江振雄 張娟娟 陳曉杰

甲狀腺結(jié)節(jié)是發(fā)生在甲狀腺內(nèi)的腫塊，結(jié)節(jié)有良性和惡性分類，可通過手術(shù)切除結(jié)節(jié)治療，但惡性腫瘤可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在早期通過檢查確診結(jié)節(jié)的良惡性程度是關(guān)鍵。臨床常規(guī)應(yīng)用超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)，利用超聲成像技術(shù)顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部形象，但常規(guī)超聲圖像不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的表現(xiàn)差異的特異性低，對于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)的準(zhǔn)確度較低[1]。超聲造影（CEUS）屬于增強(qiáng)影像學(xué)檢查的一種，檢查無輻射，費用相對較低，且造影劑的安全性高，臨床多用于肝臟、乳腺的良惡性腫瘤診斷，其通過外周靜脈注入超聲造影劑后，再利用超聲觀察結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)，可第一時間對病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷，且可以連續(xù)觀察，并應(yīng)用時間-強(qiáng)度曲線（TIC）觀察不同結(jié)節(jié)的參數(shù)[2]，可能會有助于診斷良惡性結(jié)節(jié)的性質(zhì)，提高診斷價值。故本研究將分析CEUS聯(lián)合定量分析技術(shù)應(yīng)用在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月-2020年12月于本院行超聲檢查的100例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（共計136個結(jié)節(jié)，其中病理檢查結(jié)果：良性96例，惡性40例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者頸前不適感，甲狀腺腫大或捫及腫塊；（2）無甲狀腺癌變；（3）未合并其他惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)節(jié)＞5 cm；（2）甲亢或甲減；（3）甲狀腺炎。本試驗設(shè)計已通過本院倫理學(xué)委員會審核，研究符合《赫爾辛基宣言》，患者簽訂知情同意書。其中男68例，女32例，年齡48～62歲，平均（55.20±4.73）歲；結(jié)節(jié)直徑0.5～4.5 cm，平均（2.65±0.45）cm。

1.2 方法

常規(guī)超聲檢查：應(yīng)用西門子SNOLINE二維超聲掃查甲狀腺，觀察病灶的位置、外形、大小等，以及與相鄰周圍組織關(guān)系，觀察病灶內(nèi)血流情況。

患者取仰臥位，應(yīng)用超聲診斷儀（邁瑞Resona7）進(jìn)行超聲檢查，超聲檢查前先肉眼觀察和觸診頸部甲狀腺情況，建立靜脈通道，應(yīng)用聲維諾六氟化硫微泡（意大利Bracco公司）造影劑，將聲維諾加入5 ml的生理鹽水混合均勻，經(jīng)靜脈團(tuán)注1.5～2.0 ml的造影劑混懸液，進(jìn)行CEUS檢查，采用實時成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)：0.04～0.06，探頭頻率：5～9 MHz。圖像盡可能顯示出結(jié)節(jié)全貌及周圍組織，保持探頭不動，在檢查時囑咐患者平靜呼吸，盡量避免吞咽動作，實時儲存動態(tài)造影的全過程圖像，后續(xù)進(jìn)行圖像處理分析。

隨后分析CEUS的增強(qiáng)模式，以不均勻低強(qiáng)度為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時分析良惡性結(jié)節(jié)的時間-強(qiáng)度曲線，與周圍組織做對比，提取造影劑開始增強(qiáng)時間（AT）、峰值強(qiáng)度（PI）、曲線下面積（AUC）、峰值時間（TTP）參數(shù)，并進(jìn)行對比。

超聲結(jié)果由兩名5年以上的超聲主治醫(yī)生獨立分析，對于有爭議的病例通過討論的方式得出一致結(jié)論。所有患者均在手術(shù)中取結(jié)節(jié)組織行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式、CEUS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果和效能、甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)TIC參數(shù)，并進(jìn)行對比。

結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式：觀察病灶區(qū)與周圍組織參考區(qū)增強(qiáng)程度的差異，增強(qiáng)模式：（1）無增強(qiáng)，造影劑未進(jìn)入病灶或僅有少許點狀和結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)；（2）早期低增強(qiáng)，病灶區(qū)增強(qiáng)達(dá)峰值強(qiáng)度之前低于參考區(qū)，晚期的增強(qiáng)強(qiáng)度或峰值強(qiáng)度與參考區(qū)基本一致；（3）低增強(qiáng)，病灶區(qū)增強(qiáng)強(qiáng)度低于周圍參考區(qū)強(qiáng)度；（4）等增強(qiáng)，病灶區(qū)增強(qiáng)程度與參考區(qū)強(qiáng)度無明顯差別；（5）高增強(qiáng)，病灶區(qū)增強(qiáng)強(qiáng)度早期高于周圍參考區(qū)，晚期與參考區(qū)基本一致或稍高。

CEUS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果和效能：記錄CEUS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果，并計算診斷效能，敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)TIC參數(shù)對比：將存儲的動態(tài)圖像進(jìn)行定量分析，設(shè)置感興趣區(qū)，選擇結(jié)節(jié)內(nèi)與相鄰?fù)瑯由疃燃谞钕賹嵸|(zhì)對比觀察，造影劑增強(qiáng)效果隨時間的分布通過時間-強(qiáng)度曲線來反映，通過反映造影劑團(tuán)注稀釋原理的伽馬曲線模式進(jìn)行曲線擬合，獲得AT、TTP、PI、AUC數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，采用Z檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式對比

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式對比[例（%）]

2.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)TIC參數(shù)對比

惡性結(jié)節(jié)TIC參數(shù)的AT、PI、AUC低于良性結(jié)節(jié)（P＜0.05），良惡性結(jié)節(jié)TIC參數(shù)的TTP對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)TIC參數(shù)對比（±s）

