陳 姬，劉 欣，陳雪萍，姚 露，汪夢(mèng)鑫

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)也稱震顫麻痹(paralysis agitans)，是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，與紋狀體區(qū)域多巴胺遞質(zhì)含量顯著減少有關(guān)[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)到2030年我國(guó)50歲以上PD病人可達(dá)494萬(wàn)例[2]。PD具有運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀：臨床前期運(yùn)動(dòng)癥狀主要表現(xiàn)為不寧肢和易疲憊，臨床期可見靜止性震顫、肌強(qiáng)直、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)遲緩和步態(tài)姿勢(shì)異常等；非運(yùn)動(dòng)癥狀主要包括疼痛、認(rèn)知功能障礙、抑郁、焦慮和睡眠問(wèn)題等[3]。

手靈巧性(manual dexterity)是指能巧妙操縱物體如手指間配合抓取物體、握筆、操作工具等精細(xì)動(dòng)作或小肌肉動(dòng)作，其主要包括手部動(dòng)作敏捷性、準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性[4]。這種精細(xì)運(yùn)動(dòng)依賴于大腦皮層、脊髓、神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)和外部世界信息的整合來(lái)協(xié)調(diào)手部動(dòng)作的定時(shí)性、獨(dú)立性、執(zhí)行順序和力量控制[5]。PD病人在疾病早期即可存在上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，在以適當(dāng)?shù)乃俣群挽`巧度操縱物體方面往往存有困難[6]。PD病人經(jīng)常報(bào)告在日常生活能力(activity of daily living,ADL)中存在靈巧技能方面的困難，如系鞋帶、處理硬幣等。隨著疾病進(jìn)展，此類問(wèn)題會(huì)逐漸限制病人工作、休息、日常生活活動(dòng)，致使其最終喪失獨(dú)立性，并導(dǎo)致生活質(zhì)量(quality of life,QoL)下降。目前左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑等藥物是PD最主要的治療手段[7]，然而此種藥物易導(dǎo)致幻覺(jué)、低血壓等諸多不良反應(yīng)[8]，且長(zhǎng)期使用會(huì)降低藥物療效[8]，藥理實(shí)驗(yàn)證明多巴胺能藥物等在維持或改善PD病人手靈巧性受損問(wèn)題方面收效甚微[9]。

2011年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)委員會(huì)推薦康復(fù)鍛煉可作為藥物治療的輔助手段，主要包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法兩種，能最大限度延緩PD病人運(yùn)動(dòng)功能喪失，避免失用綜合征的發(fā)生[10-11]。近年來(lái)，越來(lái)越多證據(jù)整理總結(jié)康復(fù)鍛煉對(duì)PD病人運(yùn)動(dòng)功能改善的積極作用，但多針對(duì)下肢如步態(tài)不穩(wěn)、跌倒等問(wèn)題[12]。既往國(guó)外系統(tǒng)綜述曾報(bào)道作業(yè)療法對(duì)PD病人的積極作用，但并未針對(duì)手部動(dòng)作靈巧性問(wèn)題，而是廣泛總結(jié)了作業(yè)治療對(duì)日常生活活動(dòng)、上肢功能、個(gè)體健康及生活質(zhì)量等方面的改善[13-14]。因此，本研究對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外上肢康復(fù)鍛煉方法對(duì)PD病人手部動(dòng)作靈巧性作用的相關(guān)研究匯總?cè)缦隆?/p>

