張曉燕 黃欣陽

2017年調(diào)查研究顯示，我國60～69歲的老年人群糖尿病患病率為28.8%，≥70歲的老年人群患病率達31.8%。2019年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)量約3 550萬，且呈現(xiàn)上升趨勢，占全球老年糖尿病患者的1/4，排世界首位。失眠作為獨立影響血糖的因素，是糖尿病伴隨癥狀之一，在糖尿病患者中的發(fā)生率逐漸升高。有研究報告指出，中國已有42%左右的人群患有失眠，且糖尿病患者發(fā)生失眠的概率明顯高于非糖尿病患者[1]。糖尿病與失眠關(guān)系密不可分，糖尿病患者容易出現(xiàn)焦慮，易產(chǎn)生失眠癥狀，而睡眠不足又反過來導(dǎo)致糖尿病患者血糖的難以控制，從而影響患者的生活質(zhì)量。因此，控制血糖有利于睡眠的改善，睡眠的改善對于血糖的控制及并發(fā)癥的發(fā)展又起到很好的延緩作用[2]。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的治療失眠的方法已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究選取2018年10月-2019年10月在筆者所在醫(yī)院療養(yǎng)的80例糖尿病失眠患者作為研究對象，探討中藥封包、砭石熨燙結(jié)合體質(zhì)辨識治療糖尿病失眠的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院收治的80例糖尿病失眠患者作為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病。糖尿病采用1999年WHO/ADA標(biāo)準(zhǔn)。①糖尿病癥狀+隨機的靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；或②空腹血糖濃度≥7.0mmol/L；或③口服75 g無水葡萄糖耐量實驗（OGTT）中，2 h PG水平≥11.1 mmol/L。無糖尿病癥狀，需兩日血糖復(fù)查異常。（2）失眠。符合文獻[3]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①輕者入寐困難或寐而易醒，睡眠不穩(wěn)或是醒后無法入睡，嚴重時徹夜不眠，或是睡中夢多；②易反復(fù)發(fā)作，并且持續(xù)的時間較長；③睡眠時間＜5 h/d；④可伴有頭暈、頭昏、心悸、健忘、多夢等[3]。同時滿足以上條件即可確診為失眠。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時符合糖尿病和失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）能如實獨立完成中醫(yī)體質(zhì)辨識量表的填寫；（3）能夠嚴格遵守治療要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器如心、腦、腎等器質(zhì)性疾?。唬?）其他疾病引起的繼發(fā)性失眠；（3）有嚴重糖尿病皮膚病變；（4）拒絕填寫中醫(yī)體質(zhì)辨識量表或無法進行體質(zhì)判定。將其隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組男20例，女20例；年齡60～85歲，平均（70.05±6.03）歲；病程 3～36個月，平均（13.27±6.35）個月；伴高血壓13例，高脂血癥20例，高尿酸血癥10例。對照組男18例，女22例；年齡61～80歲，平均（69.90±4.45）歲；病程4～32個月，平均（12.35±5.75）個月；伴高血壓12例，高脂血癥21例，高尿酸血癥8例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)性疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有患者均知曉本次研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均填寫《中醫(yī)體質(zhì)辨識量表》問卷調(diào)查，并將患者的量表輸入電腦系統(tǒng)（浙江希和健康管理系統(tǒng)，中醫(yī)體質(zhì)問卷），判定患者中醫(yī)體質(zhì)證型。證型判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》（中華中醫(yī)藥學(xué)會2009年4月9日起實施）[4]。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)西藥口服和健康指導(dǎo)，在治療基礎(chǔ)病控制血糖、降壓、調(diào)脂等同時，服用艾司唑侖片（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準(zhǔn)字H33020353，規(guī)格：1 mg×100片）每晚睡前服用，1 mg/次，1次/d，連續(xù)治療半個月為1個療程。健康指導(dǎo)主要針對患者的生活方式、飲食、情緒、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的用藥指導(dǎo)，如（1）血瘀質(zhì)。指導(dǎo)患者按摩血海、內(nèi)關(guān)；平時可多吃黑木耳、黑豆等食物，進行散步、太極拳等運動，保持情緒穩(wěn)定。（2）痰濕質(zhì)。指導(dǎo)患者管住嘴，遠離肥甘厚味，保持飲食清淡；邁開腿，即適時、適度的鍛煉，并且持之以恒。（3）濕熱質(zhì)。指導(dǎo)患者禁食辛辣、刺激、燒烤等食物，多飲水，可適當(dāng)跑步等大強度運動，戒煙限酒。（4）陰虛質(zhì)。指導(dǎo)患者予銀耳、綠豆、百合等清涼飲食，忌食荔枝、桂圓等熱性含糖量高食品。（5）陽虛質(zhì)。指導(dǎo)患者多選用韭菜、雞肉等健脾溫陽益氣食物，多曬太陽。（6）氣虛質(zhì)。指導(dǎo)患者注意防寒保暖，日常可服用山藥、大棗等有益氣功效的食物。