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)TIC參數(shù)對比（±s）

注：良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲腺腫+腺瘤，惡性結(jié)節(jié)為乳頭狀癌。

病理結(jié)果 AT（s） TTP（s） PI（dB） AUC（dB·s）良性（n=96） 2.18±0.56 15.76±3.50 18.96±4.68 764.35±68.19惡性（n=40） 1.86±0.42 16.55±4.21 13.66±3.57 650.45±55.73 t值 3.652 1.046 7.168 10.144 P值 ＜0.001 0.300 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩種檢查方法診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果和效能對比

CEUS聯(lián)合定量分析技術(shù)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、準(zhǔn)確度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值均高于超聲檢查（P＜0.05），見表3、表4、表5。

表3 常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果（例）

表4 CEUS聯(lián)合定量分析技術(shù)診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果（例）

表5 兩種檢查方法診斷惡性結(jié)節(jié)效能對比（%）

3 討論

超聲多從結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)、彩色多普勒血流等信息判斷是否侵犯或轉(zhuǎn)移至鄰近組織，并判斷結(jié)節(jié)的良惡性，其雖可動態(tài)顯示結(jié)節(jié)的微循環(huán)灌注，但超聲檢查下見甲狀腺良性結(jié)節(jié)的血供豐富，而惡性結(jié)節(jié)的血供相對較少，而甲狀腺結(jié)節(jié)的病理類型較多，且過程復(fù)雜，良性與惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)會有相似的現(xiàn)象，血供特點存在一定混淆，對于診斷診斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)有一定難度，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率及特異度較低[3]。已有研究表明，甲狀腺良惡結(jié)節(jié)在造影劑進(jìn)入血液后，造影劑進(jìn)入血液的快慢、分布和增強(qiáng)強(qiáng)度均有不同的表現(xiàn)[4]，為深入分析良惡性結(jié)節(jié)的CEUS的區(qū)別，利用注射血管造影劑觀察不同結(jié)節(jié)的增強(qiáng)表現(xiàn)，并應(yīng)用TIC參數(shù)分析造影劑進(jìn)入病灶的情況，可能會提高診斷早期甲狀腺良惡結(jié)節(jié)診斷效能。

甲狀腺內(nèi)的血管豐富，CEUS通過向靜脈注射造影劑，造影劑在進(jìn)入正常的甲狀腺組織內(nèi)的血管后呈現(xiàn)均勻、一致性增強(qiáng)，當(dāng)甲狀腺內(nèi)有結(jié)節(jié)時，造影劑因微血管增多使得灌注狀態(tài)改變，可與正常組織的增強(qiáng)表現(xiàn)區(qū)別開來[5-6]。且造影劑的氣-液界面可增強(qiáng)血流信號，提高腫瘤處血管的顯示率，并實時反映造影劑在病灶血管內(nèi)的動態(tài)分布過程和病灶周圍血管的分布情況，反映腫瘤血管的形態(tài)學(xué)特征[7]。

本研究中，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），惡性結(jié)節(jié)TIC參數(shù)的AT、PI、AUC低于良性結(jié)節(jié)（P＜0.05），兩組TIC參數(shù)的TTP對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），CEUS聯(lián)合定量分析技術(shù)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、準(zhǔn)確度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值均高于超聲檢查（P＜0.05），說明CEUS聯(lián)合定量分析技術(shù)可通過觀察不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式和分析TIC參數(shù)，提高診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的效能。因甲狀腺的造影表現(xiàn)與結(jié)節(jié)的病理變化密切相關(guān)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無纖維包膜，血流狀態(tài)與周圍甲狀腺組織較相似，故表現(xiàn)為均勻等增強(qiáng)或高增強(qiáng)。而惡性結(jié)節(jié)多為囊性乳頭狀癌，癌組織內(nèi)多含大量沙礫體，其聲像圖特征以無回聲區(qū)內(nèi)伴沙礫樣回聲，新生血管相較于良性病變新生血管內(nèi)皮細(xì)胞分化差，細(xì)胞間連接松散，基底膜完整性差，故增強(qiáng)模式以早期低增強(qiáng)和低增強(qiáng)為主[8]。

CEUS通過觀察不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式判斷病灶的良惡性程度，因良性病變結(jié)節(jié)主要是甲狀腺腫，其病理改變是濾泡上皮增生性病變、組織的反復(fù)增生修復(fù)形成結(jié)節(jié)，還可出現(xiàn)囊性變和鈣化灶，可導(dǎo)致造影劑分布不均勻，無明顯供血，造影增強(qiáng)可與甲狀腺癌發(fā)生混淆，可有誤診情況出現(xiàn)[9-10]。良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低增強(qiáng)的是與結(jié)節(jié)所處的病變時期相關(guān)。因肉眼觀察病灶的增強(qiáng)程度或時間會受醫(yī)生主觀判斷的影響，借助定量分析軟件可將造影劑隨時間變化的特征通過TIC表現(xiàn)出來，并得到相關(guān)參數(shù)，惡性結(jié)節(jié)多見于甲狀腺乳頭狀瘤，結(jié)節(jié)可有微小癌栓，可導(dǎo)致微血管管腔狹窄，故造影劑進(jìn)入緩慢，AT短，PI、AUC低，TTP對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與結(jié)節(jié)的病變時期有關(guān)。提高診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的效能，此研究結(jié)果與國內(nèi)塔娜等[11-12]學(xué)者的研究相符合。

綜上所述，CEUS聯(lián)合定量分析技術(shù)可通過觀察不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式和分析TIC參數(shù)以鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)，診斷價值較高。