1 PD病人手靈巧性相關(guān)評(píng)測(cè)工具

1.1 主觀評(píng)價(jià)量表(Subjective Evaluation Scale) 目前用于評(píng)估PD病人運(yùn)動(dòng)功能的主觀評(píng)價(jià)量表中使用最為廣泛的主要包括統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale,UPDRS)與國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)帕金森病綜合評(píng)分量表(Movement Disorder Society Unified Parkinson′s Disease Rating Scale,MDS-UPDRS)。UPDRS制定于1987年，是檢測(cè)PD進(jìn)展、評(píng)估治療效果的綜合性評(píng)估工具。有學(xué)者提出UPDRS雖要點(diǎn)全面但仍存在部分缺陷，為克服上述缺點(diǎn)，2002年國(guó)際帕金森和運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(International Parkinson and Movement Disorder Society,MDS)發(fā)起修訂UPDRS，命名為MDS-UPDRS。MDS-UPDRS由非運(yùn)動(dòng)癥狀、日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)檢查及運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥4個(gè)部分構(gòu)成，其作為公認(rèn)的PD臨床評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，既可以反映PD病人整體的功能狀況，也可以根據(jù)單項(xiàng)評(píng)定得分評(píng)價(jià)PD病人某一方面的功能情況。MDS-UPDRS總Cronbach′s α系數(shù)為0.734，采用因子分析評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)效度，用主成分提取公因子，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.728，主因子解釋總變異為64.06%，提示具有良好的結(jié)構(gòu)效度，Pearson相關(guān)分析顯示UPDRS與MDS-UPDRS總分相關(guān)性為0.972，提示兩量表顯著相關(guān)。目前西班牙版、意大利語(yǔ)版、日語(yǔ)版等均已廣泛用于臨床評(píng)定，漢化版MDS-UPDRS已通過(guò)臨床測(cè)試證明其有效性，但因樣本量偏小，入組多為帕金森Hoehn & Yahr 分期為2期和3期的病人，可能存在樣本選擇偏移，缺少后續(xù)運(yùn)用與檢驗(yàn)等問(wèn)題，期待進(jìn)一步檢驗(yàn)與應(yīng)用。

1.2 定時(shí)性能測(cè)驗(yàn)(Timed Performance Test) 為克服主觀評(píng)價(jià)量表提供有序變量結(jié)局的缺陷，引入定時(shí)性能測(cè)驗(yàn)。定時(shí)性能測(cè)試通過(guò)測(cè)定完成指定靈巧活動(dòng)所需時(shí)間從而提供連續(xù)型變量數(shù)據(jù)，判定程序既定，因此測(cè)量結(jié)局不受主觀因素影響。目前使用較為廣泛的主要有普度釘板測(cè)驗(yàn)(Purdue Pegboard Test,PPT)、九柱孔測(cè)驗(yàn)(Nine Hole Peg Test,NHPT)、積木箱子測(cè)驗(yàn)(Box and Block Test,BBT)以及硬幣旋轉(zhuǎn)測(cè)驗(yàn)(Coin Rotation Task,CRT)等。有關(guān)PD病人手靈巧性的評(píng)定方法眾多，但基本原理相同，均是測(cè)定完成指定靈巧活動(dòng)所需時(shí)間。