■文／朱鳳梅

F市的有益嘗試

F 市，一個(gè)東部地區(qū)的縣級市，城市不大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展也一般，但養(yǎng)老照護(hù)需求高。該市7 萬名65 歲以上老人中，有2 萬人分布在城區(qū)，這其中又有5000 余人患有不同程度的慢性病、頸腰椎病等，失能、半失能老人約占40%，更有一些“失獨(dú)”老人，晚年無人照顧。由此導(dǎo)致大量醫(yī)?；鹆魅氪筢t(yī)院，但又沒有實(shí)際解決老年人的需求。面對這一現(xiàn)狀，F(xiàn) 市選定本地一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，從2014 年開始，一方面以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺，整合二級醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源；另一方面借助家庭醫(yī)生簽約政策，設(shè)立“家庭病床”，對老年人的多樣化需求分門別類地提供服務(wù)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)則納入長護(hù)險(xiǎn)支付范圍。

這一模式自運(yùn)行以來，服務(wù)了城區(qū)超一半有居家養(yǎng)老需求的老人，不僅調(diào)動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的積極性，更重要的是，滿足了大量失能、半失能、長期臥床老年人的養(yǎng)老照護(hù)需求，減少了醫(yī)療浪費(fèi)，節(jié)約了醫(yī)?；?，所花費(fèi)用僅相當(dāng)于三級醫(yī)院的50%、二級醫(yī)院的70%。

F 市的探索，是推進(jìn)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有益嘗試，打破了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“養(yǎng)老不醫(yī)護(hù)”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“治病不照護(hù)”的空間距離，符合2015 年11 月國務(wù)院提出的“推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭”要求。2021 年4 月，國家衛(wèi)生健康委老齡健康司司長王海東也表示，根據(jù)“9073”的養(yǎng)老格局，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重點(diǎn)還是放在居家和社區(qū)。

但時(shí)至今日，不管是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，還是長護(hù)險(xiǎn)支付，均有向機(jī)構(gòu)傾斜的趨勢，這與老年人的居家養(yǎng)老意愿存在一定差距。全國老齡委第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：82.1%的城鄉(xiāng)老年人更加傾向于在家養(yǎng)老，有上門看病需求的老年人比例最高，38%的被訪者認(rèn)為需要上門看病的服務(wù)，其次是上門做家務(wù)，最后是康復(fù)護(hù)理、日間照料等服務(wù)。

那么，居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種接地氣、成本小、效果好、且供需雙方都有利的養(yǎng)老服務(wù)方式，為何沒有達(dá)到預(yù)期效果？是地方經(jīng)驗(yàn)缺乏可復(fù)制性，還是存在隱性政策障礙？背后的深層次原因值得深思。

“醫(yī)”動(dòng)力不足“養(yǎng)”能力不夠

當(dāng)前，居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之所以發(fā)展緩慢，主要來自3 個(gè)方面的原因。

第一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的羸弱。居家和社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是國務(wù)院關(guān)注的重點(diǎn)，F(xiàn) 市的案例表明，這一政策很受老人歡迎，特別是“家庭病床”試點(diǎn)，不需要多么精密的儀器，還能節(jié)約醫(yī)保資金。但問題是，大部分地區(qū)正在推行的家庭醫(yī)生簽約制度，并沒有真正做到“為老年人提供連續(xù)的健康管理和醫(yī)療服務(wù)”，居民健康檔案建檔工作和家庭醫(yī)生簽約工作基本在“走過場”。這也使得居家的老人，難以在社區(qū)獲得方便有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。同時(shí)，盡管各地在積極推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，特別是提高居家照護(hù)方面的服務(wù)供給，政策實(shí)踐也比較全面，如建設(shè)了大量的社區(qū)日間照料中心，但這些做法并未提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可及性，也未得到老年人的積極響應(yīng)，各種設(shè)施以及服務(wù)的利用率都較低，財(cái)政資金浪費(fèi)嚴(yán)重。這背后深層次的原因是“弱激勵(lì)”機(jī)制導(dǎo)致的動(dòng)力不足，特別是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“收支兩條線”管理下，人員工資“旱澇保收”“干多干少”都一樣。F市的這家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之所以有積極性做醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，很大原因在于財(cái)政養(yǎng)不起，自身面臨生存壓力。

視覺中國

第二，公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對社區(qū)服務(wù)的壟斷。社會力量有足夠積極性提供老人所需的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以及上門服務(wù)，但受區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃限制，面臨難以進(jìn)入的尷尬局面。2019 年，國家衛(wèi)健委聯(lián)合財(cái)政部等多部委出臺文件，將診所設(shè)置審批改為備案制管理，準(zhǔn)入門檻的降低，為民營診所發(fā)展以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)診所實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供了制度保障，但這類機(jī)構(gòu)往往能力不夠，對居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)延伸不足。

第三，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系模糊了“醫(yī)”與“護(hù)”的關(guān)系。國際上，醫(yī)院的全稱是急癥醫(yī)院，主要是提供時(shí)間較短的住院治療服務(wù)，康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)和臨終關(guān)懷業(yè)務(wù)不在醫(yī)院服務(wù)范圍內(nèi)。與之相反，我國對照護(hù)業(yè)務(wù)和急癥醫(yī)療卻沒有嚴(yán)格區(qū)分。也正因如此，我國獨(dú)立的長期照護(hù)服務(wù)市場、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場發(fā)展不足，大量有醫(yī)療護(hù)理需求的老人涌入醫(yī)院特別是公立大醫(yī)院，用住院來替代護(hù)理，導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)院“壓床”現(xiàn)象，城鎮(zhèn)退休人員是主要的“壓床”人群?！?019 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，我國職工醫(yī)保參保人員住院率18.7%，其中在職職工10.1%，退休人員高達(dá)42.5%。筆者調(diào)研的部分地區(qū)退休人員住院率甚至超過50%。

