蔡宜良 陳家趁 張昌森 吳鐵 關(guān)小園 謝葵山

手術(shù)期間維持正常的細(xì)胞外液量是手術(shù)麻醉期間液體管理和治療的基本要求[1]。外科手術(shù)操作困難，需要很長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)身體損傷較大，這使液體療法在臨床受到爭(zhēng)議，圍術(shù)期液體療法的選擇和使用也開(kāi)始受到廣泛關(guān)注[2-3]。在手術(shù)的圍術(shù)期，手術(shù)后的不良結(jié)局與輸注不當(dāng)有關(guān)。研究表明，大手術(shù)，尤其是腹部手術(shù)患者，實(shí)施限制性輸注，它可以有效減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥并改善患者的預(yù)后[4]。但是有些學(xué)者提出了不同的觀點(diǎn)，甚至是相反的觀點(diǎn)。由于老年患者的基礎(chǔ)疾病增多，更容易發(fā)生由術(shù)中和術(shù)后液體過(guò)量引起的并發(fā)癥，研究老年患者麻醉手術(shù)期間的最佳的液體輸注方法對(duì)患者預(yù)后具有重要意義[5-6]。本研究主要探討限制性輸液對(duì)行擇期手術(shù)的老年患者術(shù)后快速康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月-2020年5月在陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院的老年患者60例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受擇期手術(shù)治療；②年齡60～80歲；③符合美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）中的Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓、糖尿病、嚴(yán)重心功能不全、肝腎疾病、敗血癥、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等其他嚴(yán)重疾??；②術(shù)前有利尿藥、非甾體類(lèi)抗炎藥、抗凝藥使用史?；颊呒凹覍僦橥獗敬窝芯?；獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用信封法將患者隨機(jī)分為兩組，限制性輸液組（n=30）男18例，女12例；年齡60～78歲，平均（70.5±7.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.0～24.4 kg/m2，平均（22.0±3.2）kg/m2；手術(shù)部位：骨折手術(shù)11例，胃腸道手術(shù)7例，心臟手術(shù)8例，顱腦手術(shù)4例。常規(guī)輸液組（n=30）男17例，女13例；年齡60～80歲，平均（71.20±6.80）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.0～24.7 kg/m2；平均（21.8±4.0）kg/m2；手術(shù)部位：骨折手術(shù)8例，胃腸道手術(shù)9例，心臟手術(shù)8例，顱腦手術(shù)5例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者麻醉前無(wú)用藥，術(shù)前禁食禁飲8 h，麻醉方法為全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)劑量為咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026）0.05 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.4 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.1 mg/kg，丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138）維持麻醉，每小時(shí)4～12 mg/kg，并間歇給予順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg以維持肌肉松弛。腹腔鏡下進(jìn)行小切口手術(shù)，術(shù)后患者均用舒芬太尼0.15～0.7 μg/kg追加維持劑量進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛。

限制性輸液組患者采用限制性輸液方法，在第1小時(shí)補(bǔ)液 10 ml/（kg·d），后轉(zhuǎn) 7 ml/（kg·d），直到麻醉蘇醒。

常規(guī)輸液組采用常規(guī)輸液方法，第1小時(shí)補(bǔ)液 20 ml/（kg·d），然后以 15 ml/（kg·d）補(bǔ)液直到麻醉蘇醒，

限制組和常規(guī)組輸液量晶、膠體比均為2∶1，膠體成分為琥珀酰明膠[貝朗醫(yī)療（蘇州）有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20113119]，其余為乳酸鈉林格注射液（石家莊四藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20044961），手術(shù)后限制輸注組的總量≤2 000 ml/d，常規(guī)輸液組總量≥3 000 ml/d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均連接至多功能監(jiān)護(hù)儀（Philips MX450），接維力傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)記錄兩組患者術(shù)前誘導(dǎo)（T0）、手術(shù)即刻（T1）、手術(shù)30 min（T2）和術(shù)畢（T3）時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓和腦電雙頻指數(shù)，腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)麻醉深度[100代表清醒狀態(tài)，0代表完全無(wú)腦電活動(dòng)狀態(tài)（大腦皮層抑制），一般認(rèn)為BIS值85～100為正常狀態(tài)，65～84為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～64為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制]。監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前后脈搏灌注指數(shù)（PI）變化，兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和住院時(shí)間，以及兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本篇數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)分析組間差異，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)分析組間差異；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉手術(shù)期間心率、平均動(dòng)脈壓和腦電雙頻指數(shù)比較

