何靈生 黃富群 何志龍 賴少峰 孫毅敏 王建宇 梁峰

膀胱腫瘤主要發(fā)生在膀胱側(cè)壁及后壁，臨床通常給予經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)[1]。目前膀胱腫瘤電切主要采用單純椎管內(nèi)麻醉方式進(jìn)行手術(shù)，可有效緩解患者的臨床癥狀[2]。但手術(shù)操作可引起神經(jīng)反射，造成患者肌肉不可控的抖動(dòng)。閉孔神經(jīng)阻滯是一種盲探操作，經(jīng)B超引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯可在可視化情況下通過探頭進(jìn)針穿刺，避開股動(dòng)脈和股靜脈，可能會(huì)達(dá)到明確的阻滯效果，降低對(duì)血管的損傷[3]?；诖?，本研究將其應(yīng)用于膀胱腫瘤患者中以探討其價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年4月-2021年8月收治的40例行尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床體征及病理組織學(xué)檢查確診為膀胱腫瘤[4]；（2）首發(fā)且單發(fā)腫瘤，腫瘤未轉(zhuǎn)移；（3）膀胱移行細(xì)胞癌T1～Ta期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能異常；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）入院前有其他抗腫瘤治療史。經(jīng)患者家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=20）和觀察組（n=20）。對(duì)照組男13例，女7例；年齡45～78歲，平均（65.36±2.20）歲；病理分級(jí)：G1級(jí)11例，G2級(jí)9例。觀察組男12例，女8例；年齡46～79歲，平均（66.39±2.26）歲；病理分級(jí)：G1級(jí)10例，G2級(jí)10例。兩組患者上述資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。入手術(shù)室后，使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等生命體征。

對(duì)照組：予以椎管內(nèi)麻醉，在第2～3腰椎間進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，成功后，注射0.5%的布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022839）7.5～10 mg，立即平臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面。

觀察組：予以B超引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯麻醉，患者待麻醉固定后大腿輕度外展外旋，采用便攜超聲儀，首先將超聲探頭置于腹股溝韌帶下方。穿刺針與探頭平行于探頭長(zhǎng)軸，自探頭縱軸內(nèi)側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針過程中使穿刺針始終在超聲圖像范圍內(nèi)，直至其抵達(dá)目標(biāo)筋膜。在穿刺過程中要充分利用超聲圖像實(shí)時(shí)顯示的優(yōu)點(diǎn)，注意避開重要組織血管。在超聲監(jiān)視下將穿刺針由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)針至閉孔神經(jīng)旁推注10 ml利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295，10 ml∶0.2 g）、5 ml左布比卡因（珠海潤(rùn)都制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070023，5 ml∶鹽酸左布比卡因37.5 mg）混合液。

兩組患者麻醉結(jié)束后觀察48 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者臨床指標(biāo)、各時(shí)段生命體征及血流動(dòng)力學(xué)的情況。（1）臨床指標(biāo)：如果術(shù)中出現(xiàn)劇烈的不自主抽動(dòng)，手術(shù)難以繼續(xù)進(jìn)行，則為閉孔神經(jīng)反射。記錄術(shù)中兩組患者閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率、膀胱穿孔率及出血量、手術(shù)時(shí)間。（2）各時(shí)段生命體征：記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、麻醉結(jié)束（T2）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），正常參考范圍：MAP 70～105 mmHg；HR 60～100次 /min。（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：麻醉前后監(jiān)測(cè)患者的每搏輸出量、心臟指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組出血量少，手術(shù)時(shí)間短，閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率、術(shù)后膀胱穿孔修補(bǔ)率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者M(jìn)AP及HR對(duì)比

兩組患者T0時(shí)MAP、HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2時(shí)，兩組MAP、HR均降低，但觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者M(jìn)AP及HR對(duì)比（±s）

表2 兩組患者M(jìn)AP及HR對(duì)比（±s）

組別 MAP（mmHg）HR（次/min）T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組（n=20） 103.21±4.21 101.45±2.20 102.55±2.06 78.31±10.11 77.41±2.37 76.15±2.02對(duì)照組（n=20） 104.43±3.02 99.35±2.13 99.51±2.15 77.34±10.21 75.36±2.13 74.12±2.16 t值 1.053 3.067 4.566 0.302 2.877 7.606 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

麻醉前，兩組患者的每搏輸出量、心臟指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），麻醉后，兩組每搏輸出量、心臟指數(shù)均降低，但觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