其中PPT、BBT及NHPT作為反映手部運(yùn)動(dòng)靈活程度的客觀指標(biāo)，常被用于干預(yù)性研究的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)、縱向觀察、藥物或非藥物治療的療效評(píng)估，文獻(xiàn)中可見廣泛應(yīng)用證據(jù)，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.2.1 普度釘板測(cè)驗(yàn)(Purdue Pegboard Test,PPT) PPT為1948年由美國(guó)普度大學(xué)Joseph Tiffin博士設(shè)計(jì)并推出[15]，開始主要用于對(duì)組裝、打包、流水線作業(yè)工人的技能檢測(cè)，后廣泛運(yùn)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，特別是上肢運(yùn)動(dòng)障礙病情評(píng)價(jià)和康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。評(píng)定用具為1塊有左右兩排，每排25個(gè)小孔的釘板，在釘板的上方左右兩側(cè)分別有2個(gè)小盤，上放置若干鈍頭釘。評(píng)定方法：要求受試者在30 s內(nèi)分別用右手、左手及雙手同時(shí)1次1個(gè)將同側(cè)盤中的釘子挨個(gè)插入釘板相應(yīng)小孔內(nèi)，計(jì)數(shù)插入釘子數(shù)；每項(xiàng)任務(wù)重復(fù)3次，取平均值作為最后測(cè)驗(yàn)值。PPT的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)較好，為0.71～0.89[16]。PPT是反映手部運(yùn)動(dòng)速度和靈活性的客觀指標(biāo)，常被用于隨訪和干預(yù)性等研究的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)、縱向觀察以及藥物或非藥物治療療效評(píng)估，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)可見其廣泛應(yīng)用證據(jù)[17-18]，故具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.2.2 九柱孔測(cè)驗(yàn)(Nine Hole Peg Test,9-HPT) 由Kell于1971年研發(fā)[19]，測(cè)評(píng)工具為1塊13 cm×13 cm的插板，上有9孔，孔深1.3 cm，孔與孔之間間隔為3.2 cm，每孔直徑為0.71 cm；插棒是長(zhǎng)3.2 cm，直徑為0.64 cm的圓柱型棒，共計(jì)9根；放置插棒的長(zhǎng)方形淺器皿的尺寸為9.5 cm×6 cm×1.9 cm。評(píng)定方法：受試者用測(cè)試手將木棒1次1根插入洞中，插完9根后再1次1根拔出放回淺器皿內(nèi)，非測(cè)試手允許固定插板，鼓勵(lì)受試者以最快速度完成上述動(dòng)作，測(cè)試完成后計(jì)算所需時(shí)間，測(cè)試時(shí)先健側(cè)手后患側(cè)手，測(cè)試過(guò)程中若出現(xiàn)插棒掉落現(xiàn)象，可由測(cè)試組成員協(xié)助迅速撿起插棒放回掉落位置。Earhart等[20]研究顯示，慣用手ICC為0.88，非慣用手為0.91。國(guó)內(nèi)僅見徐開壽[19]用于對(duì)偏癱型腦癱患兒上肢功能的測(cè)定，國(guó)外可見用于PD病人上肢康復(fù)鍛煉手靈活性結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量[21-22]。在測(cè)驗(yàn)過(guò)程中值得注意的是由于熟練效應(yīng)即隨著操作次數(shù)的增加技巧日臻嫻熟，操作時(shí)間縮短，因此有學(xué)者提出應(yīng)取2次測(cè)驗(yàn)平均值，且在病人治療過(guò)程中最終操作時(shí)間應(yīng)較初次操作時(shí)間縮短20%以上方可認(rèn)為有效。

