李蕊康，周 靖，王艷杰，帥正麟

(武漢紡織大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，湖北 武漢 430200)

2016年，《中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》提出，商業(yè)健康險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，要使其發(fā)展多元化，努力開(kāi)發(fā)和提供健康管理服務(wù)，研究管理式醫(yī)療，以此控制醫(yī)療費(fèi)用支出；同時(shí)支持商業(yè)保險(xiǎn)公司以靈活、合理的形式參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立和改制。同年10月，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》總戰(zhàn)略目標(biāo)指出：中國(guó)健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模將在2020年達(dá)到8萬(wàn)億元，2030年達(dá)到16萬(wàn)億元。2020年1月，《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》提出鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一系列綜合保障服務(wù)，爭(zhēng)取健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模在2025年超過(guò)2萬(wàn)億元。

“十三五”以來(lái)，2016年-2020年我國(guó)健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入從4 042億元上升至8 173億元，規(guī)模擴(kuò)大接近一倍，距2025年2萬(wàn)億元的目標(biāo)約有2倍差距。2019年我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用總支出達(dá)到6.6萬(wàn)億元，但其中商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出占比不足4%(而發(fā)達(dá)國(guó)家則達(dá)到10%左右)，商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)保障程度低。這與我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的合作模式存在一定關(guān)系，同時(shí)由于人口老齡化、慢性病威脅等問(wèn)題加劇，商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化合作提供健康管理服務(wù)迫在眉睫，商業(yè)健康險(xiǎn)擁有廣闊的發(fā)展空間。

既有文獻(xiàn)主要集中于商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)前合作困難和發(fā)展必要性、可行性(譚啟儉，2011；唐敏，2017；孫向謙，宗蘇秋，2019)。徐放、劉維林(2011)從風(fēng)險(xiǎn)管控的角度提出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)是被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)有文獻(xiàn)涉及商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展健康管理服務(wù)的主要是互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+保險(xiǎn)(程博，2016)，構(gòu)建醫(yī)療養(yǎng)老保險(xiǎn)一體化(歐新煜，2013；郝麗，張偉健，2017)，健康管理運(yùn)行模式(周潔卿，2005；代寶珍，2009；劉濤，2019)。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司直接構(gòu)建健康產(chǎn)業(yè)鏈的文獻(xiàn)較少，王慧(2009)通過(guò)建立合作穩(wěn)定度模型，分析商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受其他主體和動(dòng)態(tài)因素的影響，支持發(fā)展健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈。目前國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)保合作創(chuàng)新的研究多數(shù)停留在政策、理論指導(dǎo)層面，且內(nèi)容較為局限，缺乏多方位的綜合考量，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化合作構(gòu)建產(chǎn)業(yè)鏈具體的實(shí)施策略還有待深入的分析。筆者從健康險(xiǎn)保費(fèi)收入、賠付支出兩個(gè)角度看待傳統(tǒng)合作方式存在的問(wèn)題，借鑒國(guó)內(nèi)外創(chuàng)新實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從合作范圍、合作路徑、合作運(yùn)營(yíng)3個(gè)方面對(duì)深化合作構(gòu)建產(chǎn)業(yè)鏈的具體措施給出建議。

1 傳統(tǒng)合作方式其存在的問(wèn)題

1.1 傳統(tǒng)合作方式

商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)合作方式具有單一性、直線型的特點(diǎn)(唐敏，2017)。當(dāng)保單申請(qǐng)人通過(guò)保險(xiǎn)公司核保，保險(xiǎn)公司篩選匯集同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)大數(shù)法則，分擔(dān)同一類人群的患病賠付風(fēng)險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人出現(xiàn)健康問(wèn)題需到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，同時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。保險(xiǎn)公司會(huì)要求被保險(xiǎn)人填寫(xiě)理賠申請(qǐng)書(shū)，并提供基本的理賠申請(qǐng)資料，經(jīng)過(guò)核賠部門的審核，若滿足保險(xiǎn)合同所列的保險(xiǎn)責(zé)任，被保險(xiǎn)人將得到相應(yīng)的在保額范圍內(nèi)的補(bǔ)償。保險(xiǎn)公司僅為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)，并未接觸提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未參與醫(yī)療服務(wù)的診療過(guò)程。