1.2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予自制中藥封包、砭石熨燙結(jié)合體質(zhì)辨識治療，隔天1次，連續(xù)治療半個月為1個療程。中藥封包各證型處方如下，血瘀質(zhì)：乳香30 g，沒藥30 g，川芎30 g，艾葉60 g，粗鹽80 g；濕熱和痰濕質(zhì)：秦艽30 g，黃柏30 g，桂枝30 g，蒼術(shù)30 g，羌活30 g，艾葉60 g，粗鹽80 g；陰虛質(zhì)：黃精30 g，當(dāng)歸30 g，熟地30 g，續(xù)斷30 g，艾葉60 g，粗鹽80 g；氣虛和陽虛質(zhì)：吳茱萸50 g，小茴香30 g，丁香30 g，砂仁30 g，艾葉60 g，粗鹽80 g。具體方法如下：（1）材料。先將圓形泗濱砭石用熱水加熱至45 ℃～65 ℃，中藥封包微波加熱3～5 min備用。（2）操作步驟。患者充分暴露頭頸、背部、腹部，俯臥位，據(jù)患者《中醫(yī)體質(zhì)辨識量表》證型選用中藥封包置于患者的肚臍位置，同時將砭石置于頸部及背部正中督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)經(jīng)脈循行處，可根據(jù)患者的溫度耐受情況予以加墊毛巾，并使用神燈治療儀照射，治療期間隨時觀察患者的頸背腹部皮膚膚色、膚溫及詢問患者的溫度感受情況，避免燙傷。隔天治療1次，約20 min/次。半個月為1個療程。治療后應(yīng)避風(fēng)保暖，靜臥休息，多飲水。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效：療效評價標(biāo)準(zhǔn)按照《精神疾病治療效果標(biāo)準(zhǔn)修正草案》擬定，顯效：患者每天睡眠時間≥3 h，伴隨癥狀消失，精神狀態(tài)好；有效：患者每天睡眠時間＜3 h，伴隨癥狀明顯改善；無效：未達上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[5]。

睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評價患者睡眠質(zhì)量，PSQI包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙及催眠藥物等7個維度。每個維度為0～3分，總分21分，分值越高，表示睡眠障礙越嚴重[6]。

記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后PSQI評分比較

治療前兩組PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組PSQI評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后PSQI評分比較[分，（±s）]

表2 兩組治療前后PSQI評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療后治療組（n=40） 15.68±2.18 6.87±0.96*對照組（n=40） 15.98±2.12 10.11±1.03*t值 0.562 7.099 P值 0.575 ＜0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間兩組均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)及皮膚的損傷，未對后續(xù)治療產(chǎn)生影響。

3 討論

糖尿病是一種復(fù)雜的慢性病，需要持續(xù)的醫(yī)療管理，在控制血糖的同時還需要采取多因素降低風(fēng)險策略（如控制血壓、血脂、體重、改善睡眠等）。近年來，許多研究表明，睡眠時間縮短將導(dǎo)致胰島素的敏感性下降、糖耐量異常，從而增加糖尿病的發(fā)生風(fēng)險，甚至增加糖尿病并心腦血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。因為患者在夜間不能休息相當(dāng)于經(jīng)歷了一次應(yīng)激，應(yīng)激系統(tǒng)啟動，交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)皮質(zhì)醇、腎上腺激素等“升血糖激素”分泌增加，拮抗胰島素，血糖容易波動[7]。因此保持良好的睡眠是糖尿病患者血糖控制能否平穩(wěn)的一個重要條件[8-9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病失眠的方法是在控制血糖的基礎(chǔ)上配合服用鎮(zhèn)靜催眠藥物，包括苯二氮類如艾司唑侖、阿普唑侖等；非苯二氮類如唑吡坦、佐匹克隆等；褪黑素受體激動藥。藥物以改善癥狀為主，并不改善其病理基礎(chǔ)及進程。且多數(shù)藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的抑制，尤其老年人服用更要注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險，長期服用及加量均容易出現(xiàn)藥物的成癮性和加重藥物的副作用，也可能出現(xiàn)胰島素抵抗，導(dǎo)致患者血糖和血脂水平增高[10]。因此，如何有效而安全的治療失眠成為眾多醫(yī)家研究的課題。

