楊麗君，周 紅

我國人口燒傷發(fā)病率約占總?cè)丝诘?0%[1]，燒傷不僅會造成機體局部皮膚組織損傷，中重度燒傷還會使體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變，產(chǎn)生瘢痕、痙攣、功能障礙等情況，甚至可導(dǎo)致多器官衰竭；同時病人還會產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，對其身心健康造成損害[2-3]。延續(xù)性護理是指應(yīng)對和處理病人在不同場所轉(zhuǎn)移期間出現(xiàn)健康問題而實施的護理，是醫(yī)院護理向社區(qū)或家庭延伸的新型護理模式[4]。目前國外延續(xù)性護理已形成模式，強調(diào)以護士為核心、多學(xué)科團隊為基礎(chǔ)，共同合作開展醫(yī)療服務(wù)項目，并取得了良好的經(jīng)濟和社會效益[5]。我國延續(xù)性護理起步晚，主要集中在高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病領(lǐng)域。

1 中重度燒傷病人延續(xù)性護理內(nèi)容

1.1 疾病監(jiān)測 中重度燒傷病人出院后開展病情監(jiān)測對于促進病人健康，提高生活質(zhì)量具有重要意義。姜麗娜等[6]通過對中重度燒傷病人用藥情況進行指導(dǎo)以及疼痛狀況進行監(jiān)測，結(jié)果表明觀察組病人干預(yù)后生活質(zhì)量明顯高于對照組。Centeno等[7]研究運用Tel-Assurance網(wǎng)絡(luò)平臺實施延續(xù)性護理，病人每天登錄遠程監(jiān)控系統(tǒng)，報告當(dāng)天的感受以及不適癥狀，通過這種方式臨床團隊可以監(jiān)測病人的健康狀況，及時對病人的藥物治療或飲食攝入等方面進行調(diào)整。國外延續(xù)性護理對于病人疾病的監(jiān)測已涉及具體身體指標(biāo)以及病情的變化與發(fā)展，而我國延續(xù)性護理疾病監(jiān)測工作開展得并不完善，僅對病人用藥情況、不良反應(yīng)以及不適癥狀進行監(jiān)測，構(gòu)建系統(tǒng)全面的線上疾病監(jiān)測平臺將是我國延續(xù)性護理努力發(fā)展的方向。

1.2 并發(fā)癥護理 中重度燒傷病人院外并發(fā)癥是影響其生活質(zhì)量的重要因素，如炎性反應(yīng)、功能障礙以及肢體畸形等[8-9]。許多中重度燒傷病人在出院時傷口還沒有完全愈合，需要在家中進行治療，在這個過程中由于用藥或傷口處理不當(dāng)極易造成傷口感染，阻礙疾病恢復(fù)，嚴重時可引起全身炎性反應(yīng)、膿毒癥等，影響病人生命安全。此外，中重度燒傷病人恢復(fù)時會產(chǎn)生大面積瘢痕，瘢痕的過度生長對于病人肢體功能造成較大影響，甚至可導(dǎo)致畸形發(fā)生，因此護理人員在開展延續(xù)性護理過程中要指導(dǎo)病人進行皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，定時到醫(yī)院更換敷料等。在病人功能恢復(fù)方面，指導(dǎo)病人循序漸進地進行功能鍛煉，合理使用治療瘢痕的藥物和彈力繃帶等，督促病人定期到醫(yī)院進行檢查以及接受康復(fù)師的專業(yè)治療。

1.3 心理干預(yù) 有文獻報道，燒傷病人容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負性心理[10]。劉春[11]研究結(jié)果表明，采用心理護理(在病人入院時與病人進行交談，了解病人的顧慮并進行鼓勵安慰；對于急性疼痛的病人，通過轉(zhuǎn)移注意力聯(lián)合家庭支持等)聯(lián)合健康教育對燒傷病人進行干預(yù)后，病人焦慮和抑郁得分明顯降低。有研究顯示，在病人入院時傾聽病人心聲，給予支持與鼓勵；在治療期間讓病人了解整個治療過程以及病情發(fā)展，在恢復(fù)期開展轉(zhuǎn)移注意力、社會支持、放松訓(xùn)練等心理護理干預(yù)，結(jié)果表明，心理干預(yù)后病人焦慮、抑郁評分明顯降低，自信心評分明顯提高[12-13]。心理干預(yù)是對燒傷病人心理進行疏導(dǎo)，使病人得到理解與支持，增強病人自信心，對于提高病人生活質(zhì)量以及改善治療效果具有良好作用。在燒傷病人出院后，仍面臨疼痛、肢體功能受損困擾以及重建社會生活的壓力，病人常會產(chǎn)生心理問題，護理人員應(yīng)及時對其開展心理干預(yù)，與病人進行交流，引導(dǎo)病人說出自己的困擾，給予安慰與鼓勵；指導(dǎo)病人家屬多觀察病人的行為，給予家庭支持；定期使用焦慮、抑郁評估量表對病人進行測評，動態(tài)掌握病人的情緒狀態(tài)；針對出現(xiàn)心理問題的病人，也可通過建立心理咨詢團隊進行干預(yù)。

