楊 敏，馬向鷹

近年來隨著發(fā)病率和死亡率的逐年上升，惡性腫瘤已經(jīng)成為威脅我國居民健康甚至是生命安全的一種重要疾病，同時也是一個重大的公共衛(wèi)生問題。而化療在腫瘤病人的綜合治療過程中扮演極為重要的角色，在化療和腫瘤的雙重作用下病人通常會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良問題。有研究顯示惡性腫瘤病人總體營養(yǎng)不良發(fā)生率為39.0%,不同腫瘤類型病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為13.9%～66.7%[1]。營養(yǎng)不良帶來的后果包括感染性并發(fā)癥發(fā)生率增加、住院時間延長、住院費用增加、生活質(zhì)量下降等[2]。另外，營養(yǎng)不良也會對抗腫瘤治療產(chǎn)生負面影響，比如化療不良反應(yīng)增加，對腫瘤治療耐受性和依從性降低，死亡率增加等[3]。在腫瘤醫(yī)學飛速發(fā)展的今天，腫瘤治療理念已經(jīng)不僅在于關(guān)注病人治愈率，同時還要幫助減輕病人痛苦，關(guān)注病人營養(yǎng)狀況和生存質(zhì)量[4]。因此，在化療過程中為了提高化療的效果，盡快恢復(fù)化療所損傷的正常組織細胞，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤病人的營養(yǎng)不良狀況或營養(yǎng)風險并進行有效的干預(yù)，具有十分重要的意義。本文就腫瘤輔助化療病人營養(yǎng)不良現(xiàn)狀及營養(yǎng)支持進行綜述，并結(jié)合我國現(xiàn)狀提出建議，旨在為做好腫瘤化療病人的營養(yǎng)支持護理提供參考依據(jù)。

1 腫瘤化療病人營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀及原因

眾所周知，癌癥是嚴重威脅人類生存和社會發(fā)展進步的重大疾病，化療作為目前治療腫瘤的主要手段之一，能夠有效抑制癌細胞的擴散，但化療藥物在殺死腫瘤細胞同時也會損傷正常細胞，導(dǎo)致機體出現(xiàn)一系列毒副反應(yīng)。臨床資料顯示，由于營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或是營養(yǎng)代謝受損所致營養(yǎng)狀態(tài)紊亂，任何抗癌藥物都會引起不同程度食欲缺乏，其發(fā)生與病人腫瘤部位、分期、分型不同有著直接關(guān)系，在化療過程中多數(shù)病人均會出現(xiàn)體重下降，且處于負平衡狀態(tài)，甚至影響病人進食能力，出現(xiàn)惡心、厭食、組織消耗或器官功能不全等諸多營養(yǎng)不良癥狀[5]。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會[6](European Society of Paren-teral and Enteral Nutrition，ESPEN)將營養(yǎng)不良定義為由于疾病、老年等因素，機體對營養(yǎng)的攝入或吸收不足，使機體生理和認知功能降低，導(dǎo)致病人出現(xiàn)不良臨床結(jié)局。有研究認為化療是引起腫瘤病人營養(yǎng)不良的原因之一[6]；臨床統(tǒng)計顯示，20%腫瘤病人的直接死因是營養(yǎng)不良以及惡病質(zhì)狀態(tài)的發(fā)展[7]。

惡性腫瘤病人發(fā)生營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風險的原因是多方面的，它不同于簡單的因饑餓導(dǎo)致的消瘦，而是由于病人進食嚴重減少，食物消化、吸收障礙以及腫瘤細胞代謝所致的營養(yǎng)流失增加三者共同作用，最終導(dǎo)致病人的營養(yǎng)需求不能滿足而產(chǎn)生營養(yǎng)不良[8]。住院病人營養(yǎng)不良可致手術(shù)切口愈合減慢、住院時間延長、生活質(zhì)量下降、臨床結(jié)局不良。早期精準識別和判斷病人的營養(yǎng)不良狀態(tài)，并盡可能采取措施減輕或避免營養(yǎng)不良可能給病人造成的不良影響，已經(jīng)越來越受到腫瘤領(lǐng)域?qū)W者的關(guān)注和研究。因此，及時有效地評估惡性腫瘤病人的營養(yǎng)狀況至關(guān)重要，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予以高度重視。

