孫 勇

(巴南區(qū)中醫(yī)院 重慶巴南 401320)

膽囊息肉樣變（Polypoid lesions of gallbladder，PLG）即膽囊息肉，一般是指影像學(xué)的描述，源于膽囊黏膜局部隆起或向膽囊內(nèi)突起的病變。國內(nèi)人群PLG的發(fā)病率為0.3%～9.5%[1]。PLG有癌變的可能，有些患者很恐慌，盲目采用手術(shù)治療；有些患者恐懼手術(shù)或不在意而放任不管，最終癌變而失去治療時機(jī)[1]。對于非手術(shù)膽囊息肉患者，中醫(yī)藥的治療可能有優(yōu)勢[2]。因此，PLG的及時正確診斷、癌變的預(yù)測和積極、正確的治療策略至關(guān)重要。目前國內(nèi)外相關(guān)觀點眾多，本文就此做一綜述討論，供臨床參考。

一、膽囊息肉的分型與診斷

大多數(shù)PLG病人無明顯臨床癥狀，有臨床表現(xiàn)者多數(shù)為右上腹隱痛，右肩部放射痛，偶伴腹脹、黃疸、惡心、厭食等癥狀，體征為墨菲氏征陽性[3]。PLG絕大部分為良性病變，少數(shù)為早期腫瘤或惡性腫瘤。為方便診療，國外文獻(xiàn)[1]將良性PLG分為良性腫瘤性息肉和假瘤性息肉兩大類。假瘤是指影像似腫瘤而非腫瘤的病變，包括膽固醇性息肉、炎癥性息肉、膽囊腺肌瘤、組織異位性息肉等。其中，膽固醇性息肉約占PLG的55%～60%，非膽固醇性息肉約占PLG的35%，無惡變傾向[4]；良性腫瘤性息肉可來源于上皮組織和支持組織，包括息肉型早期膽囊癌、膽囊腺瘤、脂肪瘤、纖維瘤等真性腫瘤，有惡變傾向[3-5]。膽囊息肉的診斷決定了治療方案，需影像學(xué)檢查。腹部超聲檢查具有快捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，是PLG首選的檢查診斷方法[3，4]。PLG的超聲診斷要點：病變?yōu)槿轭^狀、球形或菜花狀，單發(fā)或多發(fā)，附于膽囊壁，影像是強(qiáng)或中等回聲，位置固定，后方無聲影，呈現(xiàn)慧尾征和漂浮感者提示膽固醇性息肉。內(nèi)鏡超聲診斷效果明顯比B超強(qiáng)[4]，更容易地區(qū)分腺瘤和腺癌，定性診斷方面CT優(yōu)于B超；磁共振成像(MRI)及其與MRCP(磁共振胰膽管造影)的結(jié)合用于區(qū)分良性和惡性息肉；內(nèi)鏡或超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)對膽囊壁病變的鑒別診斷更敏感、準(zhǔn)確[4]。

中醫(yī)學(xué)對PLG辯證分型[3]為：1.肝郁氣滯型。右脅以脹痛為主，疼痛常隨情志變化而增減，苔薄白，善太息或時有暖氣，納少，脈弦；2.痰瘀交阻型。右脅悶脹不適，口粘不渴，或渴不欲飲，苔白膩，舌質(zhì)淡，大便無形粘膩不爽，頭昏，脈沉或弦滑；3.肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)型。右脅疼痛或脹痛不適，舌苔黃或厚膩，舌質(zhì)紅，腹脹滿，口干、口苦，小便黃赤，大便干結(jié)，脈弦滑或弦數(shù)。

二、膽囊息肉的癌變的預(yù)測

文獻(xiàn)報道[4,6]，息肉樣病變發(fā)展為癌的風(fēng)險為0～27%。膽囊息肉具有惡變傾向（癌前病變）[4,7]的特征如下：1.單發(fā)、無蒂息肉，且生長速度塊者(增加速度>3mm/6個月)；2.年齡>50歲的單發(fā)膽囊息肉患者；3.息肉直徑≥10mm；4.合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的息肉，直徑<10mm；5.單發(fā)息肉、伴隨癥狀和有無血流信號也是危險因素。杜運生等[8]探討了膽囊息肉判別診斷公式D=0.02×年齡+0.3X1+0.9X2+0.15X3-5.5。其中，X1為息肉的部位：在底部1分，體部2分，頸部3分；X2為息肉的B超影像：單發(fā)1分，寬蒂1分，中回聲1分，低回聲2分，邊緣不光滑1分，基底膽囊壁增厚2分，X3是息肉大小(mm)。D<0為良性，02.5為惡性。