1.2.3 積木箱子測(cè)驗(yàn)(Box and Block Test,BBT) 由Jean等在1957年研制并推出[23]，BBT要求受試者在60 s內(nèi)將箱子內(nèi)一定空格里的積木盡量移動(dòng)到箱子另一個(gè)同等大小的空格里，每次只拿1個(gè)，時(shí)間到后計(jì)算每一受試者移動(dòng)積木的數(shù)量，以此評(píng)價(jià)手的靈巧性。受試者每只手進(jìn)行2次BBT測(cè)驗(yàn)，并在2次測(cè)驗(yàn)之間給予休息以防止疲勞。通過(guò)間隔6個(gè)月的2次試驗(yàn)測(cè)得ICC慣用手為0.937，非慣用手為0.967[23]，因其具有較好的信度，可用于評(píng)估一段時(shí)間內(nèi)的治療效果?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于PD[12,21]、腦癱[24]、多發(fā)性硬化[25]等病人。

1.2.4 硬幣旋轉(zhuǎn)測(cè)驗(yàn)(Coin Rotation Task,CRT) Mendoza等[26]在進(jìn)行CRT時(shí)選用的測(cè)試工具包括1枚美國(guó)5分鎳幣(大小相當(dāng)于人民幣5角硬幣)和1個(gè)計(jì)時(shí)器。測(cè)試過(guò)程中要求受試者用拇指、食指和中指協(xié)助完成硬幣180°旋轉(zhuǎn)，持續(xù)旋轉(zhuǎn)20圈，測(cè)試過(guò)程中若出現(xiàn)硬幣掉落，可由測(cè)試者協(xié)助迅速撿起放回掉落位置，計(jì)算完成時(shí)間，雙手各測(cè)試3次取平均值。結(jié)果顯示CRT檢測(cè)手靈巧性的敏感性、特異性和預(yù)測(cè)價(jià)值都被認(rèn)為與9-HPT相近，以9-HPT作為校標(biāo)，CRT與之Pearson相關(guān)系數(shù)r值為0.73，慣用手為0.78，非慣用手為0.71[27]。此外，Mendoza等[26]指出CRT在測(cè)量手靈巧度時(shí)不建議取代傳統(tǒng)測(cè)量方式，可作為一個(gè)補(bǔ)充試驗(yàn)與傳統(tǒng)測(cè)量方式聯(lián)合應(yīng)用，其在各類疾病人群中的心理學(xué)測(cè)量特性需進(jìn)一步研究。Vanbellingen等[9]在利用CRT研究PD病人手靈巧性時(shí)采取與Mendoza等[26]不同的方式進(jìn)行，其測(cè)試過(guò)程要求受試者完成持續(xù)10 s的半圈(180°)旋轉(zhuǎn)，并通過(guò)慢動(dòng)作視頻播放記錄半圈數(shù)及硬幣掉落次數(shù)，CRT值=半圈數(shù)-[(掉落次數(shù)×0.1)×半圈數(shù)]，測(cè)試均在“關(guān)”狀態(tài)下完成。Heldner等[27]在利用CRT研究多發(fā)性硬化人群時(shí)采用瑞士50生丁硬幣1枚(直徑18.2 mm,厚度1.25 mm，重量2.2 g，相當(dāng)于1枚美國(guó)5分鎳幣)持續(xù)旋轉(zhuǎn)20圈，左右手各2次，計(jì)算平均值。目前CRT具體操作流程并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同操作過(guò)程是否對(duì)測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生測(cè)量偏倚亟待檢驗(yàn)。

1.2.5 溝槽釘板測(cè)驗(yàn)(Grooved Pegboard Test,GPT) 評(píng)定過(guò)程要求受試者盡可能快地將25個(gè)鈍頭釘完全嵌入金屬板上5 cm×5 cm孔洞內(nèi)，分別測(cè)試記錄左、右手完成試驗(yàn)所花費(fèi)的時(shí)間，時(shí)間越短成績(jī)?cè)胶?。以UPDRS運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分作為校標(biāo)，GPT評(píng)分與其相關(guān)性系數(shù)r值患肢為0.6，健肢為0.59[28]，說(shuō)明校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度尚可。國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段多用于精神分裂癥等認(rèn)知功能障礙人群的手部精細(xì)動(dòng)作評(píng)定，其作為PD人群干預(yù)性研究測(cè)量指標(biāo)尚未見報(bào)道，國(guó)外可見GPT與PD臨床運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度關(guān)系的研究，GPT是PD紋狀體神經(jīng)變性程度的重要標(biāo)志，以PD紋狀體神經(jīng)變性程度作為校標(biāo)，GPT評(píng)分與之相關(guān)系數(shù)r值為0.69[29]，未來(lái)可考慮將其引入PD人群上肢運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)性研究結(jié)局指標(biāo)評(píng)定。

2 PD病人手靈巧性相關(guān)康復(fù)鍛煉方法

2.1 作業(yè)療法 作業(yè)治療是指有針對(duì)性地選擇對(duì)生理、心理有功能障礙導(dǎo)致病人不同程度上自理能力及勞動(dòng)能力喪失而進(jìn)行有效、專業(yè)的訓(xùn)練活動(dòng)，使其在日常生活活動(dòng)、工作中獲得生理康復(fù)、心理健康、情感滿足和社會(huì)歸屬的一種康復(fù)治療方法[30]。該療法強(qiáng)調(diào)以病人為中心，對(duì)病人生理、心理、情緒以及社會(huì)功能等的全身心康復(fù)，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。該療法應(yīng)用廣泛，可用于預(yù)防和治療軀體功能障礙、心理疾病障礙以及精神疾病等多個(gè)領(lǐng)域，國(guó)外可見應(yīng)用于PD病人，而國(guó)內(nèi)多應(yīng)用于精神障礙疾病、腦卒中、腦癱患兒、脊髓損傷及手外傷病人等[30]，很少涉及PD病人。作業(yè)治療大致分為虛擬互動(dòng)游戲訓(xùn)練、功能作業(yè)訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練及認(rèn)知訓(xùn)練四大類[31]，本研究就上述前3類進(jìn)行歸納整理。