兩組T0、T1、T2和T3時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓和腦電雙頻指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉手術(shù)期間心率、平均動(dòng)脈壓和腦電雙頻指數(shù)比較（±s）

表1 兩組麻醉手術(shù)期間心率、平均動(dòng)脈壓和腦電雙頻指數(shù)比較（±s）

組別 心率（次/min） 平均動(dòng)脈壓（mmHg）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3限制性輸液組（n=30） 70.7±9.2 66.6±4.2* 65.6±8.2* 65.5±9.1* 102.3±9.7 90.5±8.5* 73.6±9.2* 89.7±10.1*常規(guī)輸液組（n=30） 69.8±8.8 64.7±7.4* 65.2±9.2* 65.2±10.2* 100.8±8.2 89.6±9.1* 74.2±9.1* 88.3±9.7*t值 0.387 1.223 0.178 0.120 0.647 0.396 -0.254 0.548 P值 0.700 0.226 0.860 0.905 0.520 0.694 0.800 0.586

表1（續(xù)）

2.2 兩組麻醉誘導(dǎo)前后PI比較

兩組麻醉誘導(dǎo)后PI較麻醉誘導(dǎo)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；限制性輸液組麻醉誘導(dǎo)后PI與常規(guī)輸液組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組麻醉誘導(dǎo)前后PI比較[%，（±s）]

表2 兩組麻醉誘導(dǎo)前后PI比較[%，（±s）]

組別 麻醉誘導(dǎo)前 麻醉誘導(dǎo)后 t值 P值限制性輸液組（n=30） 2.8±0.4 3.1±0.3 3.282 0.002常規(guī)輸液組（n=30） 2.8±0.4 3.2±0.3 3.344 0.000 t值 0.000 0.407 P值 1.000 0.685

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

限制性輸液組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和住院時(shí)間優(yōu)于常規(guī)輸液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較[d，（±s）]

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較[d，（±s）]

組別 術(shù)后首次排氣時(shí)間術(shù)后首次排便時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間限制性輸液組（n=30） 3.0±0.9 4.0±0.9 8.5±1.0常規(guī)輸液組（n=30） 3.7±0.9 5.0±0.9 10.2±1.0 t值 3.098 4.270 6.486 P值 0.003 0.000 0.000

