張 婷

（六盤水師范學(xué)院 貴州六盤水 553000）

重癥腦外傷是指由外物造成的頭腦部肉眼可見的傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)每年的腦外傷發(fā)生率大概在每一兩百萬人中有十萬人發(fā)生腦外傷，其中大約18%～20%為重癥腦外傷，死亡患者占30%～50%。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦外傷的致死率有所降級(jí)，但所導(dǎo)致的長(zhǎng)期昏迷或植物狀態(tài)卻逐年遞增。長(zhǎng)期昏迷或植物狀態(tài)代表著患者預(yù)后不好，致死致殘風(fēng)險(xiǎn)加大。因此如何縮短患者的昏迷時(shí)間將其早日促醒，最大限度恢復(fù)其受損功能就顯得尤為重要[1]。

目前對(duì)腦外傷昏迷患者主要以正中神經(jīng)電刺激、脊髓電刺激、經(jīng)顱直流電刺激、迷走神經(jīng)電刺激等為促醒手段。這些手段價(jià)格高昂，有一定的副作用，并且對(duì)病人的選擇性較高，例如：孕婦、曾有癲癇病史、嚴(yán)重心律失?；蛐呐K起搏器植入患者無法使用。

20世紀(jì)40年代音樂療法在美國(guó)成為一門獨(dú)立的學(xué)科，直到20世紀(jì)80年代后期，音樂療法才被正式引入中國(guó)，進(jìn)而蓬勃發(fā)展。音樂應(yīng)用到醫(yī)療中有成本低、效果顯著的特點(diǎn)。

音樂療法應(yīng)用于重癥腦外傷患者中是以音樂為治療形式進(jìn)行刺激其自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而進(jìn)一步調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)，可對(duì)腦出血癥狀起到緩解、利于腦灌注壓的維持、對(duì)繼發(fā)性腦損傷起到預(yù)防作用。音樂療法應(yīng)用腦外傷昏迷患者的促醒中，可以縮短昏迷時(shí)間，進(jìn)而提高預(yù)后等級(jí)，其對(duì)患者不會(huì)造成傷害、更沒有任何副作用，價(jià)格便宜、使用便利，將音樂療法合理地運(yùn)用于重癥腦外傷昏迷患者的促醒中，具有巨大的應(yīng)用前景，值得基層醫(yī)院運(yùn)用推廣[2]。

一、音樂療法對(duì)重癥腦外傷昏迷患者的血壓、心率的變異性影響

“血壓是血管內(nèi)血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力。”維持血壓的適量水平至關(guān)重要，心腦血管疾病如腦卒中、心力衰竭等的重要原因之一就是血壓升高。一般正常情況下，機(jī)體有自己的一整套的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制，如：血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)、神經(jīng)遞質(zhì)的體液調(diào)節(jié)以及血管平滑肌的“自身調(diào)節(jié)”和跨毛細(xì)血管的容量轉(zhuǎn)移。而機(jī)體在調(diào)節(jié)的同時(shí)也將血壓變化情況傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)或是一些外周器官，此時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)就會(huì)對(duì)心臟的工作狀態(tài)發(fā)出指令，如每搏輸出量、心率、舒張壓等，來將血壓調(diào)整成正常狀態(tài)。

心率是健康人在靜息的狀態(tài)下心跳的次數(shù)，一般健康成人在靜息的狀態(tài)下心率的正常范圍是60～100／min，平均為70／min。不同生理?xiàng)l件下，心率變動(dòng)也很大，心率與心排血量成正相關(guān)，一般來說心率加快，心排量增加，心率減慢，心排量減少。心率一般受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)支配。除此之外，還被循環(huán)血液中的體液所影響，如腎上腺素、去甲腎上腺素、甲狀腺素等。

重型顱腦損傷患者長(zhǎng)時(shí)間昏迷不僅增加家庭、醫(yī)療、社會(huì)負(fù)擔(dān)，而且無法正確表述臨床癥狀，使得臨床部分以穿刺術(shù)、CT等明確繼發(fā)性損害，這可能導(dǎo)致救治延誤。在重型顱腦損傷發(fā)生后，一般在選擇手術(shù)或保守治療后需臥床休息，減少一切可能的刺激，保持充足的營(yíng)養(yǎng)以及平衡電解質(zhì)；室內(nèi)空氣保持流通、濕度保持適宜、保持呼吸通暢并給氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開?；颊咝枵{(diào)節(jié)血壓、降低腦壓、控制腦水腫、調(diào)整心臟血液循環(huán)和呼吸功能，防止繼發(fā)性水腫；擴(kuò)張血管、改善血流，防止血液粘稠度增高，并增強(qiáng)血流促進(jìn)腦代謝；如有抽搐躁動(dòng)不安，需用苯巴比妥鈉肌肉注射進(jìn)行鎮(zhèn)靜解痙以降低血壓、減輕腦水腫；對(duì)于某些暫時(shí)性腦缺血患者可用外科手術(shù)以防止血栓形成或血栓造成的腦梗死，并可改善側(cè)支循環(huán)，解除暫時(shí)性腦缺血癥狀。

