謝家敏

肝膽外科中膽道結(jié)石是目前臨床常見病及多發(fā)病，發(fā)病率約10%，其中10%～18%的患者患有膽囊結(jié)石同時合并肝外膽管結(jié)石，臨床表現(xiàn)為急性腹痛、發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制及休克癥狀[1-2]。膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石多以急腹癥表現(xiàn)就診，此類復(fù)雜結(jié)石患者約占膽結(jié)石患者總數(shù)的十分之一。手術(shù)切除膽囊和膽管切開取石是最常用的外科治療方法，雖然傳統(tǒng)的開腹手術(shù)能有效地清除結(jié)石，但存在著手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等缺點[3-4]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及普遍應(yīng)用，膽囊合并膽總管結(jié)石手術(shù)一種是腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查（LC+LCBDE），另一種是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+腹腔鏡膽囊切除（ERCP+LC），均得到廣泛的認(rèn)可，微創(chuàng)手術(shù)清除結(jié)石效果良好，小切口完全克服了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的缺點[5-6]。兩種方法都有其優(yōu)缺點，醫(yī)學(xué)界對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最佳治療方法如何選擇目前還存在分歧[7]。隨著中國人口老年化發(fā)展，老年患者基礎(chǔ)疾病相對復(fù)雜，不同等級醫(yī)院的肝膽外科醫(yī)師在老年性膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的治療中同樣存在分歧。所以本文主要對2017年8月-2020年8月100例高齡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者進(jìn)行以上兩種方法的治療效果進(jìn)行詳細(xì)研究，并取得良好效果，現(xiàn)將具體內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年8月-2020年8月所接收和治療的高齡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者共100例作為此次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床病狀表現(xiàn)為右、中腹部疼痛；均經(jīng)過影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石數(shù)目少于3個，直徑小于2 cm；年齡均在60歲以上；有手術(shù)治療指征，自愿接受相關(guān)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：不耐受手術(shù)治療方案或具有相關(guān)手術(shù)禁忌；伴隨肝膽惡性腫瘤；具有上腹部手術(shù)歷史；伴隨有嚴(yán)重的語言溝通障礙或精神障礙。且所有患者及家屬均知曉此次研究，此次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理會支持。將其按照隨機法分為兩組，分別為一般組和試驗組，每組50例。一般組中，女26例，男24例；年齡65～75歲。試驗組中，女25例，男25例，年齡65～75歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

試驗組則對患者進(jìn)行LC+LCBDE治療，主要方法為，LC：全身麻醉氣管插管后，使用4孔法，在臍帶上端穿刺1 cm的套管針，以8～12 mmHg的壓力確立氣腹。其他套管分別分布在劍狀突起、右鎖骨下正中線和右腋窩前線下，并且為了探索腹腔，分別穿刺1、0.5、0.5 cm。之后切開膽囊的三角，分離膽囊動脈，用Hem-O-LOCK夾持膽囊動脈，通過電凝固切斷。整個膽囊管分離過程都是用鈦夾子密封的，防止膽管掉落結(jié)石，暫時切斷膽管不起牽引作用。之后進(jìn)行LCBDE，具體方法為：露出膽管，將前壁切開1.0～2.0 cm切口，放置膽管鏡進(jìn)行觀察。根據(jù)具體的情況，使用水洗、石鉗子除去結(jié)石，去除后，在沒有殘留的狀態(tài)下，配置T管或膽管縫合一段。從膽囊床上取出膽囊，確認(rèn)無活躍出血和膽汁泄漏。最后，為引流管配置了文丘里德納管，在術(shù)后進(jìn)行了抗炎癥、抗感染治療。

一般組對患者進(jìn)行ERCP+LC治療，主要方法為：全麻后，經(jīng)十二指腸鏡檢查十二指腸乳頭取膽汁，注射泛影葡胺行逆行胰膽管造影。通過膽胰管造影和術(shù)前ERCP了解膽總管結(jié)石的位置、大小和數(shù)量，根據(jù)結(jié)石的實際情況和乳頭的形狀確定切口位置和大小。在ERCP術(shù)之后，在鏡下用網(wǎng)籃或球囊將結(jié)石移走。如果結(jié)石較大，在機械碎石后再次取出結(jié)石。取石后無結(jié)石殘留，同時接受抗炎和抗感染治療。當(dāng)患者在術(shù)后72 h內(nèi)沒有明顯腹痛等繼發(fā)胰腺炎癥狀，進(jìn)行LC術(shù)。具體操作方法與試驗組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組在術(shù)前、術(shù)后的肝功能水平，主要包括：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及總膽紅素；觀察兩組的臨床指標(biāo)，主要包括：結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及住院時間；觀察兩組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況，主要包括：膽漏、腹腔感染、胰腺炎、膽管炎、切口感染及膽道出血。其中復(fù)發(fā)率以結(jié)石清除患者進(jìn)行計算，在患者進(jìn)行治療后1年對其進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

SPSS 20.0分析處理研究數(shù)據(jù)，計量資料表示為（±s），采用t檢驗，計數(shù)資料表示為率（%），采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能水平比較

兩組術(shù)后的肝功能指標(biāo)水平均較術(shù)前降低，但術(shù)后兩組肝功能指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組肝功能水平比較（±s）

表2 兩組肝功能水平比較（±s）

組別 AST（U/L）ALT（U/L） 總膽紅素（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后試驗組（n=50） 40.85±12.86 15.06±4.09 49.75±11.26 17.42±5.72 23.68±16.33 9.81±2.75一般組（n=50） 38.25±11.57 14.98±4.11 46.06±13.91 16.98±5.33 26.21±22.67 9.97±2.63 t值 1.062 0.097 1.457 0.397 0.640 0.297 P值 0.291 0.922 0.148 0.691 0.523 0.766