1.4 生活干預(yù) 中重度燒傷病人的出院生活指導(dǎo)工作涉及飲食、運動、睡眠以及自我護理等方面。飲食方面，燒傷病人應(yīng)當(dāng)選擇清淡、高蛋白、高維生素的食物。有研究表明，在滿足病人能量需求的同時，結(jié)合個人飲食習(xí)慣給予干預(yù)組病人高蛋白、高維生素食物，結(jié)果顯示干預(yù)組病人的營養(yǎng)狀況以及創(chuàng)面愈合情況均優(yōu)于對照組[14]。燒傷病人循序漸進地進行運動對于病人康復(fù)具有重要影響。何德英等[15]在大面積燒傷病人的運動療法研究中，由專門的康復(fù)師在病人康復(fù)期每天指導(dǎo)病人進行床上運動，結(jié)果表明在藥物治療和常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行主動、被動運動能夠促進病人康復(fù)。延續(xù)性護理對于改善燒傷病人睡眠、提高其自我護理水平等也具有積極影響[16]。總之，對于出院燒傷病人的生活干預(yù)包括指導(dǎo)病人選擇清淡、高蛋白、高維生素食物；指導(dǎo)病人循序漸進地開展運動，囑病人不能過早地承擔(dān)重物，應(yīng)加強功能訓(xùn)練；幫助病人提高睡眠質(zhì)量，如疼痛時可以通過轉(zhuǎn)移注意力促進睡眠；囑病人要注意個人衛(wèi)生，提高自我護理水平。

2 中重度燒傷病人延續(xù)性護理方法

2.1 出院指導(dǎo) 目前國內(nèi)外對于病人出院指導(dǎo)的研究主要集中于老年疾病護理、慢性疾病護理等。Munk等[17]研究表明，在老年疾病護理過程中，干預(yù)小組從臨床營養(yǎng)師那里獲得指導(dǎo)，幫助病人制訂個性化的營養(yǎng)計劃，營養(yǎng)師在病人出院后4 d和30 d進行電話隨訪，此方法對于病人營養(yǎng)狀況的改善具有積極影響。燒傷病人的出院指導(dǎo)可以為病人提供疾病相關(guān)知識、生活指導(dǎo)、藥物使用以及其他信息支持。對于中重度燒傷病人，在出院前1 d應(yīng)告知病人出院后的注意事項，在出院當(dāng)天責(zé)任護士應(yīng)對病人進行詳細的出院指導(dǎo)，包括生活指導(dǎo)、用藥須知、傷口護理、功能鍛煉以及復(fù)查等，也可將出院常規(guī)指導(dǎo)制訂成冊發(fā)給出院病人。

2.2 電話隨訪 徐立勤等[18]研究顯示，通過每周一至周五上午設(shè)立半天電話隨訪與復(fù)診，可以及時了解病人的需求、解決病人的問題，對促進病人恢復(fù)具有良好的效果。電話隨訪便于醫(yī)務(wù)人員及時了解病人的病情變化，及時給予心理指導(dǎo)，解決病人的問題[19]。護理工作人員在對出院的中重度燒傷病人進行電話隨訪時，可以在每周規(guī)定一個時間進行隨訪，需要盡可能詳細地對病人的病情進行了解，并充分了解病人的需求，及時給予技術(shù)支持以及人文關(guān)懷。

2.3 網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo) 微信平臺可以使醫(yī)患建立密切的聯(lián)系，醫(yī)務(wù)人員可以通過照片、解答、視頻等方式對病人提供健康知識宣教，指導(dǎo)病人進行創(chuàng)面護理以及功能鍛煉[20]。有研究表明，使用微信通過視頻、圖片等方式對燒傷病人恢復(fù)的注意事項以及用藥情況進行宣教，結(jié)果顯示干預(yù)組病人功能恢復(fù)訓(xùn)練、抗瘢痕藥物以及用具的依從性都較對照組高[21]。目前常用的網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)方式是基于微信平臺實施指導(dǎo)，燒傷科應(yīng)建立微信公眾號，設(shè)置相關(guān)板塊，對燒傷知識以及常見問題的處理方法進行宣教，同時護理人員應(yīng)定期對病人的相關(guān)問題進行解答與處理。護理人員也可組織出院病人間建立微信群，有利于病人間病情交流，促進身體恢復(fù)。