2.4 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較

限制性輸液組和常規(guī)輸液組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

關(guān)于手術(shù)輸液量的選擇一直存在爭(zhēng)議。限制性輸液的概念源于創(chuàng)傷性失血性休克患者的液體復(fù)蘇[6]。在過(guò)去的幾十年中，失血性休克患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是盡快在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充血容量，以確保組織和器官的灌注和氧氣供應(yīng)[7]。但是，許多研究表明，在完全止血之前，盲目大量輸液會(huì)導(dǎo)致機(jī)體壓力升高出血加劇[8-10]。同時(shí)，大量的液體沖擊會(huì)使血液過(guò)度稀釋?zhuān)瑔挝惑w積的血紅蛋白濃度降低，攜氧能力降低等。盡管體內(nèi)的液體過(guò)多，但有效的血液循環(huán)仍不足，且人體仍具有灌注不足和缺氧的問(wèn)題，不僅不能改善患者的病情，而且會(huì)產(chǎn)生相反的效果，加劇并發(fā)癥和死亡率[11]。脈搏灌注指數(shù)是功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[12]。脈搏血氧飽和度探頭收集的搏動(dòng)量波形由計(jì)算機(jī)處理并轉(zhuǎn)換為數(shù)字，反映心搏指端動(dòng)脈血容量的相對(duì)變化，可以自動(dòng)和連續(xù)地監(jiān)控患者，具有非侵入性和低成本的優(yōu)點(diǎn)[13]。本研究使用PI來(lái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)接受擇期手術(shù)的老年患者的外周灌注狀態(tài)，以預(yù)測(cè)和評(píng)估全麻患者的術(shù)后恢復(fù)情況。兩組麻醉誘導(dǎo)后PI較麻醉誘導(dǎo)前升高。PI通過(guò)動(dòng)態(tài)比較或?qū)y(cè)量值與基本值進(jìn)行比較，可用于評(píng)估即時(shí)麻醉的效果，麻醉深度及有害刺激反應(yīng)程度。限制性輸液可以在確保人體有效循環(huán)血量和血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行限制輸注，并在確保心臟和其他重要組織器官的有效灌注和充氧的前提下，適當(dāng)限制輸液速度和總體積。本次研究結(jié)果顯示，兩組T0、T1、T2和T3時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓和腦電雙頻指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是因?yàn)楸狙芯颗懦诵g(shù)前嚴(yán)重心功能不全患者，使用EEG雙頻指數(shù)來(lái)確保適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取３Ｒ?guī)輸液組切口感染、吻合口瘺發(fā)生率較高，可能是常規(guī)輸液會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)液體的大量增加，引發(fā)切口或黏膜的水腫和感染發(fā)生。由于腸道水腫引起的腹腔內(nèi)壓力增加，腸系膜血管流量減少及水鈉負(fù)荷增加，增加了吻合口漏和腸麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。盡管本研究中限制性輸液組與常規(guī)輸液組的術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但已顯示出降低趨勢(shì)，因此需要進(jìn)一步研究。

有研究表明，腸道術(shù)后功能的恢復(fù)不僅與手術(shù)引起的黏膜損傷和器官的長(zhǎng)時(shí)間暴露有關(guān)，還與黏膜灌注不良有關(guān)[14]。對(duì)腸黏膜的損害使腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素大量繁殖，誘發(fā)多器官功能障礙，術(shù)后腸胃功能恢復(fù)不佳會(huì)大大延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，腸功能早期恢復(fù)的指標(biāo)是肛門(mén)首次排氣、排便時(shí)間[15]。本研究限制性輸液組術(shù)后首次排氣、首次排便和住院時(shí)間明顯優(yōu)于常規(guī)輸液組（P＜0.05）。這進(jìn)一步表明，限制性輸液可以更好地促進(jìn)術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)。分析原因是，過(guò)量輸液影響傷口愈合，導(dǎo)致黏膜水腫和皮下組織氧化減少，增加腎臟負(fù)擔(dān)和腸水腫程度，抑制術(shù)后腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)。限制性輸液可以達(dá)到加速患者康復(fù)的預(yù)期目的，為術(shù)前基本情況較差、治療難度較大的老年手術(shù)患者的綜合治療提供了更安全的保證。維持適當(dāng)?shù)奈⒀h(huán)灌注有利于組織的生長(zhǎng)和愈合及每個(gè)器官功能的穩(wěn)定，維持微循環(huán)的穩(wěn)定性對(duì)組織的修復(fù)和再生具有很大的積極作用。限制性輸液可確保血液中的氧氣濃度，并確保灌注壓力在有效范圍內(nèi)，不會(huì)因灌注不足而引起機(jī)體低氧血癥。

目前的臨床實(shí)踐中，術(shù)中輸液量主要基于文獻(xiàn)參考和個(gè)人習(xí)慣[16-20]。在圍術(shù)期，麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)手術(shù)類(lèi)型選擇輸液量和輸液類(lèi)型，并特別注意具有特殊生理狀況的老年患者。本研究選擇老年患者為研究對(duì)象，通過(guò)探索患者恢復(fù)情況，分析限制性輸液的優(yōu)勢(shì)，為臨床治療提供參考，具有一定的參考價(jià)值。但本研究樣本量較少，下一步研究可以加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究，以期為適當(dāng)?shù)娜萘恐委煼桨柑峁┯行У淖C據(jù)。

綜上所述，限制性輸液在老年患者手術(shù)中有較好的應(yīng)用價(jià)值，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。