2.1.1 虛擬互動(dòng)游戲訓(xùn)練療法 告別傳統(tǒng)訓(xùn)練模式，配備智能化游戲性評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)，此類虛擬互動(dòng)游戲訓(xùn)練療法(Exercise Based Games,EBGs)可以讓病人體驗(yàn)更有效、更趣味的訓(xùn)練方式，從而提升其運(yùn)動(dòng)功能。國(guó)外學(xué)者Allen等[21]利用Unity(www.unity3d.com)開發(fā)軟件在PD病人家中進(jìn)行了一項(xiàng)基于平板電腦游戲(蘑菇游戲及雞下蛋游戲)的運(yùn)動(dòng)鍛煉，游戲過(guò)程中病人置身于視頻游戲環(huán)境之中，分別使用手指、單手或全臂進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制，每次12場(chǎng)游戲，每周3次，持續(xù)12周。其主要結(jié)局指標(biāo)為9-HPT，次要結(jié)局指標(biāo)包括用水平和垂直叩擊測(cè)試(加權(quán)速度評(píng)分及錯(cuò)誤評(píng)分)來(lái)評(píng)估PD病人的上肢活動(dòng)和損傷程度。測(cè)量結(jié)果顯示除9-HPT無(wú)組間差異之外，加權(quán)速度評(píng)分提高(P<0.05)，但錯(cuò)誤評(píng)分增加(P>0.05)。此結(jié)果表明上述訓(xùn)練療法效果并未成功轉(zhuǎn)化為運(yùn)動(dòng)功能的改進(jìn)，且因上述游戲?qū)?zhǔn)確度要求不高，游戲失敗只會(huì)致使訓(xùn)練過(guò)程的短暫暫停，由此造成運(yùn)動(dòng)速度提升但錯(cuò)誤評(píng)分也增加，即準(zhǔn)確度下降。Herz等[11]招募了20例早期至中期PD受試者使用Nintendo Wii(Ninetendo,Kyoto,Japan)產(chǎn)品，接受Wii游戲訓(xùn)練療法每周3次，連續(xù)4周。受試者在UPDRS和手靈巧度(9-HPT及PPT)方面有顯著改善，干預(yù)結(jié)束1個(gè)月后再次評(píng)估，改善仍然存在。試驗(yàn)證明，試圖促進(jìn)PD病人運(yùn)動(dòng)功能改善的干預(yù)措施須與干預(yù)旨在改善的活動(dòng)相似。Allen等[21]報(bào)告了EBGs的遵循情況，提及部分受試者厭倦了連續(xù)12周玩同樣的兩款游戲，并且每次在設(shè)置和鏈接游戲裝備的時(shí)候都覺(jué)得十分棘手，此類問(wèn)題都將導(dǎo)致受試者干預(yù)依從性的降低。1例受試者提及干預(yù)期間先前存在的慢性疼痛加劇，并因此退出干預(yù)計(jì)劃，雖不清楚這是否與參與試驗(yàn)有關(guān)，但考慮到訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)即需進(jìn)行12場(chǎng)游戲，長(zhǎng)時(shí)間坐立可能增加疼痛風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 功能作業(yè)訓(xùn)練療法 作業(yè)治療師根據(jù)病人病情及康復(fù)程度將治療性功能訓(xùn)練融入各式各樣的訓(xùn)練活動(dòng)中，如手指階梯、手指運(yùn)動(dòng)及腕部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練等，以擴(kuò)大病人上肢活動(dòng)范圍，提升肌肉承受控制能力。Mateos-Toset等[18]使用治療性面團(tuán)(Patterson Medical Ltd,United Kingdom)對(duì)30例PD病人進(jìn)行手部訓(xùn)練：搓揉旋轉(zhuǎn)面團(tuán)、手掌開合，手指訓(xùn)練動(dòng)作主要包括手指外展、手指內(nèi)收、手指彎曲、手指伸展和手指相對(duì)等。干預(yù)頻率為每次15 min，每周2次。手部動(dòng)作靈巧度測(cè)量使用PPT及CONTAB-dexterity task測(cè)量工具，并在基線和干預(yù)后記錄測(cè)量結(jié)果，結(jié)果顯示PD病人手部動(dòng)作靈巧性有顯著改善。由于該項(xiàng)試驗(yàn)并未進(jìn)行后續(xù)隨訪，結(jié)果僅報(bào)道了干預(yù)的即時(shí)效應(yīng)，無(wú)法知曉改善持續(xù)時(shí)長(zhǎng)。Vanbellingen等[22]設(shè)計(jì)了一個(gè)基于家庭的手部動(dòng)作靈巧性訓(xùn)練項(xiàng)目(HOMEDEXT)，主要包括單手及雙手的手指力量控制訓(xùn)練、手指獨(dú)立性訓(xùn)練、手指協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)時(shí)序訓(xùn)練等。干預(yù)頻率為每次30 min，每周5次，持續(xù)4周。對(duì)照組使用橡皮圈(thera-band)以相同干預(yù)頻率進(jìn)行鍛煉。主要結(jié)局指標(biāo)為9-HPT、DextQ-24(Patient-reported Dexterity Questionnaire-24,DextQ-24)及CRT，次要結(jié)局指標(biāo)主要包括MDS-UPDRS運(yùn)動(dòng)亞量表和ADL量表。結(jié)果顯示在9-HPT和靈活性相關(guān)的ADL方面，HOMEDEXT組與Thera-band組存在顯著差異。然而，其余指標(biāo)和隨訪中并未發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組存在明顯差異，表明需要持續(xù)的訓(xùn)練療法來(lái)維持干預(yù)效果，與Herz等[11]在1個(gè)月之后的隨訪評(píng)估結(jié)果相悖?？傊?，為了解作業(yè)治療干預(yù)的長(zhǎng)期有效性，需更進(jìn)一步的研究。

