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        常規(guī)開顱對(duì)比鉆孔引流及顯微鏡輔助小骨窗開顱對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床研究

        2021-12-30 02:38:00張建海單毅華李仁滿
        中外醫(yī)學(xué)研究 2021年31期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        張建海 單毅華 李仁滿

        高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)屬神經(jīng)外科常見病,指高血壓狀態(tài)下腦內(nèi)血管破裂引起的自發(fā)性腦血管疾病,其發(fā)病危急,致殘、致死率高[1]。一般50%~70%的HICH患者出血部位在基底節(jié)區(qū),臨床表現(xiàn)為頭、眼轉(zhuǎn)至一側(cè)呈凝視狀及偏盲、偏身、偏癱的“三偏”狀態(tài)等[2]。近年來手術(shù)治療成為治療基底節(jié)區(qū)HICH的重要手段,早期術(shù)式包括常規(guī)開顱術(shù),其手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多。隨著微創(chuàng)技術(shù)、神經(jīng)外科顯微技術(shù)的發(fā)展,顯微鏡輔助小窗開顱術(shù)、鉆孔引流術(shù)等新手段得以逐漸開展[3]。本研究回顧性分析2017年3月-2020年3月于筆者所在醫(yī)院擇期行手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)HICH患者的臨床資料,對(duì)比分析基底節(jié)區(qū)HICH患者分別行常規(guī)開顱術(shù)、顯微鏡輔助小骨窗開顱術(shù)及鉆孔引流術(shù)治療的臨床效果,以期指導(dǎo)基底節(jié)區(qū)HICH患者手術(shù)方案的制定,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2017年3月-2020年3月于筆者所在醫(yī)院擇期行手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)HICH患者的臨床資料,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合文獻(xiàn)[4]《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議,1986)中制定的基底節(jié)區(qū)HICH診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查[包括計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)、核磁共振成像(MRI)]等確診;(2)有高血壓病史;(3)出血量≥30 ml,采用多田計(jì)算公式,血腫體積(ml)=長徑(cm)×寬徑(cm)×厚度(cm)×π/6;(4)6分≤格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤12分;(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血障礙或服用抗凝藥物;(2)合并呼吸系統(tǒng)、血液或免疫系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)等原發(fā)性疾病;(3)有其他腦科器質(zhì)性疾病病史;(4)患有精神疾患或認(rèn)知功能障礙;(5)手術(shù)禁忌;(6)臨床資料不全。根據(jù)治療方法的不同將其分為常規(guī)開顱組(32例)、小骨窗開顱組(32例)、鉆孔引流組(32例)。常規(guī)開顱組男19例,女13例;年齡(62.5±7.6)歲;出血量(57.3±8.4)ml;GCS評(píng)分(8.4±1.7)分。小骨窗開顱組男18例,女14例;年齡(62.9±7.4)歲;出血量(56.7±8.0)ml;GCS評(píng)分(8.1±1.9)分。鉆孔引流組男21例,女11例;年齡(61.3±8.1)歲;出血量(59.1±9.0)ml;GCS評(píng)分(8.7±1.5)分。三組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

        1.2 方法

        三組患者均在圍手術(shù)期予以相同的常規(guī)處理,包括控制血壓、降低顱壓、抗感染等對(duì)癥處理。

        常規(guī)開顱組:行常規(guī)開顱術(shù)治療,具體如下:患者均接受氣管插管并行全麻,額顳取10~15 cm長“∩”形皮膚切口,逐層放射狀切開皮膚、皮下組織及顳肌,止血后牽開皮瓣。銑刀切開7~10 cm骨窗,取“∩”形或“+”形切口剪開硬腦膜并縫吊。據(jù)CT顯示的血腫位置及大小,行腦穿針穿刺以精準(zhǔn)定位。優(yōu)先從腦溝進(jìn)入切開腦實(shí)質(zhì),清除未凝固血液,于壓力稍下降時(shí)用吸引器對(duì)血凝塊進(jìn)行清除,對(duì)活動(dòng)出血點(diǎn)用電凝法止血,確認(rèn)無新出血點(diǎn)后,留置引流管并外接閉式引流裝置后關(guān)顱。