2.4 家庭隨訪 持續(xù)個性化康復(fù)治療中家庭隨訪對于中重度燒傷病人康復(fù)具有積極意義[22-23]。黃清等[24]研究顯示，家庭隨訪可以有效緩解燒傷病人的焦慮與抑郁。對于中重度燒傷病人，可以通過建立延續(xù)性護理小組，每個月定期對其進行家庭隨訪，或者與社區(qū)醫(yī)院配合，通過社區(qū)醫(yī)院及時了解病人的病情變化，并提供醫(yī)療服務(wù)和心理輔導(dǎo)。

3 延續(xù)性護理對中重度燒傷病人的積極影響

3.1 提高燒傷病人的生活質(zhì)量 燒傷是一種常見的意外傷害，而中重度燒傷病人常因肌肉萎縮、瘢痕增生、肢體攣縮畸形等引起肢體功能障礙，同時病人還將經(jīng)歷長期而痛苦的復(fù)健過程。延續(xù)性護理的開展對于燒傷病人回歸社會并且提高生活質(zhì)量具有積極影響[25-26]。醫(yī)院通過成立延續(xù)護理小組，編制延續(xù)護理手冊，線上指導(dǎo)、回訪等方式為病人提供科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)，并且進行心理護理，使護理工作滲透燒傷病人康復(fù)的整個過程，有利于燒傷病人生活質(zhì)量的提高。

3.2 改善燒傷病人軀體功能恢復(fù)水平 燒傷病人軀體功能恢復(fù)是一個漫長的過程[27]，而延續(xù)性護理是促進軀體功能恢復(fù)的重點。有研究通過建立延續(xù)性護理小組、制定護理方案、進行電話回訪等方式對燒傷病人進行干預(yù)，并定期對其進行燒傷健康評估、肢體功能評分，結(jié)果顯示延續(xù)性護理組病人肢體功能恢復(fù)得分更高，說明延續(xù)性護理對于燒傷病人肢體功能恢復(fù)具有積極影響[28-29]。

4 中重度燒傷病人延續(xù)性護理的建議

4.1 完善燒傷科延續(xù)性護理理論體系 目前國內(nèi)已開展許多基于奧馬哈系統(tǒng)理論、賦能理論、信息-知識-信念-行為(IKAP)理論等進行燒傷病人延續(xù)性護理的研究，如張玉等[30]以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，對燒傷病人環(huán)境、心理社會、生理、健康相關(guān)行為等方面進行干預(yù)，結(jié)果顯示有利于病人身心全面恢復(fù)，提高病人生活質(zhì)量。但是，國內(nèi)關(guān)于中重度燒傷病人延續(xù)性護理的理論尚缺乏，不成體系，在今后工作中可進一步研究。

4.2 加強燒傷延續(xù)性護理隊伍建設(shè) 延續(xù)性護理工作的開展需要專業(yè)團隊的支持，國外已經(jīng)形成了完善的延續(xù)性護理模式，通過護理、醫(yī)療、康復(fù)、營養(yǎng)、心理等多學(xué)科進行全面工作[31-33]，而我國延續(xù)性護理起步晚，尚缺乏延續(xù)性護理專業(yè)人員以及團隊，在今后要加強燒傷延續(xù)性護理人員培訓(xùn)和專業(yè)團隊建設(shè)?？梢酝ㄟ^組織護理人員進行線上學(xué)習(xí)、外派到國外學(xué)習(xí)或外聘專家進行授課等方式加強燒傷延續(xù)性護理隊伍建設(shè)。

4.3 促進燒傷病人個性化延續(xù)性護理構(gòu)建 目前我國個性化延續(xù)性護理主要運用于糖尿病、肝病、關(guān)節(jié)炎等疾病病人，如李億娟等[34]采用個性化日記本對糖尿病出院病人進行延續(xù)性護理，通過寫日記的方式對病人的血糖變化、日常生活等進行記錄，以便及時掌握病人病情變化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。燒傷病人恢復(fù)期間，病人的病情變化、心理發(fā)展、社會支持以及所處環(huán)境等各不相同，當(dāng)前醫(yī)院針對病人出院制定的護理措施只是解決了普遍問題，不能及時對個別問題進行處理，因此應(yīng)構(gòu)建個性化延續(xù)性護理，以便更好地解決病人個性化的問題。