2.1.3 日常生活訓(xùn)練療法 日常生活訓(xùn)練包括病人進(jìn)食、著裝、如廁、寫字、打電話等行為，以彌補(bǔ)喪失功能而進(jìn)行的訓(xùn)練療法。文獻(xiàn)回顧得知目前已有4項(xiàng)研究采用日常生活活動(dòng)訓(xùn)練療法或利用補(bǔ)償策略輔助執(zhí)行日常任務(wù)，如目標(biāo)設(shè)定、視覺(jué)提示。Taghizadeh等[17]發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組采用單手或雙手感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練療法(Sensory-Motor Training,SMT)每周5次，持續(xù)2周，可有效提高PD病人手部動(dòng)作的靈巧性。其單手和雙手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)性能測(cè)量采用PPT和BBT測(cè)驗(yàn)。Lee等[12]采用改良約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法(constraint-induced movement therapy,CIMT)對(duì)10例PD受試者進(jìn)行干預(yù)，頻率為每天3 h，每周5 d，持續(xù)4周。對(duì)照組采用相同計(jì)劃進(jìn)行一般上肢運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示相較于對(duì)照組而言，試驗(yàn)組訓(xùn)練后BBT結(jié)果明顯升高。Cabrera-Martos等[32]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)基于目標(biāo)設(shè)定的家庭干預(yù)策略，即：首先，在運(yùn)動(dòng)前PD病人需觀察物體或環(huán)境，物體可作為“視覺(jué)提示”激活上肢動(dòng)作；其次，將活動(dòng)分解成為多個(gè)部分，PD病人集中精力完成每個(gè)部分，同時(shí)應(yīng)避免病人在環(huán)境中分散注意力或同時(shí)執(zhí)行次要任務(wù)。為避免訓(xùn)練泛化，每項(xiàng)物體均經(jīng)過(guò)不同程度的替換，包括不同的物體、形狀、大小、重量、物體間距離等。干預(yù)頻率為每次45 min，每周2次，持續(xù)4周。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在干預(yù)前后PPT測(cè)量結(jié)果差異顯著。Vorasoot等[6]使用包含44種泰國(guó)字母的書寫練習(xí)手冊(cè)，旨在確定視覺(jué)提示下的書寫練習(xí)是否能改善PD病人的手指運(yùn)動(dòng)功能。試驗(yàn)組PD病人每天需做5頁(yè)的書寫練習(xí)，持續(xù)4周。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在結(jié)局測(cè)量時(shí)完成時(shí)間明顯低于對(duì)照組，UPDRS運(yùn)動(dòng)亞量表評(píng)分也得到明顯改善。其干預(yù)使用泰國(guó)字母進(jìn)行書寫練習(xí)，其他國(guó)家研究者可結(jié)合本國(guó)語(yǔ)言制定干預(yù)措施。