2 臨床營養(yǎng)評估工具的研究現(xiàn)狀

2.1 營養(yǎng)風險篩查 完整的臨床營養(yǎng)工作步驟包括營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評定與營養(yǎng)干預(yù)[9]。2002年，Kondrup等[10]在128個隨機對照試驗的基礎(chǔ)上，將營養(yǎng)風險的定義明確為現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致病人出現(xiàn)不利臨床結(jié)局。將營養(yǎng)風險與營養(yǎng)支持治療的關(guān)系進一步解釋：①有營養(yǎng)風險的病人相較于沒有營養(yǎng)風險的病人更容易發(fā)生臨床不良結(jié)局；②經(jīng)過營養(yǎng)支持治療后，有營養(yǎng)風險的病人對改善不良臨床結(jié)局更有益[11]。中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會(CSPEN)[12]均一致認為住院病人應(yīng)該進行營養(yǎng)風險篩查；我國2009年頒布的《成人抗癌治療期間的營養(yǎng)支持治療指南》指出：應(yīng)對所有的癌癥病人進行營養(yǎng)風險篩查，以發(fā)現(xiàn)那些需要進一步全面營養(yǎng)評定并可能需要營養(yǎng)支持的病人，并盡早采取措施減輕或者避免營養(yǎng)不良對病人產(chǎn)生的不利影響[13]。營養(yǎng)風險篩查是由醫(yī)務(wù)人員進行的快速、簡便的營養(yǎng)狀況篩查方法，作為臨床營養(yǎng)工作的第一步，在整個環(huán)節(jié)中起的作用至關(guān)重要。值得注意的是營養(yǎng)風險的范圍大于營養(yǎng)不良，有營養(yǎng)風險的病人既包括有營養(yǎng)不良的病人，也包括沒有營養(yǎng)不良，卻由于疾病或者手術(shù)等可能影響其臨床結(jié)局的病人[14]。周莉等[15]對惡性腫瘤病人化療前后營養(yǎng)風險變化的分析研究顯示，化療后營養(yǎng)風險較化療前明顯增加，應(yīng)該對接受化療的惡性腫瘤病人應(yīng)及時評價其存在營養(yǎng)風險情況，適時、合理、有針對性地給予營養(yǎng)支持治療。

2.2 營養(yǎng)評估工具 營養(yǎng)評估工具使得醫(yī)護人員能更準確、迅速地評估病人的營養(yǎng)狀況，并對其營養(yǎng)相關(guān)的臨床結(jié)局進行預(yù)測。到目前為止，已經(jīng)出現(xiàn)了很多營養(yǎng)篩查工具，被廣泛用于評估醫(yī)院病人的營養(yǎng)狀況，比如營養(yǎng)風險篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)、病人主觀整體營養(yǎng)狀況評估量表(Scored patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Test,MUST)、簡易營養(yǎng)評價法(Mini Nutritional Assessment,MNA)等[16]，就目前研究最多并應(yīng)用最多的是營養(yǎng)風險篩查量表及病人主觀全面評定量表。

2.2.1 NRS 2002 NRS 2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)推薦使用的住院病人營養(yǎng)風險篩查的首選工具,已有研究證實，NRS 2002 適合我國住院病人的營養(yǎng)風險篩查[17],并且在對病人營養(yǎng)治療的動態(tài)反應(yīng)和預(yù)測病人營養(yǎng)不良風險方面具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢[18]。中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會在2006版和2008版的指南中推薦在全國住院病人中普及應(yīng)用NRS 2002進行營養(yǎng)風險篩查。蔣朱明等[18-20]已驗證應(yīng)用NRS 2002在中國住院病人中切實可行。營養(yǎng)風險篩查系統(tǒng)包括體質(zhì)指數(shù)(BMI)、近期體重波動幅度、膳食攝入改變情況和原發(fā)病對機體營養(yǎng)狀況影響的嚴重程度4方面組成,總分7分，若NRS 2002評估分數(shù)≥3分，即表示存在營養(yǎng)不良風險，病人需進行營養(yǎng)治療，若NRS 2002評估分數(shù)<3分，提示病人不存在營養(yǎng)不良風險，可不必進行營養(yǎng)支持治療，定期評估。