商業(yè)保險(xiǎn)公司通常選擇服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良、費(fèi)用配置合理的醫(yī)院作為指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為了維護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，保監(jiān)會(huì)要求商業(yè)保險(xiǎn)公司在確認(rèn)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)應(yīng)以被保險(xiǎn)人方便、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理合理為基本準(zhǔn)則。大部分商業(yè)保險(xiǎn)公司規(guī)定在二級(jí)及以上的醫(yī)院就診即可，但主要以康復(fù)、護(hù)理、療養(yǎng)服務(wù)為首的醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外。

1.2 存在的問(wèn)題

在傳統(tǒng)醫(yī)保合作方式下，商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系僅限于被保險(xiǎn)人作為中間人的間接的表層合作，且兩者地位懸殊，商業(yè)保險(xiǎn)公司明顯處于劣勢(shì)。由此合作方式產(chǎn)生的問(wèn)題從以下兩個(gè)角度來(lái)看。

1.2.1 保費(fèi)收入端。在傳統(tǒng)合作方式下，商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付是由被保險(xiǎn)人接受到的醫(yī)療服務(wù)決定的，僅僅報(bào)銷疾病治療費(fèi)用，無(wú)法滿足居民健康需求。居民除了治療疾病以外，還有預(yù)防、康復(fù)療養(yǎng)的健康需求，然而由于保險(xiǎn)公司將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定在二級(jí)及以上的醫(yī)院，排除主要以康復(fù)、護(hù)理、療養(yǎng)服務(wù)為首的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些需求將無(wú)法滿足。同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用后付制(即被保險(xiǎn)人先在醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，后憑借診斷結(jié)果、費(fèi)用賬單和其他保險(xiǎn)公司所要求的證明材料向保險(xiǎn)公司索賠)使整個(gè)報(bào)銷過(guò)程復(fù)雜又漫長(zhǎng)，需要耗費(fèi)病人和病人家屬的大量精力。已經(jīng)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的客戶可能會(huì)因?yàn)轶w驗(yàn)感差而退保，一些潛在客戶可能會(huì)因其保障不全面而流失，這不利于商業(yè)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大和保費(fèi)收入快速提高。

1.2.2 賠付支出端。從2010年-2020年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入從677億元上升至8 173億元，其占人身險(xiǎn)原保費(fèi)收入比例已突破20%，但與此同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)原賠付支出占原保費(fèi)收入比一直處于30%-40%區(qū)間，其原因大致有兩點(diǎn)：①傳統(tǒng)合作方式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏主動(dòng)信息披露。為了防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少逆向選擇，商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)條款費(fèi)率厘定，設(shè)置費(fèi)率上浮、責(zé)任免除和免賠額等項(xiàng)目來(lái)減少信息不對(duì)稱帶來(lái)的影響。但是條款費(fèi)率厘定需要大量的臨床資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意披露信息，則商業(yè)保險(xiǎn)公司難以在設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)根據(jù)大數(shù)法則控制風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)品自身的定價(jià)不精準(zhǔn)可能造成賠付支出占比高。以平均費(fèi)率來(lái)承保全部人產(chǎn)生的逆向選擇和無(wú)法避免的騙保獲利進(jìn)一步增加賠付支出。②傳統(tǒng)合作方式下商業(yè)保險(xiǎn)公司干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力弱。根據(jù)新醫(yī)改內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零加成，其主要收入將取決于患者的數(shù)量和提供醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。為了增加收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)利用自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的醫(yī)療服務(wù)。保險(xiǎn)公司無(wú)法跟蹤完整的治療過(guò)程，且缺乏專業(yè)知識(shí)對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)價(jià)和通過(guò)合適的約束激勵(lì)機(jī)制規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。賠付支出占比高，經(jīng)營(yíng)成本大，則壓縮保險(xiǎn)公司承保利潤(rùn)。

2 國(guó)內(nèi)外創(chuàng)新實(shí)踐

我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司為深化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，目前主要途徑有2條：①商業(yè)保險(xiǎn)公司建立或參股/控股醫(yī)療機(jī)構(gòu)；②商業(yè)保險(xiǎn)公司憑借技術(shù)優(yōu)勢(shì)構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)。