*與本組麻醉前比較，P＜0.05。

組別 每搏輸出量（ml） 心臟指數(shù) [L/（min·m2）]麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后觀察組（n=20） 72.21±4.20 70.45±2.20* 4.01±0.15 3.72±0.12*對(duì)照組（n=20） 72.43±3.02 68.35±2.14* 4.03±0.06 3.31±0.15*t值 0.191 3.061 0.554 9.545 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

膀胱腫瘤是一類發(fā)生在膀胱的腫瘤性疾病，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切麻醉是麻醉膀胱腫瘤的主要方法。目前臨床上多采用單純椎管內(nèi)麻醉預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，一定程度延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，患者易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射[5]，為此探求合理的麻醉方法對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。

B超引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯是預(yù)防膀胱腫瘤電切時(shí)閉孔神經(jīng)反射最有效的方法?？芍苯语@示腹股溝處的血管、神經(jīng)和肌肉結(jié)構(gòu)[6]。閉孔神經(jīng)發(fā)自腰L2～4神經(jīng)前支，經(jīng)盆筋膜入小骨盆，沿骨盆外面走行，到達(dá)閉孔內(nèi)肌的前方，進(jìn)入閉孔。主要依據(jù)體表進(jìn)行定位，內(nèi)收肌群中恥骨肌由股神經(jīng)支配，大內(nèi)收肌則部分由坐骨神經(jīng)支配。在腹股溝區(qū)行超聲定位時(shí)，長(zhǎng)收肌與短收肌呈高回聲的肌筋膜，閉孔神經(jīng)為肌筋膜間的低回聲區(qū)，局麻藥充分浸潤(rùn)神經(jīng)，同時(shí)也便于觀察局麻藥的擴(kuò)散[7]。

本研究中，觀察組出血量少，手術(shù)時(shí)間短，閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，膀胱穿孔發(fā)生率及麻醉后膀胱穿孔修補(bǔ)率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明B超引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯可減少閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔的發(fā)生。在B超監(jiān)視下將穿刺針引導(dǎo)至靶神經(jīng)旁，使局麻藥充分地浸潤(rùn)神經(jīng)，同時(shí)也便于觀察局麻藥擴(kuò)散[8]。在腹股溝區(qū)域行超聲影像定位，針尖不必緊密接觸神經(jīng)阻滯，實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針在筋膜間注射局麻藥，降低了神經(jīng)損傷的可能[9]。其次采用超聲引導(dǎo)下肌筋膜間注射，根據(jù)神經(jīng)在肌肉間固定的解剖走行和超聲鑒別肌筋膜，準(zhǔn)確注射局麻藥至短收肌淺面和深面可減少膀胱穿孔的發(fā)生。

本研究中，兩組患者T0時(shí)MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2時(shí)，兩組MAP、HR均降低，但觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），表明B超引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)行道膀胱電切麻醉患者對(duì)平均動(dòng)脈壓及心率影響更小。B超引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯，通過可視化操作局麻藥物更加靠近目標(biāo)神經(jīng)部位，避免麻醉藥物擴(kuò)散而帶來的血管明顯擴(kuò)張而導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓波動(dòng)，心律不齊，阻滯區(qū)域局限平均動(dòng)脈壓較穩(wěn)定[10]，利多卡因、左布比卡因混合液能在神經(jīng)肌肉接合部阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，其肌肉麻醉作用完全，且易于控制。雖然維持時(shí)間短，但可反復(fù)靜脈給藥，常用劑量不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重副作用，對(duì)于生命體征的影響較小。

每搏輸出量、心臟指數(shù)等可反映麻醉期前及麻醉后心臟的泵血功能，麻醉后，兩組每搏輸出量、心臟指數(shù)均降低，但觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），表明B超引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯麻醉可降低血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。B超引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯不僅能夠制造凝固層，有效將周圍小血管與淋巴管進(jìn)行封閉[11]；還可對(duì)患者的心肌能量供應(yīng)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，提高代謝性細(xì)胞的保護(hù)能力，對(duì)心肌缺血組織損傷具有明顯的減輕作用；同時(shí)可降低血管阻力及工作負(fù)荷，促進(jìn)心肌能量供需平衡，調(diào)節(jié)心肌的能量代謝作用[12]。

綜上所述，B超引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯應(yīng)用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療可提高臨床各項(xiàng)指標(biāo)，減少術(shù)后膀胱穿孔修補(bǔ)率的發(fā)生，對(duì)生命體征影響較小，血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定。