2.2.2 PG-SGA PG-SGA最先由美國Ottery在1994年提出，美國營養(yǎng)師協(xié)會推薦其為腫瘤病人營養(yǎng)篩選的首選篩查工具,我國CSCO營養(yǎng)治療專家共識中也指出：PG-SGA營養(yǎng)風險篩查量表是當前應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營養(yǎng)風險篩查工具之一(Ⅰ類證據(jù))[21]。孫曉紅等[22]研究也證實了PG-SGA營養(yǎng)風險篩查效果優(yōu)于其他營養(yǎng)風險篩查工具。此外，韓雪靈等[23]研究也發(fā)現(xiàn)：通過對消化道腫瘤圍術(shù)期應(yīng)用營養(yǎng)篩查工具PG-SGA能夠便捷有效地篩查出病人營養(yǎng)不良發(fā)生情況,為臨床營養(yǎng)支持預(yù)防和治療提供方向。該量表是專門針對腫瘤病人研究和設(shè)計的[24]，因而它對腫瘤病人的營養(yǎng)評估具有針對性和較高的特異性，PG-SGA由兩部分組成：第一部分為病人自評表，主要包括近期內(nèi)體重變化、進食情況、癥狀體征、活動和身體功能4個方面，由病人自己完成評估；第二部分為醫(yī)務(wù)人員評估表，主要包括疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需求、體格檢查3個方面。PG-SGA評估結(jié)果分為營養(yǎng)良好(A級)、輕/中度營養(yǎng)不良(B級)、重度營養(yǎng)不良(C級)3個等級，PG-SGA評級為B級和C級的病人均視為存在營養(yǎng)不良[25]。

2.2.3 MUST 2004年Stratton等[26]提出的MUST，主要針對成年人，尤其適用于社區(qū)，用于蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良以及其發(fā)生風險的篩查，主要評估內(nèi)容包括BMI評分、體重減少評分及急性病影響3部分，總分>2 分則提示需要營養(yǎng)支持，相較于NRS 2002方法更為簡單。

2.2.4 MNA 于1999年發(fā)表的MNA具有簡單快速和易操作的特點，適用于65歲以上老年病人及社區(qū)，評估內(nèi)容包括營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估兩部分，用于有營養(yǎng)風險的病人，也可用于出現(xiàn)營養(yǎng)不足現(xiàn)象的住院病人。有研究證實簡易營養(yǎng)評價法同樣適用于對惡性腫瘤老年病人營養(yǎng)評估[27]；另有研究發(fā)現(xiàn)簡易營養(yǎng)評價法還可準確評估BMI>24 kg/m2或者28 kg/m2

3 腫瘤化療病人的營養(yǎng)支持

營養(yǎng)是維持和保證機體正常生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是病人在疾病診療過程中的必備的基礎(chǔ)條件。腫瘤病人常常由于腫瘤本身的消耗以及能量代謝異常、放化療等各種原因?qū)е聽I養(yǎng)不良,終末期惡性腫瘤病人癌灶消耗營養(yǎng)物質(zhì)，釋放毒素，引起組織破壞，造成出血性壞死及感染，嚴重者出現(xiàn)惡病質(zhì),嚴重影響病人預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)對腫瘤晚期的病人進行營養(yǎng)干預(yù)可有效提高病人生活質(zhì)量，減輕不適感[29]。臨床營養(yǎng)支持被譽為20世紀后1/4世紀醫(yī)學上的一大進展，針對惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持治療已經(jīng)成為腫瘤綜合治療的重要組成部分，在腫瘤治療中的價值也越來越明顯[30]。為了能提高腫瘤病人生活質(zhì)量，更好地進行抗腫瘤治療，ESPEN提出接受抗腫瘤治療營養(yǎng)不良的病人，建議提早進行營養(yǎng)狀態(tài)的評估，對出現(xiàn)營養(yǎng)不良的病人盡早給予營養(yǎng)支持；孟彥[31]研究認為惡性腫瘤病人通過進行營養(yǎng)風險篩查評估，應(yīng)該對已經(jīng)出現(xiàn)營養(yǎng)不良的病人給予針對性的營養(yǎng)干預(yù)；周雅等[32]等研究表明對消化系統(tǒng)惡性腫瘤化療病人在行營養(yǎng)干預(yù)后，提高了病人對化療的耐受性，使病人平穩(wěn)渡過化療期，有利于改善病人的臨床結(jié)局。張慧[14]研究表明營養(yǎng)支持可以降低營養(yǎng)風險病人的不良反應(yīng)發(fā)生率，改善病人臨床結(jié)局，同時還能縮短病人住院時間，讓更多的病人受益。因此，在腫瘤病人的治療過程中應(yīng)關(guān)注病人的營養(yǎng)狀況。