眾多商業(yè)保險(xiǎn)公司中，泰康保險(xiǎn)集團(tuán)是目前保險(xiǎn)投資醫(yī)療領(lǐng)域的佼佼者。泰康保險(xiǎn)集團(tuán)在健康產(chǎn)業(yè)投資了子公司泰康之家，作為中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)的首個(gè)保險(xiǎn)資金投資養(yǎng)老社區(qū)的試點(diǎn)，從事醫(yī)療、養(yǎng)老、高端房地產(chǎn)組合業(yè)務(wù)。目前我國(guó)人口老齡化問(wèn)題凸顯，老年人的醫(yī)療保障需求很大，泰康保險(xiǎn)集團(tuán)構(gòu)建保險(xiǎn)、診療、康養(yǎng)、持續(xù)關(guān)愛(ài)養(yǎng)老社區(qū)健康產(chǎn)業(yè)鏈，形成了較完整的老年人健康服務(wù)體系，有效滿足了老年人健康需求。

在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，商業(yè)保險(xiǎn)公司利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供醫(yī)療服務(wù)信息，將平臺(tái)用戶與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源連接起來(lái)，形成“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)+醫(yī)療”的組合。比如平安集團(tuán)旗下的平安好醫(yī)生。平安好醫(yī)生被譽(yù)為我國(guó)領(lǐng)先的一站式醫(yī)療健康服務(wù)平臺(tái)，致力于通過(guò)“移動(dòng)醫(yī)療+AI”全天24h為用戶提供在線咨詢、輔助診斷、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全民健康計(jì)劃。

商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展的已經(jīng)相對(duì)成熟，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。

美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)(后文簡(jiǎn)稱“聯(lián)合健康”)有健康保險(xiǎn)和健康管理兩個(gè)業(yè)務(wù)板塊。健康管理作為健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的延伸，業(yè)務(wù)包含：保險(xiǎn)、診療、日常保健、慢性病管理、情緒管理、藥品配送、網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)等諸多領(lǐng)域，為客戶提供了鏈?zhǔn)浇】倒芾矸?wù)。

德國(guó)DKV健康保險(xiǎn)公司從2001年開(kāi)始涉足醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資，對(duì)于門診醫(yī)療，采取建立子公司的方式；對(duì)于住院醫(yī)療，采取投資大醫(yī)院管理集團(tuán)的方式；對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理，自建老年公寓，并且建立自有醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，聯(lián)系其所有業(yè)務(wù)單位，促進(jìn)保險(xiǎn)與醫(yī)療保健護(hù)理服務(wù)的深度融合。

3 深化合作的措施建議

通過(guò)上述對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)保合作方式的分析可知，目前我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作程度淺，使得保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)賠付支出占保費(fèi)收入比高，壓縮承保利潤(rùn)，保費(fèi)收入難以快速提升達(dá)成2025年超2萬(wàn)億元的目標(biāo)?？紤]到傳統(tǒng)合作方式存在的問(wèn)題，根據(jù)國(guó)內(nèi)外創(chuàng)新實(shí)踐，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)完善健康產(chǎn)業(yè)鏈，提供一站式的健康管理服務(wù)，選擇恰當(dāng)?shù)暮献餍问?，制定適度的約束激勵(lì)機(jī)制，搭建健康服務(wù)平臺(tái)使合作雙方利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，達(dá)到更深層次的合作。但因?yàn)楦魃虡I(yè)保險(xiǎn)公司資本狀況、科技水平不同，我國(guó)與國(guó)外國(guó)情不同，對(duì)合作范圍、合作路徑、合作運(yùn)營(yíng)的細(xì)則都需要仔細(xì)斟酌。

3.1 擴(kuò)大合作范圍

為滿足居民多樣化的健康需求，提升客戶體驗(yàn)和擴(kuò)大客戶群體，需要增加醫(yī)療服務(wù)的提供方種類，擴(kuò)大合作范圍。我們不應(yīng)只局限于目前商業(yè)保險(xiǎn)公司所指定的可報(bào)銷機(jī)構(gòu)(二級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院)，還應(yīng)納入新的提供方。在預(yù)防階段加入體檢機(jī)構(gòu)，盡早發(fā)現(xiàn)重大疾病或者預(yù)防疾病發(fā)生，從源頭控制醫(yī)療費(fèi)用；在診治階段增加優(yōu)質(zhì)一級(jí)醫(yī)院，帶動(dòng)被保險(xiǎn)人“小病不出社區(qū)”，推進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)；在康復(fù)療養(yǎng)階段增加療養(yǎng)院和養(yǎng)老院，提高被保險(xiǎn)人恢復(fù)效果，減少疾病復(fù)發(fā)。