2.2 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法是指利用運(yùn)動(dòng)的方法對(duì)身體的功能障礙和功能低下起到預(yù)防、改善和恢復(fù)作用的一種特殊治療方法[33]。按照運(yùn)動(dòng)方式可分為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法(按摩、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)等)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法即抗阻訓(xùn)練、有氧耐力訓(xùn)練等[33]。本研究就上述分類方式對(duì)涉及PD病人手部動(dòng)作靈巧性的相關(guān)干預(yù)措施進(jìn)行歸納整理。

2.2.1 抗阻訓(xùn)練 抗阻訓(xùn)練又稱力量運(yùn)動(dòng)，是一種以超負(fù)荷為原則，以達(dá)到肌肉增長(zhǎng)和增加肌肉力量的機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)[10]，而力量被定義為產(chǎn)生、維持和調(diào)節(jié)控制的能力，是有效使用手的先決條件[34]。阻力訓(xùn)練作為PD病人運(yùn)動(dòng)癥狀康復(fù)的一種有效治療方式，國(guó)內(nèi)外多篇系統(tǒng)綜述與Meta分析報(bào)道抗阻訓(xùn)練能有效改善PD病人的運(yùn)動(dòng)行為表現(xiàn)，其中對(duì)步行距離和站立起步時(shí)間的改善較為明顯[35-36]，但對(duì)于抗阻訓(xùn)練對(duì)PD病人手部功能障礙改善情況的總結(jié)涉及較少。國(guó)外學(xué)者Bryant等[34]探討了一項(xiàng)基于家庭的手部阻力訓(xùn)練對(duì)PD及特發(fā)性震顫病人書寫的影響，參與者被要求在6周內(nèi)進(jìn)行3次以上基于家庭的手部和手臂阻力訓(xùn)練，主要包括運(yùn)用啞鈴(重3.63 kg)、手部訓(xùn)練面團(tuán)和手部握力訓(xùn)練器進(jìn)行肱二頭肌屈伸、肱三頭肌屈伸、腕部伸展、手部和手指運(yùn)動(dòng)、手握力訓(xùn)練，并在基線和訓(xùn)練6周后測(cè)量筆跡面積和最大握力。結(jié)果顯示PD病人的筆跡樣本大小在干預(yù)后并未出現(xiàn)明顯變化，平均握力小幅度上升。通過(guò)基于家庭的手部阻抗運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，盡管PD病人的握力小幅上漲，但這種力量的增強(qiáng)并不能改善書寫筆跡大小。

