張建海 單毅華 李仁滿

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）屬神經(jīng)外科常見病，指高血壓狀態(tài)下腦內(nèi)血管破裂引起的自發(fā)性腦血管疾病，其發(fā)病危急，致殘、致死率高[1]。一般50%～70%的HICH患者出血部位在基底節(jié)區(qū)，臨床表現(xiàn)為頭、眼轉(zhuǎn)至一側(cè)呈凝視狀及偏盲、偏身、偏癱的“三偏”狀態(tài)等[2]。近年來手術(shù)治療成為治療基底節(jié)區(qū)HICH的重要手段，早期術(shù)式包括常規(guī)開顱術(shù)，其手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多。隨著微創(chuàng)技術(shù)、神經(jīng)外科顯微技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡輔助小窗開顱術(shù)、鉆孔引流術(shù)等新手段得以逐漸開展[3]。本研究回顧性分析2017年3月-2020年3月于筆者所在醫(yī)院擇期行手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)HICH患者的臨床資料，對(duì)比分析基底節(jié)區(qū)HICH患者分別行常規(guī)開顱術(shù)、顯微鏡輔助小骨窗開顱術(shù)及鉆孔引流術(shù)治療的臨床效果，以期指導(dǎo)基底節(jié)區(qū)HICH患者手術(shù)方案的制定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月-2020年3月于筆者所在醫(yī)院擇期行手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)HICH患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議，1986）中制定的基底節(jié)區(qū)HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查[包括計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）、核磁共振成像（MRI）]等確診；（2）有高血壓病史；（3）出血量≥30 ml，采用多田計(jì)算公式，血腫體積（ml）=長徑（cm）×寬徑（cm）×厚度（cm）×π/6；（4）6分≤格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤12分；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血障礙或服用抗凝藥物；（2）合并呼吸系統(tǒng)、血液或免疫系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；（3）有其他腦科器質(zhì)性疾病病史；（4）患有精神疾患或認(rèn)知功能障礙；（5）手術(shù)禁忌；（6）臨床資料不全。根據(jù)治療方法的不同將其分為常規(guī)開顱組（32例）、小骨窗開顱組（32例）、鉆孔引流組（32例）。常規(guī)開顱組男19例，女13例；年齡（62.5±7.6）歲；出血量（57.3±8.4）ml；GCS評(píng)分（8.4±1.7）分。小骨窗開顱組男18例，女14例；年齡（62.9±7.4）歲；出血量（56.7±8.0）ml；GCS評(píng)分（8.1±1.9）分。鉆孔引流組男21例，女11例；年齡（61.3±8.1）歲；出血量（59.1±9.0）ml；GCS評(píng)分（8.7±1.5）分。三組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

三組患者均在圍手術(shù)期予以相同的常規(guī)處理，包括控制血壓、降低顱壓、抗感染等對(duì)癥處理。

常規(guī)開顱組：行常規(guī)開顱術(shù)治療，具體如下：患者均接受氣管插管并行全麻，額顳取10～15 cm長“∩”形皮膚切口，逐層放射狀切開皮膚、皮下組織及顳肌，止血后牽開皮瓣。銑刀切開7～10 cm骨窗，取“∩”形或“+”形切口剪開硬腦膜并縫吊。據(jù)CT顯示的血腫位置及大小，行腦穿針穿刺以精準(zhǔn)定位。優(yōu)先從腦溝進(jìn)入切開腦實(shí)質(zhì)，清除未凝固血液，于壓力稍下降時(shí)用吸引器對(duì)血凝塊進(jìn)行清除，對(duì)活動(dòng)出血點(diǎn)用電凝法止血，確認(rèn)無新出血點(diǎn)后，留置引流管并外接閉式引流裝置后關(guān)顱。

小骨窗開顱組：行顯微鏡輔助小骨窗開顱術(shù)治療，具體如下：患者均接受氣管插管并行全麻，取去枕仰臥位，墊高出血側(cè)肩下部，頭偏向?qū)?cè)方向并固定頭圈。將外側(cè)裂體表的投影劃出，據(jù)CT影像，選血腫最大層面為靶點(diǎn)設(shè)計(jì)切口，注意避開重要功能區(qū)及重要血管。取約5 cm長直線型或弧形切口，逐層放射狀切開皮膚、皮下組織及顳肌，將顳肌及骨膜分離，止血后牽開。選取鉆孔并擴(kuò)孔至3～4 cm直徑骨窗，止血并將硬腦膜電凝后，取“+”形切口剪開硬腦膜并縫吊，安裝顯微鏡并調(diào)整位置，鏡下將分裂側(cè)分離，注意避免擾動(dòng)靜脈血管，至島葉途中可見血腫并予以清除，對(duì)活動(dòng)出血點(diǎn)用電凝法止血，確認(rèn)無新出血點(diǎn)后，縫合硬膜并關(guān)顱。