三、膽囊息肉的非手術(shù)治療

膽囊具有儲存、濃縮膽汁及調(diào)節(jié)膽管壓力的功能，還參與免疫及其他復(fù)雜化學(xué)功能，不應(yīng)輕易切除[4]。PLG非手術(shù)治療方案包括[1,4,5]：對于無臨床癥狀、膽囊功能正常的假性息肉患者定期隨訪；無癥狀良性非膽固醇性帶蒂息肉樣病變患者，膽囊功能良好、無并發(fā)癥、無炎癥者，通過進(jìn)一步定性檢查有惡變風(fēng)險，且PLG≤5mm，建議5年內(nèi)每半年進(jìn)行超聲檢查隨訪；無惡變危險因素，且膽囊息肉≤5mm者，建議每2年一次隨訪。隨訪病人應(yīng)積極采取非手術(shù)治療，包括改變生活方式降低風(fēng)險，以及采用消炎利膽片等抗炎治療。中醫(yī)藥治療PLG可以使膽囊息肉的生長速度減慢甚至消除息肉[3,4]。其治療：對于肝郁氣滯型以疏肝利膽解郁、收澀化瘀透絡(luò)為主；對于痰瘀交阻型以化痰消積健脾、酸澀腐息透絡(luò)為主；對于濕熱蘊(yùn)結(jié)型以清熱祛濕利膽、化瘀散結(jié)透絡(luò)為主。邵華研發(fā)的化瘀利膽湯等單方，及文金散、清膽散結(jié)丸等中成藥均有較好效果。

四、膽囊息肉的手術(shù)治療

膽囊息肉的手術(shù)指征[3,4]：1.年齡>50歲的單發(fā)息肉患者；2.有癥狀或合并有膽囊疾病且膽囊功能異常；3.直徑>10mm，蒂比較粗大者，尤其是位置在膽囊頸部或底部；4.無蒂或粗蒂息肉，或者膽囊壁局限性增厚并有增大趨勢；5.息肉內(nèi)彩色多普勒血流顯像顯示明顯血流信號或其他檢查定性癌變高風(fēng)險的患者；6.隨訪發(fā)現(xiàn)息肉生長速度較快>2mm/6個月；7.除外其他胃腸道腫瘤后，腫瘤標(biāo)記物(AFP、cEA等）明顯升高者；8.已確定癌變的息肉或上述預(yù)測公式D<2.5。手術(shù)方式有傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除、腹腔鏡膽囊切除（LC）和保膽息肉切除術(shù)[1,3,4]。有手術(shù)指征膽囊息肉患者應(yīng)該行膽囊手術(shù)，有癌變風(fēng)險的良性息肉建議經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），對存在惡性腫瘤的病灶行開腹膽囊切除術(shù)[4]。

膽囊具有重要生理功能，切除膽囊后可能引起消化不良、返流性胃炎及結(jié)腸癌的發(fā)生等不良后果。我們建議視情況可采取保膽手術(shù)治療[5,6]。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽息肉切除術(shù)適應(yīng)癥：經(jīng)B超或其他影像學(xué)檢查確診為PLG且息肉直徑>5mm；超聲檢查膽囊壁厚度≤4mm，膽囊功能正常，年齡<70歲，膽囊息肉癌變、膽囊高級別上皮內(nèi)瘤變、合并彌漫性膽囊腺肌癥、膽囊腺瘤性息肉基底部較寬無法徹底切凈者除外。術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果為癌變、出血不易止住的要變更為膽囊切除術(shù)[5,6]。中藥膽寧片有利于保膽取石手術(shù)后膽囊功能的恢復(fù)，對保膽取息肉術(shù)后可能也有效果，但需要進(jìn)一步研究。

五、小結(jié)

膽囊息肉需要根據(jù)具體病情進(jìn)行診斷評估，無癌前病變風(fēng)險的PLG可以定期觀察，同時采用中西醫(yī)結(jié)合方法積極治療，有手術(shù)指證的PLG癌變風(fēng)險小的盡量采用保膽手術(shù)，結(jié)合中藥治療加速康復(fù)。對于PLG不可盲目手術(shù)，也不可放棄積極治療，中西醫(yī)結(jié)合治療PLG有很大優(yōu)勢，但還需進(jìn)一步研究。