2.2.2 有氧耐力訓(xùn)練 PD病人的有氧耐力訓(xùn)練一般采用60%～75%的最大心率，訓(xùn)練方式包括橢圓形功率車練習(xí)、跑步機(jī)練習(xí)、健步走等，一般持續(xù)12周或24周[10]。為評(píng)估有氧耐力訓(xùn)練對(duì)PD病人上肢功能的影響，Nadeau等[37]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)固定自行車有氧訓(xùn)練計(jì)劃，每周3次，持續(xù)12周，運(yùn)動(dòng)開始20 min強(qiáng)度為60%，然后每周增加5%且增加5 min，直到受試者達(dá)到80%的強(qiáng)度且時(shí)長(zhǎng)達(dá)到40 min。結(jié)果顯示3個(gè)月后AET對(duì)PD病人劃線能力有顯著影響，且UPDRS運(yùn)動(dòng)亞量表評(píng)分提示該項(xiàng)措施有效改善了PD病人上肢的運(yùn)動(dòng)功能。但由于其對(duì)照組選用的是20名健康成年人，缺乏PD對(duì)照組。

3 小結(jié)

康復(fù)鍛煉作為藥物治療及手術(shù)治療的重要輔助手段，現(xiàn)已被用于臨床PD的康復(fù)管理。手部動(dòng)作靈巧性是手功能的重要組成部分，有研究證明手部動(dòng)作靈巧性和功能獨(dú)立性之間具有較強(qiáng)相關(guān)性[38]。因此對(duì)于PD病人來(lái)說(shuō)，康復(fù)訓(xùn)練療法對(duì)其功能獨(dú)立性、生活質(zhì)量和社會(huì)參與程度提升、照顧者負(fù)擔(dān)減輕等具有積極重要的作用。由文獻(xiàn)回顧可見，目前上肢康復(fù)訓(xùn)練療法在改善PD病人手部動(dòng)作靈巧性方面涉及較少，是一個(gè)新穎的研究方向。然而，此類臨床研究具有諸多局限性：①多數(shù)手部動(dòng)作靈巧性相關(guān)的上肢康復(fù)訓(xùn)練療法在短時(shí)間內(nèi)對(duì)PD病人來(lái)說(shuō)是可行的，但需進(jìn)一步研究確定是否存在長(zhǎng)期益處，且這些干預(yù)措施的安全性尚未明確報(bào)告。②受試者多處于帕金森病Hoehn & Yahr分期1～3期即輕到中度，因此試驗(yàn)結(jié)果并不能推廣至PD病人全體。PD病人在疾病早期即可出現(xiàn)手部動(dòng)作靈巧性受損問(wèn)題，及早干預(yù)可維持或改善PD病人運(yùn)動(dòng)功能，但對(duì)于嚴(yán)重PD個(gè)體來(lái)說(shuō)，參與手部動(dòng)作靈巧性康復(fù)鍛煉試驗(yàn)極為困難。③上述臨床研究多為小樣本試驗(yàn)，可能會(huì)產(chǎn)生陰性結(jié)果。由于樣本含量太少，即使干預(yù)措施實(shí)際有效，將結(jié)果用于多數(shù)病人并不可靠。

4 展望

國(guó)外對(duì)PD病人手靈巧性相關(guān)康復(fù)鍛煉方法的研究開展得較為廣泛，為針對(duì)PD病人早期上肢功能障礙干預(yù)措施的臨床應(yīng)用提供了基礎(chǔ)，國(guó)內(nèi)目前針對(duì)PD手靈巧性相關(guān)康復(fù)鍛煉方法的研究較為缺乏。因此，在研讀國(guó)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，本研究對(duì)我國(guó)今后相關(guān)研究提出以下建議：①在充分評(píng)估PD病人運(yùn)動(dòng)功能和水平基礎(chǔ)上，結(jié)合多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合作業(yè)治療師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、護(hù)士、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生等多方面人員，制定科學(xué)、可行、安全的干預(yù)方案；②在單中心干預(yù)研究的基礎(chǔ)上，努力開展針對(duì)PD病人手部動(dòng)作靈巧性康復(fù)鍛煉方案的大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以增加研究結(jié)果的可靠性。