實(shí)際上，即便是失能失智老人，需要的醫(yī)療服務(wù)也并不多。在擁有門診醫(yī)療服務(wù)能力和資質(zhì)的養(yǎng)老院（護(hù)理院）中，老人的常規(guī)醫(yī)療需求就能得到滿足，并不需要到醫(yī)院去住院；按床日支付的長護(hù)支付就能覆蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，也不需要醫(yī)保支付。

改變“錢出多門”“醫(yī)護(hù)不分”

近年來，國家衛(wèi)健委開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，每年為65 歲以上的老年人提供免費(fèi)的健康管理和健康體檢。2019 年將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)中，為實(shí)現(xiàn)90%左右的老年人居家養(yǎng)老，7%左右的老年人依托社區(qū)支持養(yǎng)老，邁出了關(guān)鍵一步。下一步，須為轉(zhuǎn)變醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供思路，整合財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)保和長護(hù)險(xiǎn)支付等多方資金，以購買服務(wù)的形式，提高居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給水平。

首先，加大對非機(jī)構(gòu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支持力度。機(jī)構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的好處是正規(guī)化和標(biāo)準(zhǔn)化，但機(jī)構(gòu)化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，不僅需要專業(yè)化的護(hù)理隊(duì)伍，而且需要專門的房屋、場所，投入成本較高。出于降低成本的考慮，以及老年人群對回歸家庭及熟悉的社區(qū)生活的依賴，發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老是趨勢。從國際經(jīng)驗(yàn)看，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)維系了老年人與社會之間的關(guān)系，被認(rèn)為是符合人性化、尊重個(gè)體尊嚴(yán)、有利于身心健康以及社會融合的方式。德國自長護(hù)險(xiǎn)建立之初，就加大了對非機(jī)構(gòu)化照料服務(wù)的支持。

但發(fā)展居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，還須關(guān)注兩大問題：一是對專業(yè)化的支持，二是對照護(hù)人員的激勵(lì)。前者需要有針對性地對居家照護(hù)者或照護(hù)機(jī)構(gòu)提供專業(yè)化培訓(xùn)和技術(shù)支持；后者一方面需要解放公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對“人”的束縛，轉(zhuǎn)變績效考核方式，或?qū)嵤┌慈祟^支付，充分調(diào)動(dòng)其積極性；另一方面也需要為居家照料提供者提供支持，如對全職或兼職在家照料失能人員的人提供資金補(bǔ)貼等。

其次，轉(zhuǎn)變財(cái)政直接投入方式，實(shí)行打包支付。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多個(gè)部門，相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼也“錢出多門”，加上醫(yī)保和長護(hù)險(xiǎn)支付，難免出現(xiàn)“多重支付”情況。探索將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部分的公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)和家庭醫(yī)生補(bǔ)貼，與基本醫(yī)保和長護(hù)險(xiǎn)支付進(jìn)行整合，進(jìn)一步明確財(cái)政補(bǔ)貼是為城鄉(xiāng)居民服務(wù)而非養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，讓財(cái)政補(bǔ)貼和保險(xiǎn)補(bǔ)償跟著患者走，實(shí)現(xiàn)患者可以自由選擇居家社區(qū)養(yǎng)老或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。這既有助于提高老人的支付能力和資金使用效率，避免現(xiàn)有補(bǔ)貼中的不規(guī)范現(xiàn)象，也有利于推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場的競爭性發(fā)展。

即便因部門因素，操作上存在困難，也應(yīng)首先實(shí)現(xiàn)本部門內(nèi)的資源合并。從各地試點(diǎn)情況來看，長護(hù)險(xiǎn)支付實(shí)際上是某種形式的醫(yī)保支付，從技術(shù)上將長期照護(hù)服務(wù)作為一項(xiàng)帶有醫(yī)療服務(wù)特征的服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍并不難。如在我國臺灣地區(qū)，長護(hù)險(xiǎn)是作為一種新的醫(yī)?；I資渠道出現(xiàn)的，因此，必須認(rèn)識到長護(hù)支付與醫(yī)保支付間的可替代性，統(tǒng)籌長護(hù)基金與醫(yī)?；鸬暮喜⑹褂?，以免出現(xiàn)雙重支付的情況，否則將面臨較高的監(jiān)管成本。

最后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)現(xiàn)最終要體現(xiàn)“醫(yī)護(hù)分離”。從國際經(jīng)驗(yàn)看，失能半失能老人的康復(fù)護(hù)理、帶有醫(yī)療服務(wù)的長期照護(hù)、臨終關(guān)懷等并不必然通過醫(yī)院來提供。而我國目前的“醫(yī)護(hù)不分”，一方面導(dǎo)致醫(yī)保基金和長護(hù)基金流向大醫(yī)院以及大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，筆者在一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)地區(qū)看到，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為綜合和?？漆t(yī)院，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的極少；另一方面也使得帶有醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)的照護(hù)服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)難以下沉到社區(qū)。從這種情況看，政策上應(yīng)該要求“醫(yī)護(hù)分離”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)該是不同的法人機(jī)構(gòu)，彼此之間經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，相互制衡，老人是否需要到醫(yī)院治療，決策權(quán)在護(hù)理院而不在醫(yī)院，避免出現(xiàn)“交叉補(bǔ)貼”，浪費(fèi)醫(yī)保資金。