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

試驗組肛門排氣早于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05），其余指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于一般組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

膽石癥是一般的臨床膽道疾病，其中5%～16%患有膽總管結(jié)石。尤其對于高齡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，目前尚無明確的治療標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。在臨床往往都是對高齡患者進(jìn)行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)緩慢、住院時間長的問題，高齡患者往往同時合并某些心血管疾病，常規(guī)治療風(fēng)險較大，據(jù)報道，高齡患者的膽囊摘除術(shù)死亡率可能達(dá)到2.3%以上，且年齡在80歲以上的高齡患者的膽總管探索死亡率可能達(dá)到9%。針對高齡患者的膽囊摘除術(shù)的侵入性和費用找到有效的方法是非常必要的[10]。目前，LC+LCBDE和ERCP+LC已逐漸成為兩種主要的低侵術(shù)，用于治療膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石結(jié)合，特別是高齡患者，但具體的方法還沒有確定是否更加安全有效。ERCP+LC在結(jié)石殘留率和總并發(fā)癥發(fā)生率方面高于LC+LCBDE，住院時間相對較長，費用較高。一些學(xué)者認(rèn)為兩者在并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石清除率方面無明顯差異[11]。且朱四社[12]同時比較了兩組的術(shù)后疼痛評分，相比之下，兩組術(shù)后疼痛無明顯差異。

本研究中，在100例高齡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中，兩種方法均有效，結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這兩種方法都有報道稱會出現(xiàn)并發(fā)癥，如膽漏、出血、感染、穿孔和并發(fā)胰腺炎。而根據(jù)本文研究結(jié)果顯示，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于一般組的32.00%（P＜0.05）。該結(jié)果與吳炎炎等[13]研究結(jié)果一致。分析可能是由于ERCP+LC方法中切開十二指腸乳頭，刺激十二指腸黏膜，導(dǎo)致乳頭水腫和胰液不能及時排出，導(dǎo)致血淀粉酶含量增加。同時，ERCP+LC方法可能增加傷口污染的可能性。在膽管直徑超過1 cm的情況下，因為病例的選擇有一定的偏差，所以膽管結(jié)石變大或變多，有耐性的長期麻醉患者比較傾向選擇LC+LCBDE，但由于膽管擴張和膽管結(jié)石的尺寸都很小，基礎(chǔ)疾病多，有重度并發(fā)癥，對麻醉耐性低的患者有選擇ERCP+LC的傾向，所以有兩種操作的效果。本研究結(jié)果顯示，LC+LCBDE和ERCP+LC術(shù)后AST、ALT、總膽紅素肝功能指標(biāo)水平較術(shù)前明顯降低，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種手術(shù)方法在改善膽總管結(jié)石對肝功能的影響方面有顯著效果。

ERCP+LC和LC+LCBDE各有優(yōu)缺點。ERCP通常需要乳頭括約肌切開術(shù)。這會破壞括約肌的完整性和功能，引起逆流。隨著時間的流逝，復(fù)發(fā)性膽管炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)會逐漸開始出現(xiàn)，甚至有膽道惡性腫瘤等長期并發(fā)癥的發(fā)生。超過2 cm的結(jié)石和數(shù)量多的結(jié)石，提取的成功率會大幅度下降[14-15]。與ERCP+LC相比，LC+LCBDE麻醉解決了兩個問題，不等待第二次手術(shù)，維持乳頭功能，防止逆行性感染，限制結(jié)石的數(shù)量。而且，對于未能從中提取結(jié)石的患者，可以使用LC+LCBDE恢復(fù)。同時，該方法也有限制和缺陷。對于心肺功能下降的高齡患者，特別是有過上腹部手術(shù)史的患者，LC+LCBDE的手術(shù)時間大幅延長，患者的周術(shù)期風(fēng)險提高。LC+LCBDE在很多情況下都需要留置T管。通常是在手術(shù)1個月后去除T管。因為取下T管需要時間，所以膽汁感染的可能性和T管取下的疼痛增加，有可能產(chǎn)生膽汁泄漏的風(fēng)險。無論LC之后或LC之前是否執(zhí)行ERCP，不同學(xué)者都有不同的選擇。ERCP后的LC的治療通常是預(yù)先使用的[16-17]。這樣，可以減輕膽道的閉塞，可以降低膽道的壓力，可以減少手術(shù)后膽管瘤的發(fā)生。同時，為了將診斷用ERCP的應(yīng)用控制在最小限度，在手術(shù)前會定期進(jìn)行B超聲波檢查和MRCP檢查[18]。

總之，無論哪一種低侵襲手術(shù)法都是安全有效的治療法。LC+LCBDE的住院、肛門排氣時間、并發(fā)癥率明顯優(yōu)于ERCP+LC治療。特別是滿足一期縫合條件的患者，應(yīng)采用一期縫合，一次解決問題，縮短多個手術(shù)的等待時間。同時，不切斷乳頭肌而探索腹腔鏡下膽汁，可以減少膽汁的逆流，減少長期并發(fā)癥的發(fā)生。因此有明顯的心肺動脈閥關(guān)閉不全、膽管狹窄和乳頭功能不好的患者，可以使用LC+LCBDE作為第一種選擇。對于患有嚴(yán)重心肺并發(fā)癥（如COPD、氣道阻力大或心功能不全、麻醉耐受性差）的高齡患者，建議使用ERCP+LC進(jìn)行微創(chuàng)治療。