■文／黃紓潔 王霞 蔡艷艷

為促進公立醫(yī)院改革，降低藥品虛高價格，減輕百姓用藥負擔，通過國家談判進入醫(yī)保目錄的藥品越來越多。2017 年2 月，替諾福韋酯、?？颂婺?、吉非替尼3 種首批國家談判藥品（以下簡稱國談藥）納入國家基本醫(yī)保藥品目錄。2018 年國家醫(yī)療保障局成立后，藥品國家談判力度加大，談判成功的藥品數(shù)量增加、范圍拓廣，同時建立完善了醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，及時把國談藥納入國家醫(yī)保目錄，并出臺了《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》。國談藥對于政府、藥企、患者形成多贏局面，但是在落地過程中卻并不順暢。

目前，國談藥共有221 種，涵蓋了消化道類、心血管類、內(nèi)分泌類、腫瘤類等多種疾病。為確保目錄中的談判藥品能夠被參保人用得上、用得好、報得了，安全可及，廣東省珠海市醫(yī)療保障局多措并舉，建立了國談藥“雙通道”管理機制，積極推進國談藥落地實施。

國談藥的發(fā)展歷程

2015 年10 月，經(jīng)國務(wù)院批準，國家衛(wèi)計委等16 個部委（局）建立部門協(xié)調(diào)機制，組織開展了首批藥品談判試點工作。2015 年11 月下旬，談判小組先后與乙肝、非小細胞肺癌專利藥品相關(guān)企業(yè)進行多輪談判。2016 年5 月17日，首批談判結(jié)果向社會公布，替諾福韋酯、?？颂婺帷⒓翘婺? 種藥品降價幅度分別為67%、54%、55%。2017年2 月，3 種國談藥納入國家醫(yī)保目錄。2017 年7 月，利拉魯肽注射劑等36 種國談藥納入國家醫(yī)保目錄。

2018—2021 年，國談藥品數(shù)量明顯增加（見下表）。2018 年電影《我不是藥神》熱播，引起中央領(lǐng)導和有關(guān)部門重視。2019 年中央經(jīng)濟工作會議提出，把更多救命救急的好藥納入醫(yī)保。2019 年國務(wù)院政府工作報告指出，要繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險保障水平，我國受癌癥困擾的家庭數(shù)以千萬計，要實施癌癥防治行動，推進預防篩查、早診早治和科研攻關(guān)，著力緩解民生痛點；將高血壓、糖尿病門診用藥納入醫(yī)保報銷。2019 年全國醫(yī)療保障工作會議要求，要在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上修訂醫(yī)保用藥范圍管理辦法，將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保，加大力度鼓勵創(chuàng)新藥研制發(fā)展。

國談藥落地難

國談藥實現(xiàn)多方共贏。對政府來說，運用國家力量降低新藥價格，惠及民生；對藥企而言，以價格換市場，得到的是長遠利益；在患者一方，減少了藥品花費和相關(guān)疾病發(fā)生的幾率。這項一舉多贏的政策，卻在實施過程中難落地，原因是多方的利益博弈。

2016 年談判初期，全國“對接”狀況參差不齊，全國超過一半的省份不執(zhí)行，政策無法真正落地。一是國家衛(wèi)計委牽頭談判，但是費用由人社部門支付；二是國談藥價格高，部分省、市未經(jīng)測算，怕醫(yī)保基金“穿底”。

2018 年國家醫(yī)療保障局成立之后，談判和醫(yī)保支付部門統(tǒng)一，但依然面臨落地難的局面。主要原因包括：首先，國家醫(yī)保局成立以來，大力推進藥品目錄管理改革，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整周期從原來的最長8 年大幅縮短至每年1次，甚至一些新藥上市當年就被納入醫(yī)保藥品目錄。醫(yī)保目錄準入頻率大幅加快，而醫(yī)療機構(gòu)藥品準入的模式尚未明顯變化。改革前，大部分藥品上市后都是“先進醫(yī)院，后進醫(yī)?！?，藥品有足夠的時間經(jīng)歷市場推廣、臨床使用經(jīng)驗積累、臨床專家認可、廣泛使用這一過程。改革后，藥品上市變成了“先進醫(yī)保，再進醫(yī)院”，對醫(yī)療機構(gòu)快速準入和臨床醫(yī)生短期內(nèi)廣泛使用提出了更高的要求。其次，衛(wèi)健部門對醫(yī)療機構(gòu)進行考核時，費用較高的國談藥也被納入醫(yī)療機構(gòu)藥占比及均次處方費用的統(tǒng)計，以及由藥占比衍生出的其他近10 個考核指標，影響國談藥進醫(yī)院的積極性。再次，國談藥費用納入病種點數(shù)法結(jié)算費用中，醫(yī)院擔心會因此增加成本。