        小骨窗開顱組:行顯微鏡輔助小骨窗開顱術(shù)治療,具體如下:患者均接受氣管插管并行全麻,取去枕仰臥位,墊高出血側(cè)肩下部,頭偏向?qū)?cè)方向并固定頭圈。將外側(cè)裂體表的投影劃出,據(jù)CT影像,選血腫最大層面為靶點(diǎn)設(shè)計(jì)切口,注意避開重要功能區(qū)及重要血管。取約5 cm長直線型或弧形切口,逐層放射狀切開皮膚、皮下組織及顳肌,將顳肌及骨膜分離,止血后牽開。選取鉆孔并擴(kuò)孔至3~4 cm直徑骨窗,止血并將硬腦膜電凝后,取“+”形切口剪開硬腦膜并縫吊,安裝顯微鏡并調(diào)整位置,鏡下將分裂側(cè)分離,注意避免擾動(dòng)靜脈血管,至島葉途中可見血腫并予以清除,對(duì)活動(dòng)出血點(diǎn)用電凝法止血,確認(rèn)無新出血點(diǎn)后,縫合硬膜并關(guān)顱。

        鉆孔引流組:行顱骨鉆孔引流術(shù)治療,具體如下:據(jù)CT影像,選血腫最大層面為靶點(diǎn),結(jié)合頭皮劃線及解剖學(xué)標(biāo)記,三維定位確定穿刺點(diǎn),注意避開重要功能區(qū)及重要血管。行局麻,采用直徑5 mm顱骨鉆鉆孔,以鉆透顱骨后,鉆頭可恰好鉆透患者硬腦膜為宜確定鉆頭外露長度,為2~2.5 cm。以鉆頭刺破至顱骨,注意避免移動(dòng)鉆頭造成頭皮刺孔和顱骨鉆孔的錯(cuò)位。采用14號(hào)硅膠引流管針,據(jù)術(shù)前結(jié)合CT估算的血腫至頭皮距離緩慢進(jìn)針,將針芯拔出見有含血凝塊的暗紅色血液流出,說明導(dǎo)管針已刺入血腫塊,分次慢速回抽血液,一次抽取總量的1/3為宜,留置引流管并外接閉式引流裝置后關(guān)顱。術(shù)后24 h行CT檢查,若見殘余血腫,將3萬U尿激酶溶解于5 ml生理鹽水中,通過引流管注入,關(guān)閉2 h后開放引流,2次/d。

        1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后再出血率、血腫清除率及住院時(shí)間。(2)近期療效:根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)對(duì)患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià),GOS分值為1~5分,其中1分:死亡;2分:差;3分:中;4分:良;5分:優(yōu);優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)遠(yuǎn)期療效:采用日常生活量表(ADL)評(píng)分對(duì)存活患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的生活能力進(jìn)行評(píng)估。Ⅰ級(jí):日常生活完全恢復(fù);Ⅱ級(jí):日常生活部分恢復(fù),或具備獨(dú)立生活能力;Ⅲ級(jí):拄拐可走,日常生活需人幫助;Ⅳ級(jí):臥床但意識(shí)清醒;Ⅴ級(jí):處植物生存狀態(tài);其中Ⅰ~Ⅲ級(jí)判定為預(yù)后良好。(4)術(shù)后并發(fā)癥:包括肺部感染、尿路感染、消化道出血、癲癇等。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析,多組間兩兩對(duì)比選用q檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

        三組術(shù)后再出血率和血腫清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。小骨窗開顱組和鉆孔引流組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)開顱組(P<0.01),術(shù)中出血量均明顯少于常規(guī)開顱組(P<0.01);且鉆孔引流組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯優(yōu)于小骨窗開顱組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

        表1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

        2.2 三組近期療效比較

        術(shù)后1個(gè)月,鉆孔引流組優(yōu)良率顯著高于小骨窗開顱組和常規(guī)開顱組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但小骨窗開顱組與常規(guī)開顱組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

        表2 三組近期療效比較

        2.3 三組遠(yuǎn)期療效比較

        術(shù)后6個(gè)月時(shí),鉆孔引流組預(yù)后良好率顯著高于小骨窗開顱組和常規(guī)開顱組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但小骨窗開顱組與常規(guī)開顱組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        表3 三組遠(yuǎn)期療效比較

        2.4 三組術(shù)后并發(fā)癥比較

        鉆孔引流組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于小骨窗開顱組和常規(guī)開顱組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但小骨窗開顱組與常規(guī)開顱組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表 4。