鉆孔引流組：行顱骨鉆孔引流術(shù)治療，具體如下：據(jù)CT影像，選血腫最大層面為靶點(diǎn)，結(jié)合頭皮劃線及解剖學(xué)標(biāo)記，三維定位確定穿刺點(diǎn)，注意避開重要功能區(qū)及重要血管。行局麻，采用直徑5 mm顱骨鉆鉆孔，以鉆透顱骨后，鉆頭可恰好鉆透患者硬腦膜為宜確定鉆頭外露長度，為2～2.5 cm。以鉆頭刺破至顱骨，注意避免移動(dòng)鉆頭造成頭皮刺孔和顱骨鉆孔的錯(cuò)位。采用14號(hào)硅膠引流管針，據(jù)術(shù)前結(jié)合CT估算的血腫至頭皮距離緩慢進(jìn)針，將針芯拔出見有含血凝塊的暗紅色血液流出，說明導(dǎo)管針已刺入血腫塊，分次慢速回抽血液，一次抽取總量的1/3為宜，留置引流管并外接閉式引流裝置后關(guān)顱。術(shù)后24 h行CT檢查，若見殘余血腫，將3萬U尿激酶溶解于5 ml生理鹽水中，通過引流管注入，關(guān)閉2 h后開放引流，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后再出血率、血腫清除率及住院時(shí)間。（2）近期療效：根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）對(duì)患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，GOS分值為1～5分，其中1分：死亡；2分：差；3分：中；4分：良；5分：優(yōu)；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（3）遠(yuǎn)期療效：采用日常生活量表（ADL）評(píng)分對(duì)存活患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的生活能力進(jìn)行評(píng)估。Ⅰ級(jí)：日常生活完全恢復(fù)；Ⅱ級(jí)：日常生活部分恢復(fù)，或具備獨(dú)立生活能力；Ⅲ級(jí)：拄拐可走，日常生活需人幫助；Ⅳ級(jí)：臥床但意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)：處植物生存狀態(tài)；其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)判定為預(yù)后良好。（4）術(shù)后并發(fā)癥：包括肺部感染、尿路感染、消化道出血、癲癇等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，多組間兩兩對(duì)比選用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

三組術(shù)后再出血率和血腫清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。小骨窗開顱組和鉆孔引流組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)開顱組（P＜0.01），術(shù)中出血量均明顯少于常規(guī)開顱組（P＜0.01）；且鉆孔引流組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯優(yōu)于小骨窗開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 三組近期療效比較

術(shù)后1個(gè)月，鉆孔引流組優(yōu)良率顯著高于小骨窗開顱組和常規(guī)開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但小骨窗開顱組與常規(guī)開顱組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組近期療效比較

2.3 三組遠(yuǎn)期療效比較

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，鉆孔引流組預(yù)后良好率顯著高于小骨窗開顱組和常規(guī)開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但小骨窗開顱組與常規(guī)開顱組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組遠(yuǎn)期療效比較

2.4 三組術(shù)后并發(fā)癥比較

鉆孔引流組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于小骨窗開顱組和常規(guī)開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但小骨窗開顱組與常規(guī)開顱組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 三組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為HICH的病理生理過程為長期高血壓引發(fā)小動(dòng)脈變性并可導(dǎo)致小動(dòng)脈瘤的形成，使血管壁脆性增加，因勞累、激動(dòng)等因素使血壓快速上升時(shí)，病變血管壁或小動(dòng)脈瘤破裂，血液流入腦組織生成血腫，還能通過小動(dòng)脈痙攣引發(fā)腦血管缺血、壞死和腦疝等[5-7]。易殿強(qiáng)[8]的研究報(bào)道顯示，出血量≥30 ml時(shí)宜行手術(shù)治療。手術(shù)治療通過清除血腫減輕其對(duì)腦組織的壓迫，從而起到降低顱內(nèi)壓、抑制出血繼發(fā)性損傷的作用。常規(guī)開顱術(shù)在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，具有減壓充分、止血可靠等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于血腫體積大者，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多等弊端。顯微鏡輔助小骨窗開顱術(shù)自外側(cè)裂進(jìn)入，于顯微鏡下觀察操作，創(chuàng)傷較小，可彌補(bǔ)常規(guī)開顱術(shù)的不足[9]。鉆孔引流術(shù)為近年來新興的微創(chuàng)術(shù)式，僅需局麻，通過最優(yōu)最短途徑進(jìn)入血腫腔，采用引流設(shè)備充分排出液態(tài)血腫，具有微創(chuàng)、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢，易于被患者及家屬所接受[10]。

