何福培

隨著社會經(jīng)濟水平、醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，我國人口老齡化進程不斷加快，人口老齡化現(xiàn)狀表現(xiàn)為：絕對數(shù)量大，2015年已達到1.44億人；增長速度快，我國由進入老齡化社會到邁入超級老齡化社會的時間僅為30年，速度遠超發(fā)達國家；人口高齡化突出，出現(xiàn)年齡結構頂部的堆積[1]。與此同時，我國老年人的衰弱現(xiàn)狀不容樂觀，一項Meta分析顯示，隨著老齡化進程的發(fā)展，衰弱發(fā)生率也不斷升高，2003年—2010年社區(qū)人群衰弱患病率為9.1%，而2011年—2018年社區(qū)人群患病率為14.4%[2]。且衰弱與譫妄、跌倒、殘疾、術后感染、失去自理能力、預期壽命縮短和死亡在內的不良結果有關，因此早起識別衰弱、實施干預對保障老年人生活質量、延長壽命十分重要。營養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生的一個重要危險因素，營養(yǎng)不良老年人的衰弱發(fā)生率更高，衰弱也會加重營養(yǎng)不良的程度，對衰弱的老年人進行營養(yǎng)干預可以改善衰弱狀態(tài)，二者互為因果，具有相關性，因此從營養(yǎng)不良對衰弱狀態(tài)進行早期識別，以營養(yǎng)不良為靶點進行飲食干預值得探討?，F(xiàn)將衰弱與營養(yǎng)不良的相關性研究進展綜述如下。

1 衰弱概述

2004年美國老年學會將衰弱定義為：老年人因生理儲備下降而出現(xiàn)抗應激能力減退的非特異性狀態(tài),涉及多系統(tǒng)的生理學變化,包括神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、代謝及免疫系統(tǒng)改變，這種狀態(tài)增加了死亡、失能、譫妄及跌倒等負性事件的風險[3]。Fried等[4]將衰弱定義為老年人由于多個生理系統(tǒng)的多種功能或儲備逐漸降低，導致機體易損性增加，對壓力源的抵抗性降低，維持自身穩(wěn)態(tài)的能力下降，并且易受不良后果的影響。即衰弱是一種使機體易損性增加、儲備能力下降，進而導致各種負性事件高發(fā)的特殊危險狀態(tài)。

2 衰弱的危險因素

目前國內外研究表示衰弱的危險因素包括焦慮抑郁、高齡、跌倒、疼痛、營養(yǎng)不良、肌少癥、睡眠障礙、多病共存、多重用藥、活動功能下降等，其中營養(yǎng)不良與衰弱的發(fā)病顯著相關。Salminen等[5]對居住在芬蘭赫爾辛基的486名年齡較大(>65歲)的養(yǎng)老院居民進行調查分析，結果表明營養(yǎng)狀況和衰弱均與生活質量相關，攝入足夠的能量可提高居民生活質量，防止長期護理中出現(xiàn)的身體衰弱。目前衰弱的發(fā)病機制與營養(yǎng)不良相關的主要有代謝改變、維生素D水平的改變[6]。隨著年齡的增長，個體對胰島素的抵抗逐漸明顯，代謝發(fā)生改變，胰島素抵抗通過抑制一氧化氮級聯(lián)反應使肌肉減少，導致用于蛋白質合成的氨基酸吸收減低,從而加速衰弱的進程；維生素D在蛋白質合成和調節(jié)鈣轉運方面發(fā)揮著重要的作用,進而影響肌肉力量。除此之外，25羥維生素D可阻止抗原提呈細胞分泌白細胞介素12(IL-12),同時可以增強Th2細胞的抗炎作用,減弱Th1細胞促進炎癥的作用，所以血清低水平的25羥基維生素D可增加Th1細胞因子介導的自身性疾病，如風濕性關節(jié)炎、1型糖尿病以及炎性腸病等。

3 營養(yǎng)不良概述

2017版老年病人家庭營養(yǎng)管理中國專家共識指出，營養(yǎng)不良是指不正常的營養(yǎng)狀態(tài)。由能量、蛋白質及其他營養(yǎng)素不足或過剩造成的組織、形體和功能改變及相應的臨床表現(xiàn)[7]。營養(yǎng)不良在老年群體中非常普遍，2015年《中國老年人群營養(yǎng)與健康報告》指出，我國老年人群營養(yǎng)風險整體較高，48.4%老年人群營養(yǎng)狀況不佳，如張鑫等[8]通過對大連市12所養(yǎng)老院1 203例老年人的膳食調查，發(fā)現(xiàn)1 203例老年人中，218例老年人存在營養(yǎng)不良，約占總調查人數(shù)的18.1%，擬推斷出大連市養(yǎng)老院老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，微量營養(yǎng)素攝入失衡明顯。歐洲養(yǎng)老院老年人營養(yǎng)不良的患病率為14%～21%[9]。由此可見，營養(yǎng)不良在老年群體中較容易發(fā)生。