3.2 選擇合作路徑

考慮到各商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、科學(xué)技術(shù)水平的不同，醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、盈利周期長(zhǎng)、政府管控嚴(yán)格等因素，商業(yè)保險(xiǎn)公司可組成保險(xiǎn)聯(lián)盟，通過(guò)各地區(qū)行業(yè)協(xié)會(huì)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行戰(zhàn)略合作。保險(xiǎn)聯(lián)盟較之單獨(dú)的商業(yè)保險(xiǎn)公司更能引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視，達(dá)成戰(zhàn)略合作關(guān)系后，兩者地位對(duì)等，商業(yè)保險(xiǎn)公司擁有了話語(yǔ)權(quán)更容易實(shí)現(xiàn)利益訴求。對(duì)于個(gè)別財(cái)力雄厚的商業(yè)保險(xiǎn)公司，可采用收購(gòu)或自建的方式，實(shí)施縱向一體化策略，達(dá)到最大限度的健康服務(wù)資源整合，構(gòu)建自己的“健康產(chǎn)業(yè)帝國(guó)”。

3.3 監(jiān)管合作運(yùn)營(yíng)

傳統(tǒng)合作方式下，商業(yè)保險(xiǎn)公司干預(yù)醫(yī)療服務(wù)能力弱，對(duì)被保險(xiǎn)人接受的醫(yī)療服務(wù)及其質(zhì)量無(wú)法管控，通過(guò)制定約束激勵(lì)機(jī)制、搭建健康服務(wù)平臺(tái)能夠規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，提升客戶體驗(yàn)，以高質(zhì)量專業(yè)化健康管理服務(wù)吸引更多客戶加入，提高保險(xiǎn)公司保費(fèi)收入。

3.3.1 建立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論是以保險(xiǎn)聯(lián)盟戰(zhàn)略合作，還是單獨(dú)收購(gòu)或自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)公司都要建立一套完善的商業(yè)健康險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)自身訴求細(xì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)方式，如：根據(jù)醫(yī)師資質(zhì)，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)程度，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量，藥品管理等多項(xiàng)細(xì)化指標(biāo)評(píng)分評(píng)級(jí)，嚴(yán)格把控所納入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平、發(fā)展規(guī)劃，只有評(píng)分合格者才能納入合作，形成利益共同體；每年定期考察，不斷將服務(wù)質(zhì)量好、醫(yī)療費(fèi)用合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入；同時(shí)利用嚴(yán)格的退出機(jī)制對(duì)考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改或責(zé)令退出。

3.3.2 制定考核機(jī)制。對(duì)于所有的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)公司可制定一套完善的醫(yī)療服務(wù)考核機(jī)制，進(jìn)行年終績(jī)效考核。通過(guò)這套考核機(jī)制，可對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政執(zhí)行、醫(yī)療質(zhì)量、科室管理、客戶關(guān)系等方面做出評(píng)價(jià)，在政策執(zhí)行進(jìn)度、總體治療效果、成本控制、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技能等方面進(jìn)行綜合評(píng)估。此評(píng)估會(huì)形成一個(gè)綜合系數(shù)，該系數(shù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲商業(yè)保險(xiǎn)公司補(bǔ)償掛鉤。除年終考核外，還應(yīng)有階段性的考核，根據(jù)每一階段的工作重點(diǎn)和目標(biāo)，及時(shí)調(diào)整考核項(xiàng)目比例，做到考核制度完善、合理。

3.3.3 搭建健康服務(wù)平臺(tái)。借助“互聯(lián)網(wǎng)+”、AI等技術(shù)搭建一站式健康服務(wù)平臺(tái)，用戶可在平臺(tái)上完成購(gòu)買健康保險(xiǎn)、體檢、診療、療養(yǎng)、保險(xiǎn)賠付一系列的健康管理服務(wù)。平臺(tái)可以保存病人的全部就診記錄與詳情，并形成健康檔案。

基于健康服務(wù)平臺(tái)的透明性，商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用戶三方的信息共享，這樣可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效診療，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。更關(guān)鍵的是，保險(xiǎn)公司可獲得大量臨床信息，在設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)能更精準(zhǔn)的定價(jià)，開(kāi)發(fā)個(gè)性化、差異化的產(chǎn)品，在提高保費(fèi)收入的同時(shí)減少賠付支出。