本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后再出血率及血腫清除率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因可能為：（1）常規(guī)開顱術(shù)可一次性清除血腫，顯著降低顱壓，從而可有效減少再出血的發(fā)生，小骨窗開顱術(shù)與鉆孔引流術(shù)切口小，能明顯減輕對(duì)腦組織的損傷，明顯降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，因此三種術(shù)式術(shù)后再出血率均可得到有效控制；（2）常規(guī)開顱術(shù)視野開闊，血腫可充分暴露以便徹底清除，而顯微鏡輔助小骨窗開顱術(shù)及鉆孔引流術(shù)均可借助影像手段觀察血腫狀態(tài)，因而三種術(shù)式血腫清除效果均較佳[11]。本研究結(jié)果顯示，鉆孔引流組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于小骨窗開顱組和常規(guī)開顱組，且小骨窗開顱組優(yōu)于常規(guī)開顱組。分析原因可能為：（1）與操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大的常規(guī)開顱術(shù)相比，小骨窗開顱術(shù)切口小、操作簡單，無須行顱骨修補(bǔ)，故手術(shù)及住院時(shí)間較短、出血量較少[12]；但鉆孔引流術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，無須開顱，創(chuàng)傷極微，操作簡便，因此具有比小骨窗開顱術(shù)更短的手術(shù)及住院時(shí)間，且出血量亦更少[13]。（2）顯微鏡輔助小骨窗開顱術(shù)可通過顯微鏡多角度放大觀察，而鉆孔引流術(shù)可結(jié)合CT影像觀察，視野清晰，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，鉆孔引流組優(yōu)良率和預(yù)后良好率均顯著高于小骨窗開顱組和常規(guī)開顱組（P＜0.05）；提示基底節(jié)區(qū)HICH采取鉆孔引流術(shù)治療更有利于保護(hù)患者神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量，預(yù)后更佳，與文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道相似。究其原因可能為：（1）本研究基底節(jié)區(qū)HICH患者平均年齡較大，麻醉耐受性低，因此與另兩組全麻方式手術(shù)相比，采用僅需局麻的鉆孔引流術(shù)治療的患者麻醉損傷較小，從而對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)更有幫助；（2）常規(guī)開顱術(shù)腦組織暴露范圍大，且難以避免對(duì)腦組織的牽拉，進(jìn)而可造成腦組織缺血或被割傷等，神經(jīng)功能受損風(fēng)險(xiǎn)高；（3）鉆孔開顱創(chuàng)傷最小，為此神經(jīng)功能缺損風(fēng)險(xiǎn)也最低。此外本研究結(jié)果還顯示，鉆孔引流組術(shù)后并發(fā)癥率為9.4%，顯著低于小骨窗開顱組的31.3%和常規(guī)開顱組的40.6%（P＜0.05）；說明采取鉆孔引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH更有助于減少手術(shù)并發(fā)癥，安全性更高。分析原因可能為：（1）常規(guī)開顱術(shù)及顯微鏡輔助小骨窗開顱術(shù)均需行氣管插管，損傷呼吸道黏膜造成其防御能力下降，比鉆孔引流術(shù)增大了肺部感染率；（2）老年患者多伴隨其他疾病，手術(shù)耐受性較低，手術(shù)創(chuàng)傷大可導(dǎo)致患者術(shù)后反應(yīng)差，不可逆損傷及水腫反應(yīng)重，增加癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與常規(guī)開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)相比，基底節(jié)區(qū)HICH患者應(yīng)用鉆孔引流術(shù)治療的創(chuàng)傷更小，近、遠(yuǎn)期療效更佳，安全可靠。