4 衰弱與營養(yǎng)不良的關系

營養(yǎng)不良在衰弱老年人群中經(jīng)常發(fā)生，衰弱會導致營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會導致機體免疫力下降、活動減少、肌肉質量和數(shù)量下降，進一步加重衰弱。在一項系統(tǒng)回顧的研究中Verlaan等[10]對來自5 447名居住社區(qū)的老年人的數(shù)據(jù)進行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良的老年人中有68%身體衰弱，而衰弱的老年人中有8.4%營養(yǎng)不良。研究表明，約90%營養(yǎng)不良的老年人更易引發(fā)身體衰弱[11]。當老年人發(fā)生營養(yǎng)不良時由于機體攝取營養(yǎng)物質不足，就會出現(xiàn)體重下降、乏力、活動減少、易疲勞等，同時營養(yǎng)不良的老年人更容易引發(fā)衰弱，因此營養(yǎng)不良可作為老年早期衰弱的識別指標[12]。

4.1 衰弱與微量營養(yǎng)素的關系 微量營養(yǎng)素的缺乏是造成老年群體衰弱的獨立危險因素，與衰弱相關的微量營養(yǎng)素包括維生素(B6、B12、E、C、D、K、葉酸)、礦物質(如硒、鎂等)、類胡蘿卜素、n-3長鏈多不飽和脂肪酸[13]。Fletcher[14]的研究數(shù)據(jù)表明，飲食中維生素B6、維生素C、維生素E和葉酸的攝入量低可能導致老年人出現(xiàn)衰弱的風險更高。阿姆斯特丹一項縱向前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn)血漿低維生素K狀態(tài)更大程度與老年人衰弱或衰弱風險相關，突出表明維生素K處于最佳營養(yǎng)狀態(tài)以防止老年人衰弱的重要性[15]。維生素D缺乏在衰弱病人中普遍存在，Kim等[16]對韓國10所社區(qū)2 872名老年人進行的橫斷面研究，結果表明較低的血清維生素D可能與社區(qū)老年人衰弱增加的可能性相關，提示維生素D對衰弱有潛在的保護作用。當維生素D不足或缺乏時肌肉增殖、收縮都會被影響，導致肌肉功能缺陷如肌力下降等，而肌肉功能的下降正是導致衰弱發(fā)生的關鍵因素。維生素D缺乏癥一直與肌肉功能和表現(xiàn)下降以及殘疾增加有關，一項調查了日本492名社區(qū)居民的血清維生素D水平和握力的橫截面研究，發(fā)現(xiàn)低血清25羥維生素D濃度(<20 ng/mL)與日本老年人群的低握力有關[17]。相反，補充維生素D可以在不同環(huán)境下改善肌肉力量和步態(tài)，尤其是在老年病人中[18]。愛爾蘭一項對于微量營養(yǎng)素的橫斷面研究，微量營養(yǎng)素水平低可能是容易改變的衰弱標志和干預目標[19]。由于對微量營養(yǎng)素與衰弱關系的研究，很多還處于觀察階段，所以并不能完全確定二者的因果關系，未來還需要進行大量的實驗數(shù)據(jù)分析，為其提供更多更有利的支持。

4.2 衰弱與能量、宏量營養(yǎng)素的關系 能量攝入的減少可加快衰弱綜合征的進程，研究發(fā)現(xiàn)能量攝入較少增加衰弱的風險，每日攝入熱能<88 kJ/kg增加衰弱的發(fā)生[6]。衰弱狀態(tài)可以調節(jié)老化能量需求，相比非衰弱老年人，衰弱前期及衰弱老年人靜息代謝率更低，而低代謝率可能在衰弱的發(fā)病機制中起重要作用，也與衰弱程度有關[13]。三大宏量營養(yǎng)素包括脂肪、蛋白質、糖類，其中體內蛋白質含量的不足與衰弱發(fā)展進程有關，蛋白質的攝入量與肌肉力量和質量呈正相關，蛋白質攝入過少，肌肉功能下降，肌肉減少致肌少癥發(fā)生，肌少癥合并營養(yǎng)不良加速衰老進程。有效補充蛋白質或可延緩或逆轉衰弱的發(fā)生，Schoufour等[20]綜述中提到蛋白質攝入量低與身體衰弱的患病率和發(fā)生率較高有關。一項對英格蘭東北部85歲及以下人群的前瞻性縱向研究發(fā)現(xiàn)，高蛋白攝入(部分是由能量攝入引起的)可能會延緩非常年老的成年人的身體衰弱，該年齡段的衰弱預防策略應考慮提供足夠的蛋白質和能量[21]。