本文研究從祖國醫(yī)學(xué)角度入手，研究失眠的治療方法。糖尿病失眠在古代醫(yī)籍中未明確提出“消渴不寐”一詞，故分屬于消渴和不寐，中醫(yī)學(xué)認為，消渴病是由于先天稟賦不足、飲食過于肥膩，缺少節(jié)制、情志失調(diào)、房勞過度，病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，消渴病日久，則易發(fā)生以下兩種病變：一是陰損及陽，陰陽俱虛。二是病久入絡(luò)，血脈瘀滯。不寐：《內(nèi)經(jīng)》論述其病因一是其他病證影響，如咳嗽、嘔吐、腹?jié)M等，使人不得安臥；二是氣血陰陽失和，使人不能入寐?！夺t(yī)宗必讀·不得臥》概括失眠的病因有以下五個方面：氣虛、陰虛、痰滯、水停和胃不和。《醫(yī)效秘傳·不得眠》認為病后失眠病機為：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也”。加之消渴病燥熱則熱擾心神，不寐加重。消渴和不寐二者在病因上緊密聯(lián)系，相互因果。目前西醫(yī)對該病的治療缺乏特異療法，往往存在殘留效應(yīng)、停藥反復(fù)、依賴成癮等缺點，療效不佳。中醫(yī)藥治療糖尿病失眠具有簡、便、廉、副作用小的優(yōu)勢[11]。有學(xué)者報道應(yīng)用砭石治療失眠，治療效果明顯[12]。砭石療法系中醫(yī)外治法之一。砭石本身具有極寬的紅外輻射頻帶，能發(fā)出能量峰值在8～18 μm波長范圍的遠紅外輻射，還具有脈沖等理療作用，其性溫潤可溫陽通利、養(yǎng)筋榮脈，石類重鎮(zhèn)沉降之性可安神定驚[13]。利用砭石本身的特性和感應(yīng)增溫的效果結(jié)合刺激背部督脈、膀胱經(jīng)絡(luò)穴位，能調(diào)整陰陽，調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，促進血液循環(huán)，達到助眠安神、舒緩疲勞的作用。中醫(yī)體質(zhì)辨識，是以人的體質(zhì)為認知對象，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性，通過各種措施，調(diào)整偏頗體質(zhì)為健康體質(zhì)，從而達到"因人制宜、辨體施養(yǎng)"的干預(yù)[14-15]。目前已有很多領(lǐng)域采用中醫(yī)體質(zhì)辨識作為篩選疾病預(yù)防、治療與康復(fù)的干預(yù)手段的方法之一。中藥封包又可稱為中藥熱敷法、燙熨法，也屬中醫(yī)傳統(tǒng)外治法[16-17]。中藥封包根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識證型選用，中藥封包中的吳茱萸、小茴香、丁香益氣溫陽散寒；乳香、沒藥、川芎活血祛瘀、通絡(luò)止痛；秦艽、桂枝、蒼術(shù)、黃柏清熱除濕祛風(fēng)除痹；黃精、當(dāng)歸、熟地、續(xù)斷補血養(yǎng)陰滋腎調(diào)經(jīng)。通過磁場加熱，將中藥封包中的中藥活化物質(zhì)轉(zhuǎn)化為離子狀態(tài)，藥力和熱力通過神闕穴作用于身體，神闕穴位于肚臍之中，為元氣之根，先天之命門，不僅通達百脈，也與五臟六腑相通。因此通過刺激神闕穴，發(fā)揮補氣補陽、活血化瘀、祛濕化痰、行氣止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能等作用。腹為陰，背為陽。中藥封包和砭石熨燙相須為用，從整體上調(diào)整臟腑陰陽，陰平陽秘，心神得養(yǎng)則寐安。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為85%，明顯高于對照組的55%（P＜0.05）；治療后，治療組PSQI評分（6.87±0.96）分，優(yōu)于對照組的（10.11±1.03） 分（P＜0.05）。馬 贛 玉[18]的 研究中給予患者中藥封包等特色中醫(yī)治療后PSQI評分（4.2±1.0）分，明顯低于常規(guī)治療。李秀芬等[19]相關(guān)研究中給予患者砭石等治療后PSQI評分（8.35±3.24）分，明顯低于常規(guī)針刺組，與本研究結(jié)果一致。進一步表明中醫(yī)藥治療糖尿病失眠的優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療糖尿病失眠以辨證論治為綱，在認識病因病機的基礎(chǔ)上，采用調(diào)理臟腑和鎮(zhèn)靜安神相結(jié)合，在不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率及成癮性方面優(yōu)于西藥。

綜上所述，中藥封包、砭石熨燙結(jié)合體質(zhì)辨識治療老年糖尿病失眠的效果顯著，無明顯不良反應(yīng)，值得在社區(qū)基層推廣。