不同節(jié)奏的音樂會(huì)影響人的腦電波、免疫球蛋白、內(nèi)啡肽、腎上腺素、去甲腎上腺素等等進(jìn)而導(dǎo)致呼吸頻率、脈搏、心率、運(yùn)動(dòng)速度節(jié)奏等受到影響。顱腦損傷早期時(shí)由于顱內(nèi)壓的增高、心率增快、血壓增高，隨之腦水腫的加重，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，最終導(dǎo)致心率減慢、血壓升高；（水腫高峰期時(shí)7～14天）隨著顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高腦功能衰竭如腦疝形成最終心率減慢、血壓下降。顱腦損傷早期可給以一些舒緩的音樂，但此時(shí)的音樂不做促醒之用，可以作為藥物之外的鎮(zhèn)靜作用。使用音樂治療促醒是在水腫高峰期過后即病人生命體征穩(wěn)定之后[3]。

在患者功能磁共振檢查時(shí)加以患者日常喜愛的音樂片段作為音樂刺激的對(duì)象，并使用FMRI的降噪耳機(jī)作為音樂實(shí)驗(yàn)的工具。FMRI進(jìn)行頭部掃描，掃描的位置與功能相同，并對(duì)應(yīng)結(jié)構(gòu)圖觀察音樂刺激時(shí)的激活圖。發(fā)現(xiàn)音樂可對(duì)初級(jí)或較高級(jí)聽皮層進(jìn)行激活，這說明音樂刺激下重建了大腦的傳導(dǎo)通路。

音樂治療對(duì)腦的初級(jí)或較高級(jí)皮層有激活作用，而大腦皮層管理著人體的全身各個(gè)細(xì)胞，讓其進(jìn)行微振，尤其是心臟、腸胃等的微振最為明顯。將音樂以聲波的形式通過前庭蝸神經(jīng)傳入大腦和體內(nèi)，當(dāng)它的節(jié)奏、音強(qiáng)等與人體細(xì)胞微振頻率一致時(shí)便會(huì)發(fā)生共振，借助音樂慢慢調(diào)整不正常的細(xì)胞微振頻率。并且患者在音樂治療后對(duì)血液中調(diào)節(jié)了去甲腎上腺濃度進(jìn)而對(duì)交感神經(jīng)的興奮性產(chǎn)生了影響，從而調(diào)節(jié)人的脈搏、血壓、心率等生物節(jié)律到達(dá)常態(tài)。此段音樂治療期間音樂治療組患者出現(xiàn)了呼吸、心率加快、血壓上升，與在音樂治療實(shí)施前對(duì)比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

二、音樂療法對(duì)重癥腦外傷昏迷患者的意識(shí)障礙具有改善作用

重癥腦外傷的昏迷促醒一直是救治患者的重點(diǎn)和難點(diǎn)，且臨床研究表明：長(zhǎng)期昏迷將增加意識(shí)、認(rèn)知、神經(jīng)功能等障礙的危險(xiǎn)。因此，促醒治療勢(shì)在必行。

目前音樂療法在精神疾病、惡性腫瘤等方面均獲得應(yīng)用。元代名醫(yī)朱震亨指出：“樂者，亦為藥也”。音樂可經(jīng)下丘腦－垂體－腎上腺軸對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，維持腦灌注壓、緩解缺血，并刺激大腦皮層神經(jīng)元，利于重癥創(chuàng)傷患者蘇醒。

在人們的腦海中，音樂是一門作為提高中小學(xué)生素質(zhì)、在生活中給予人們精神撫慰或愉悅的藝術(shù)。從科學(xué)的角度來說，無論音樂給予人們?nèi)魏吻楦械墓缠Q實(shí)際上都是人在聽完音樂之后大腦所給予的一種反射。而音樂對(duì)大腦的刺激不僅僅限于聽覺皮層，還對(duì)視覺皮層、語言皮層、運(yùn)動(dòng)皮層等都有影響。音樂的聲波通過耳道進(jìn)入大腦形成神經(jīng)沖動(dòng)電信號(hào)，經(jīng)過腦橋——腦干網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng)——大腦皮層出現(xiàn)覺醒狀態(tài)的腦電波，以此提高了被喚醒概率。所以，音樂成為了刺激聽覺從而達(dá)到促醒的首要之選。

在音樂療法應(yīng)用于重癥腦外傷昏迷患者促醒研究實(shí)驗(yàn)中，采用了GCS與CRS-R量表進(jìn)行聯(lián)合使用。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，重癥腦外傷實(shí)驗(yàn)組患者在治療兩周、四周后，GCS、CRS-R評(píng)分均高于對(duì)照組，且即興式音樂組（根據(jù)患者呼吸、心率、血壓等機(jī)體情況選擇音樂）、創(chuàng)造式音樂組（根據(jù)患者日常喜好選擇音樂）患者的GCS、CRS-R評(píng)分高于常規(guī)音樂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而即興式音樂組與創(chuàng)造式音樂組患者的GCS、CRS-R評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明了音樂療法有助于腦外傷昏迷患者的促醒。