5 預防或延緩衰弱的營養(yǎng)干預措施

5.1 膳食結構的改進 堅持健康的飲食習慣、合理的膳食結構可以促進機體獲取所需能量，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率，而衰弱群體中不合理的膳食結構普遍存在，李曉乾等[22]通過對205名農村留守老年人的膳食調查，發(fā)現(xiàn)存在老年衰弱的老年人有171人(83.4%)。衰弱人群的膳食結構合理性綜合評價差約占56.1%，其中主要是奶制品、水果、蔬菜、水產(chǎn)品的攝入不足，谷類攝入正常。所以老年人應注重增加果蔬的攝入，一項納入了上海市、鄭州市、寶雞市等49個地區(qū)5 699名老年人的研究發(fā)現(xiàn)，豐富蔬菜水果的攝入與中國老年人身體衰弱呈負相關，且該研究表明在老年人中高水果蔬菜的攝入對于衰弱的預防很重要[23]。

5.2 地中海飲食模式 地中海飲食以蔬菜、水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主，多為營養(yǎng)豐富且清淡的食物，對食物的加工也采取簡便的方式。一項針對5個歐洲國家(英國、法國、荷蘭、意大利和波蘭)的612名老年人量身定制了為期12個月地中海飲食干預性研究，結果表明地中海飲食干預改變了老年人的腸道微生物組，減少了身體衰弱，改善了健康狀況[24]。2018年發(fā)表的3篇Meta分析概述堅持地中海飲食對衰弱有保護作用，并可降低60%的風險[25]。因此，對衰弱、衰弱前期或健康的老年人提倡清淡且營養(yǎng)豐富的地中海飲食，可降低衰弱發(fā)生的風險。

5.3 維生素D的補充 近年來國內外的研究顯示，患有衰弱綜合征的老年人血清中的維生素D水平明顯低于健康人群，而維生素D的補充可明顯改善病人的身體活動能力、肌肉功能，也可有效預防跌倒，改善病人的身體狀況。國外一項Meta分析顯示血清25羥維生素D水平與衰弱風險有直接關系[26]。孫凱旋[27]對揚州某三級甲等醫(yī)院241例老年住院病人進行衰弱狀況的評估和血清25羥維生素D的測定，發(fā)現(xiàn)低水平維生素D是衰弱及其衰弱表型的危險因素，維生素D水平越低，老年住院病人罹患老年衰弱綜合征的風險越高。國外一項探究補充維生素D的最大安全劑量對于老年人的干預性研究發(fā)現(xiàn)，每天補充4000 IU維生素D是安全的，且對衰弱的人和維生素D水平不足的人的身體機能產(chǎn)生適度的有益影響[28]。對補充維生素D用來預防和控制衰弱的劑量，目前尚無具體指導原則，但一些科學學會提議，對衰弱的老年病人，最低血清25-羥維生素D水平應為75 nmol/L，達到該目標所需的劑量每天為800～2 000 IU[31]。

5.4 蛋白質的補充 體內蛋白質的不足和衰弱顯著相關，適時適量補充蛋白質可以充分預防衰弱或延緩衰弱進程，一項Meta分析顯示，蛋白質攝入量≥1.1 g/kg和較高攝入量動物蛋白可能有益于預防老年婦女衰弱的發(fā)作[30]。與單獨補充蛋白質相比，補充蛋白質聯(lián)合康復運動對衰弱的干預更加有效，研究表明康復營養(yǎng)干預可能是衰弱的最有效干預方式，對衰弱女性的逆轉更加有效，對衰弱的逆轉為35.6%～47.8%[31]。Liao等[32]分析蛋白質補充聯(lián)合運動對衰弱老年人的影響，發(fā)現(xiàn)蛋白質補充與運動訓練相結合可以有效地改善衰弱指數(shù)，促進肌肉質量和力量的增長、增強衰弱老年人的身體活動能力。蛋白質補充和多步運動結合，與減少衰弱狀態(tài)相關，而蛋白質補充和抗阻運動相結合對肌肉質量增加有附加作用。因此，蛋白質補充與抗阻訓練或多步訓練結合，可防止(或抵消)老年衰弱病人肌肉損失和功能下降。

6 小結

由于衰弱是老年人失能的前兆，介于自理和死亡之間，且老年人處于衰弱狀態(tài)后，易發(fā)生跌倒、失能、傷殘等多方面的危險事件。因此，及時識別衰弱的危險因素，并對衰弱及衰弱前期病人實施一定的干預措施以延緩或逆轉衰弱的進程顯得尤為重要。在衰弱的眾多危險因素中營養(yǎng)不良是較易識別、干預的靶點，在社區(qū)、臨床工作過程中社區(qū)服務人員及醫(yī)務人員應增加對于營養(yǎng)不良老年人的衰弱篩查，提高對其關注度，有助于阻止失能、殘疾等不良結局。富含蔬菜、水果的良好膳食結構以及地中海飲食是預防衰弱有效措施，蛋白質、能量以及維生素D等微量營養(yǎng)素的攝入不足與衰弱的進程密切相關，在衰弱早期進行積極有效的營養(yǎng)干預可有效延緩、逆轉其進程。除此之外，營養(yǎng)干預聯(lián)合運動也為照護衰弱老年群體提供了新的思路，未來研究者可從該角度出發(fā)探索，以最大限度地延緩、逆轉衰弱的發(fā)生，保證老年人的生活質量。