        表4 三組術(shù)后并發(fā)癥比較

        3 討論

        現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為HICH的病理生理過程為長期高血壓引發(fā)小動(dòng)脈變性并可導(dǎo)致小動(dòng)脈瘤的形成,使血管壁脆性增加,因勞累、激動(dòng)等因素使血壓快速上升時(shí),病變血管壁或小動(dòng)脈瘤破裂,血液流入腦組織生成血腫,還能通過小動(dòng)脈痙攣引發(fā)腦血管缺血、壞死和腦疝等[5-7]。易殿強(qiáng)[8]的研究報(bào)道顯示,出血量≥30 ml時(shí)宜行手術(shù)治療。手術(shù)治療通過清除血腫減輕其對(duì)腦組織的壓迫,從而起到降低顱內(nèi)壓、抑制出血繼發(fā)性損傷的作用。常規(guī)開顱術(shù)在臨床上已得到廣泛應(yīng)用,具有減壓充分、止血可靠等優(yōu)點(diǎn),尤其適用于血腫體積大者,但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多等弊端。顯微鏡輔助小骨窗開顱術(shù)自外側(cè)裂進(jìn)入,于顯微鏡下觀察操作,創(chuàng)傷較小,可彌補(bǔ)常規(guī)開顱術(shù)的不足[9]。鉆孔引流術(shù)為近年來新興的微創(chuàng)術(shù)式,僅需局麻,通過最優(yōu)最短途徑進(jìn)入血腫腔,采用引流設(shè)備充分排出液態(tài)血腫,具有微創(chuàng)、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢,易于被患者及家屬所接受[10]。

        本研究結(jié)果顯示,三組術(shù)后再出血率及血腫清除率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析原因可能為:(1)常規(guī)開顱術(shù)可一次性清除血腫,顯著降低顱壓,從而可有效減少再出血的發(fā)生,小骨窗開顱術(shù)與鉆孔引流術(shù)切口小,能明顯減輕對(duì)腦組織的損傷,明顯降低再出血風(fēng)險(xiǎn),因此三種術(shù)式術(shù)后再出血率均可得到有效控制;(2)常規(guī)開顱術(shù)視野開闊,血腫可充分暴露以便徹底清除,而顯微鏡輔助小骨窗開顱術(shù)及鉆孔引流術(shù)均可借助影像手段觀察血腫狀態(tài),因而三種術(shù)式血腫清除效果均較佳[11]。本研究結(jié)果顯示,鉆孔引流組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于小骨窗開顱組和常規(guī)開顱組,且小骨窗開顱組優(yōu)于常規(guī)開顱組。分析原因可能為:(1)與操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大的常規(guī)開顱術(shù)相比,小骨窗開顱術(shù)切口小、操作簡單,無須行顱骨修補(bǔ),故手術(shù)及住院時(shí)間較短、出血量較少[12];但鉆孔引流術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù),無須開顱,創(chuàng)傷極微,操作簡便,因此具有比小骨窗開顱術(shù)更短的手術(shù)及住院時(shí)間,且出血量亦更少[13]。(2)顯微鏡輔助小骨窗開顱術(shù)可通過顯微鏡多角度放大觀察,而鉆孔引流術(shù)可結(jié)合CT影像觀察,視野清晰,明顯縮短了手術(shù)時(shí)間等有關(guān)。

        本研究結(jié)果顯示,鉆孔引流組優(yōu)良率和預(yù)后良好率均顯著高于小骨窗開顱組和常規(guī)開顱組(P<0.05);提示基底節(jié)區(qū)HICH采取鉆孔引流術(shù)治療更有利于保護(hù)患者神經(jīng)功能,提高生活質(zhì)量,預(yù)后更佳,與文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道相似。究其原因可能為:(1)本研究基底節(jié)區(qū)HICH患者平均年齡較大,麻醉耐受性低,因此與另兩組全麻方式手術(shù)相比,采用僅需局麻的鉆孔引流術(shù)治療的患者麻醉損傷較小,從而對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)更有幫助;(2)常規(guī)開顱術(shù)腦組織暴露范圍大,且難以避免對(duì)腦組織的牽拉,進(jìn)而可造成腦組織缺血或被割傷等,神經(jīng)功能受損風(fēng)險(xiǎn)高;(3)鉆孔開顱創(chuàng)傷最小,為此神經(jīng)功能缺損風(fēng)險(xiǎn)也最低。此外本研究結(jié)果還顯示,鉆孔引流組術(shù)后并發(fā)癥率為9.4%,顯著低于小骨窗開顱組的31.3%和常規(guī)開顱組的40.6%(P<0.05);說明采取鉆孔引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH更有助于減少手術(shù)并發(fā)癥,安全性更高。分析原因可能為:(1)常規(guī)開顱術(shù)及顯微鏡輔助小骨窗開顱術(shù)均需行氣管插管,損傷呼吸道黏膜造成其防御能力下降,比鉆孔引流術(shù)增大了肺部感染率;(2)老年患者多伴隨其他疾病,手術(shù)耐受性較低,手術(shù)創(chuàng)傷大可導(dǎo)致患者術(shù)后反應(yīng)差,不可逆損傷及水腫反應(yīng)重,增加癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生。

        綜上所述,與常規(guī)開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)相比,基底節(jié)區(qū)HICH患者應(yīng)用鉆孔引流術(shù)治療的創(chuàng)傷更小,近、遠(yuǎn)期療效更佳,安全可靠。

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