三、音樂療法能縮短重癥腦外傷昏迷患者的昏迷時(shí)間

長(zhǎng)期的昏迷對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生著非常不良的影響，昏迷持續(xù)時(shí)間與死亡率和致殘率成正比。重癥腦外傷患者長(zhǎng)時(shí)間昏迷不僅增加家庭、醫(yī)療、社會(huì)負(fù)擔(dān)，而且無法正確表述臨床癥狀，使得臨床部分以穿刺術(shù)、CT等明確繼發(fā)性損害，這可能導(dǎo)致救治延誤。且臨床研究表明：長(zhǎng)期昏迷將增加意識(shí)、認(rèn)知、神經(jīng)功能等障礙的危險(xiǎn)。因此，早日將昏迷患者促醒顯得至關(guān)重要。一般意識(shí)開始恢復(fù)是從視覺、運(yùn)動(dòng)、聽覺及睡眠覺醒周期開始，如眼球移動(dòng)并自主睜開、撓鼻子、拽管子、EEG表示出現(xiàn)睡眠、覺醒周期，然后可以聽懂指令、能有意識(shí)回答問題。

在音樂治療重癥腦外傷昏迷患者的實(shí)驗(yàn)期間，音樂治療組的一些昏迷患者出現(xiàn)了面部表情，如眼皮跳動(dòng)、皺眉、流淚等，并且患者在治療前后呼吸、心率、血壓都發(fā)生了變化。重癥腦外傷昏迷患者在一定程度上一部分大腦細(xì)胞受損，而未受損細(xì)胞或平時(shí)受抑制的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)代替受損細(xì)胞來符合腦受損之后的機(jī)能變動(dòng)需求。將音樂從物理學(xué)的角度來看，物體有規(guī)則的振動(dòng)、有明顯高低的樂音組成音樂的主要要素，并通過聲波媒介（空氣）傳入人們的大腦中。人體的各個(gè)細(xì)胞也是不斷的進(jìn)行微振。當(dāng)音樂的振動(dòng)頻率與其相一致時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)共振，從而逐漸影響人體的非正常微振運(yùn)動(dòng)，使患者的心跳、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)隨之而產(chǎn)生變化，從而恢復(fù)到正常狀態(tài)，恢復(fù)患者自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)，對(duì)意識(shí)覺醒起到加速的作用。通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)比實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，音樂治療組清醒率高于對(duì)照組，清醒時(shí)間也比對(duì)照組短，表明了在重癥腦外傷昏迷患者的常規(guī)治療下加入音樂治療可縮短了昏迷時(shí)間、加速了昏迷患者的清醒。

四、音樂療法對(duì)于重癥腦外傷昏迷患者促醒具有臨床應(yīng)用價(jià)值

人體最為復(fù)雜的器官莫過于大腦，它包含了無數(shù)的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，每個(gè)細(xì)胞都不可缺少，都有自己的特點(diǎn)和功能[4]。重癥腦外傷后，不管是保守治療還是外科手術(shù)治療，神經(jīng)損傷都是不可避免的，由于神經(jīng)損傷是多因素導(dǎo)致且較為復(fù)雜，所以其外在表現(xiàn)即損傷也是多方面的，患者有可能致殘，也有可能不同程度喪失語言、理解力、閱讀、書寫或者出現(xiàn)思維、記憶混亂等等，這些損傷表現(xiàn)有可能是暫時(shí)但也有可能是永久的。長(zhǎng)期的昏迷預(yù)示著患者的預(yù)后非常不良，甚至造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，并且昏迷持續(xù)時(shí)間與腦卒中死亡率和致殘率成正比?；颊咴缛沾傩押鬄樵缙诳祻?fù)訓(xùn)練爭(zhēng)取了時(shí)間，合理與高效的早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)提高腦可塑性有促進(jìn)作用，誘導(dǎo)皮質(zhì)功能充足，提高患者中樞神經(jīng)的生理功能，使新的神經(jīng)元末端突觸加速形成，繼而幫助重組中樞神經(jīng)。如何早日促醒就成為了患者恢復(fù)意識(shí)、早日康復(fù)的重要問題。一般來說，對(duì)于腦外傷昏迷患者促醒的原則主要是增強(qiáng)患者感覺的輸入和知覺的重塑等。

本次實(shí)驗(yàn)分析對(duì)一百五十二位重癥腦外傷昏迷患者開展為期4周以上的音樂治療，患者的GCS和CRS-R評(píng)分都比對(duì)照組有了明顯的提高，昏迷轉(zhuǎn)清醒的時(shí)間縮短，說明了合理的音樂治療對(duì)重癥腦外傷昏迷患者的促醒是有效的，為早期的康復(fù)治療贏得了時(shí)機(jī)，提高預(yù)后等級(jí)，而且這種治療方式安全、對(duì)患者無傷害、無副作用，并且簡(jiǎn)單易行、價(jià)格較低，對(duì)重癥腦外傷昏迷患者不失為一種有價(jià)值的促醒干預(yù)措施，將音樂治療納入重癥腦外傷昏迷患者的促醒中具有重要的臨床價(jià)值。