3.1 營養(yǎng)支持的方式及途徑 臨床中將營養(yǎng)支持主要分為腸內(nèi)與腸外兩種，腸外營養(yǎng)則是指自中心靜脈或外周靜脈為病人提供營養(yǎng)素，多用于胃腸道功能障礙或無法進食進飲病人，但長期應(yīng)用該方式則會導(dǎo)致腸黏膜萎縮。腸內(nèi)營養(yǎng)主要是經(jīng)由胃腸道為病人提供代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)與其他營養(yǎng)素，具有經(jīng)濟方便、可促進胃腸道功能恢復(fù)，且與人體生理狀態(tài)相符合[33]。回顧營養(yǎng)支持發(fā)展歷史，基本上每10年發(fā)生一次較大的改變[34]：20世紀70年代主要觀點為“當病人需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)”；20世紀80年代醫(yī)生堅持“當病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)”；20世紀90年代臨床醫(yī)生大部分持“當腸道有功能時，且能夠安全使用時使用腸內(nèi)營養(yǎng)”；目前的觀點是“腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)作為營養(yǎng)支持的首選手段，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合使用”[35]。研究證實，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅在于維持病人的基本營養(yǎng)狀況，更為重要的是維持病人內(nèi)臟器官生理功能的正常運行[36]。腸內(nèi)營養(yǎng)的主要途徑分為口服和經(jīng)導(dǎo)管攝入兩種，腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑選擇一般考慮疾病一般情況、手術(shù)方式、喂養(yǎng)時間、病人的舒適程度、耐受程度以及胃腸功能是否達到腸內(nèi)營養(yǎng)標準等；現(xiàn)階段，腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑大致可分為兩大類：一是無創(chuàng)管飼，主要包括在床旁或手術(shù)過程中經(jīng)鼻-胃途徑放置到胃、十二指腸或空腸中的各類導(dǎo)管；二是有創(chuàng)管飼，又可分成微創(chuàng)置管和手術(shù)過程中造口置管[31]。另外，惡性腫瘤的進展其實是一個動態(tài)發(fā)展的過程，根據(jù)腫瘤病人病情發(fā)展的不同階段，給予營養(yǎng)支持的目的也有所不同：積極抗腫瘤治療階段營養(yǎng)支持的目的在于增加腫瘤治療效果，維持器官功能，減少治療不良反應(yīng)的發(fā)生，提高治療耐受性和依從性；晚期姑息治療階段營養(yǎng)支持是為了維持日常正常生活，延緩惡病質(zhì)進展，改善病人生活質(zhì)量[37]。

