癇性肌陣攣30例。部位：顳區(qū)18例，額區(qū)13例，額顳區(qū)10例，枕區(qū)8例，中央?yún)^(qū)8例，顳枕區(qū)8例，顳枕后區(qū)2例，大腦半球皮層區(qū)2例，證實(shí)24 h動(dòng)態(tài)腦電圖測(cè)定是鑒別癲癇和非癲癇發(fā)作疾病的關(guān)鍵方式，對(duì)于判定癲癇的類(lèi)型及定位具有十分關(guān)鍵的意義。

因非癲癇性發(fā)作患者的臨床反應(yīng)和癲癇相似性特征較為明顯，因此臨床首先應(yīng)進(jìn)行上述兩者的鑒別，且24 h動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)癲癇患兒具有24 h持續(xù)測(cè)定性的作用，因此癲癇患兒24 h動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)對(duì)于疾病認(rèn)知更具有重大的幫助，同時(shí)24 h動(dòng)態(tài)腦電圖對(duì)于小兒癲癇發(fā)作的分型及病灶定位具有十分關(guān)鍵的指導(dǎo)意義，因此在小兒癲癇的臨床診療中應(yīng)該更重視24 h動(dòng)態(tài)腦電圖的分析和應(yīng)用。