為推進國談藥落地實施，2021 年5月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》，通過定點醫(yī)院和定點藥店兩個渠道來保障談判藥品的供應和使用。

保障供應，確保需求，打通結(jié)算“最后一公里”

建立“雙渠道”藥品供應保障機制。為確保國談藥順利落地，珠海市及時與廣東省藥品電子交易平臺和深圳跨區(qū)域聯(lián)合集中采購平臺溝通，要求兩個采購平臺對國談藥實施儲備或直接掛網(wǎng)，全市醫(yī)療機構(gòu)可在上述兩個平臺自行采購，“雙渠道”的采購方式使國談藥供應得到了保障。

拓寬“雙通道”購藥，確?；颊哂盟幮枨蟆?017 年7 月，珠海市出臺了《關(guān)于明確補充醫(yī)療保險特定重大疾病就醫(yī)管理有關(guān)問題的通知》，建立了患者可通過定點醫(yī)院或定點藥店購買符合補充醫(yī)療保險規(guī)定的15 種自費藥聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結(jié)算的“雙通道”。2017 年12 月，廣東省首次全面推進36 種國談藥落地工作，珠海市出臺《關(guān)于基本醫(yī)療保險國談藥管理有關(guān)問題的通知》，完善參保患者在定點醫(yī)院和定點藥店購買國談藥的“雙通道”政策，購藥費用實現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并享受同樣的報銷待遇。

改革結(jié)算方式，打通國談藥結(jié)算“最后一公里”。為進一步解決定點醫(yī)院不進藥、患者用不到藥的問題，珠海市明確從2019 年2 月起，將36 種國談藥中屬于抗腫瘤和替代化療藥品，以及17種抗癌藥的費用按項目結(jié)算，不納入病種點數(shù)法結(jié)算，明確不得因為藥占比等因素影響17 種國家談判抗癌藥的合理使用。

2020 年7 月，珠海市出臺《關(guān)于基本醫(yī)療保險市內(nèi)住院醫(yī)療費用病種點數(shù)法結(jié)算調(diào)整的通知》，將國談藥中屬于“XL—抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑”標識的藥品，繼續(xù)在總額預算下按項目結(jié)算，不納入病種點數(shù)法結(jié)算，解決了醫(yī)院的后顧之憂。

創(chuàng)新國談藥上云，進一步推進國談藥落地。2020 年2 月，珠海市委托第三方建設(shè)了市級云醫(yī)保處方共享服務(wù)平臺，平臺對接定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，打通醫(yī)生開方、處方流轉(zhuǎn)、線上醫(yī)保結(jié)算、藥店匹配、送藥到家各個環(huán)節(jié)。通過云醫(yī)保處方共享服務(wù)平臺建設(shè)，一方面是充分利用信息化手段，加強醫(yī)保精細化管理水平，既提高參保人購藥便捷性，又實現(xiàn)了智能監(jiān)管目標；另一方面是持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，增加信息透明度，讓參保人可以自主選擇藥店就近購藥或是在線聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，送藥上門，進一步方便群眾就醫(yī)購藥。

同時，鼓勵對接云醫(yī)保處方共享服務(wù)平臺的定點零售藥店，加入與公立醫(yī)療機構(gòu)相同的省采購平臺采購藥品，實現(xiàn)配送藥品與公立醫(yī)療機構(gòu)同通用名、同品規(guī)、同廠家、同劑型，并實施零差率銷售。2020 年11 月平臺全面上線，進一步拓寬珠海定點醫(yī)院和定點藥店藥品“雙通道”管理政策執(zhí)行新路徑。根據(jù)統(tǒng)計，85%的參保人從結(jié)算到取藥僅需5 分鐘。截至2021年5 月底，珠海市14 家定點醫(yī)療機構(gòu)、310 家定點零售藥店已完成平臺對接，藥品配送范圍覆蓋珠海、中山、東莞及廣西等地。

在推進國談藥落地的過程中，筆者認為需要注意以下幾個核心問題：首先，要解決好國談藥采購供應的問題。要建立藥品集采平臺，讓定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店“雙通道”能及時采購到國談藥，國談藥供應得到充分保障。其次要解決好“雙通道”報銷結(jié)算的難題。通過改革創(chuàng)新結(jié)算方式，保證國談藥“雙通道”都能實現(xiàn)醫(yī)保報銷，同時對定點醫(yī)院實行按項目結(jié)算，解決醫(yī)院的后顧之憂。例如“XL—抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑”等費用較高的國談藥不納入醫(yī)療機構(gòu)藥占比及均次處方費用的統(tǒng)計，以促進醫(yī)療機構(gòu)配備和使用國談藥。最后要優(yōu)化國談藥落地“雙通道”，真正提升參?；颊叩捏w驗感和幸福感。