3.2 腫瘤營養(yǎng)療法 (cancer nutrition therapy，CNT)腫瘤營養(yǎng)學是營養(yǎng)學的理論及方法進行腫瘤疾病治療和預(yù)防的新學科，主要研究內(nèi)容為腫瘤營養(yǎng)預(yù)防和支持，旨在減少腫瘤發(fā)病率，提高病人生活質(zhì)量，延長生存期。腫瘤營養(yǎng)療法[38]是指計劃、實施、評價營養(yǎng)干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤病人預(yù)后的過程，石漢平[38]提出腫瘤營養(yǎng)療法是與手術(shù)、化放療、靶向治療及免疫治療等腫瘤綜合治療方法并重的另外一種治療方法。薛楠等[39]報告，營養(yǎng)狀況低下是影響惡性腫瘤病人預(yù)后及生存質(zhì)量的重要因素，約有20%晚期腫瘤病人最終因營養(yǎng)不良而死亡，在消化腫瘤的病人機體營養(yǎng)不良發(fā)生率更高；研究顯示對有營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證的惡性腫瘤終末期病人采取營養(yǎng)支持療法，有助于增強其免疫功能，改善營養(yǎng)狀況及預(yù)后，提高生存質(zhì)量[40]。于康等[41]報告，臨床評估腫瘤病人營養(yǎng)狀況后，采取針對性營養(yǎng)支持能降低病人感染的發(fā)生率。鑒于腫瘤人群營養(yǎng)不良的普遍性，以及營養(yǎng)支持治療的積極作用，營養(yǎng)療法應(yīng)該成為腫瘤治療常規(guī)手段。針對腫瘤營養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)該遵循五階梯治療原則：一階梯，營養(yǎng)教育和飲食指導(dǎo)；二階梯，口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplements，ONS)；三階梯，完全腸內(nèi)營養(yǎng)(total enteral nutrition，TEN)；四階梯，部分腸外營養(yǎng)(partial parenteral nutrition，PPN)和部分腸內(nèi)營養(yǎng)( partial enteral nutrition，PEN)；五階梯，全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)。參照ESPEN指南建議，當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5 d時應(yīng)該選擇上一階梯[42]。

我國作為一個腫瘤發(fā)病大國，腫瘤發(fā)病率仍然在上升，隨著對腫瘤病人營養(yǎng)不良問題認識的不斷加深，人們已就病人的不良營養(yǎng)狀況會對預(yù)后及臨床結(jié)局造成負面影響這一觀點達成共識[10]。早期準確評估病人的營養(yǎng)狀況，并對營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險的病人采取有效的營養(yǎng)支持，對改善病人營養(yǎng)狀況、提高臨床治療效果、改善病人生活質(zhì)量有重要意義。 已有的各種營養(yǎng)評估工具均可用于病人營養(yǎng)評估中，但由于評估方法的特點不同，其使用范圍、使用頻率也不大相同，到目前為止仍沒有統(tǒng)一的標準，也沒有一種適用于所有疾病群體的營養(yǎng)評估工具，因此在臨床工作中規(guī)范營養(yǎng)評估流程，掌握營養(yǎng)相關(guān)知識和評估工具，選擇合適的工具準確識別和確定有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險的病人非常重要。對于惡性腫瘤病人的營養(yǎng)狀況評估中，可以先使用較為簡便的方法如NRS 2002或MUST對病人進行初步篩查，指導(dǎo)臨床治療，針對有營養(yǎng)風險并需要給予營養(yǎng)支持的病人可進一步使用 PG-SGA對病人進行詳細動態(tài)評估，遵循腫瘤營養(yǎng)不良五階梯治療原則[38]選擇合適的營養(yǎng)支持途徑，制定符合病人情況的個體化營養(yǎng)支持方案，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高疾病預(yù)后，這樣既簡便可行又可提高效率。

4 展望

現(xiàn)階段由于我國繼續(xù)教育力度不夠，目前雖然病人的營養(yǎng)狀態(tài)問題逐漸受到臨床醫(yī)護人員的關(guān)注，但仍存在著不合理性，很多病人是在營養(yǎng)不良的情況下，反復(fù)多次地進行放化療或者手術(shù)治療，臨床上對惡性腫瘤病人的營養(yǎng)狀態(tài)缺乏持續(xù)動態(tài)的評估，并且對存在營養(yǎng)風險或處于營養(yǎng)不良狀態(tài)的病人是否給予規(guī)范營養(yǎng)支持目前尚未有更多報告，因此還需要不斷加強醫(yī)護人員對病人營養(yǎng)評估、營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)支持重要性的認識，惡性腫瘤的綜合治療有待進一步的改善和提高。后續(xù)的研究應(yīng)首先選擇合適的營養(yǎng)評估工具，篩查出可能存在營養(yǎng)風險病人，并探討給予行之有效的營養(yǎng)干預(yù)方法，進一步闡明臨床營養(yǎng)支持與病人臨床結(jié)局和營養(yǎng)狀態(tài)改善的相互關(guān)系。