林婉兒，王燕，李昀熹，龐龍

視瞻昏渺，是指眼外觀無異常，視力日漸減退，終至失明的內(nèi)障眼病。西醫(yī)與之相對(duì)應(yīng)的是黃斑部疾病，包括年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）、病理性近視導(dǎo)致的黃斑病變、黃斑部營(yíng)養(yǎng)不良或炎癥等。該病名首見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[1]，書中明確指出本病好發(fā)于中老年，其視力隨年齡增加而降低，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)AMD的臨床表現(xiàn)及好發(fā)人群高度吻合。

中醫(yī)眼科歷史悠久，尤其在發(fā)展至鼎盛的元末至明清時(shí)期，一大批具有代表性的中醫(yī)眼科專著仍對(duì)現(xiàn)今臨床有一定的啟示和指導(dǎo)意義。本文通過對(duì)古代醫(yī)學(xué)專著中治療視瞻昏渺相關(guān)方劑進(jìn)行篩選、挖掘和分析，總結(jié)其常用藥物及組方，分析中藥治療視瞻昏渺的用藥特點(diǎn)及規(guī)律，對(duì)臨床治療黃斑部疾病，尤其對(duì)AMD 的治療和新藥研制提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

元末至明清時(shí)期的中醫(yī)眼科古籍中治療視瞻昏渺的方藥。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）中醫(yī)眼科古籍研讀現(xiàn)狀調(diào)查中被高頻閱讀且最具有研讀價(jià)值的元末至明清時(shí)期涉及視瞻昏渺的治療的中醫(yī)眼科古籍[2]；（2）方劑名稱不同，但藥物組成相同者只納入1 次；（3）方劑名稱相同，但組成相差3 味及以上藥物者均納入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）用藥名稱不全；（2）藥物劑量不明確。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)建立及標(biāo)準(zhǔn)化

根據(jù)《中國(guó)古籍總目》[3]，通過檢索“子部”中“醫(yī)家類”的“方論之屬”中“五官類”所列舉的古籍，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的古籍共6 部，分別為《銀海精微》《原機(jī)啟微》《審視瑤函》《證治準(zhǔn)繩·眼目集》《目經(jīng)大成》《銀海指南》[1,4-8]。并對(duì)古籍全文進(jìn)行檢索，關(guān)鍵詞為“視瞻昏渺”。將檢索到的治療以上關(guān)鍵詞的方劑處方錄入Excel 2013 軟件建立中藥數(shù)據(jù)庫(kù)。參照全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[9]將不同的中藥名稱統(tǒng)一，如將“山茱萸”“山萸肉”統(tǒng)一為“山茱萸”；“生甘草”“炙甘草”統(tǒng)一為“甘草”。

1.5 研究方法

數(shù)據(jù)庫(kù)建立后，應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對(duì)單味藥進(jìn)行頻次分析。參照《中藥學(xué)》[9]的分類標(biāo)準(zhǔn)將中藥種類頻次分析進(jìn)行分類并應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行頻次分析。分析藥物之間的關(guān)聯(lián)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件Clementine12.0 和SPSS 22.0 的Apriori 算法，設(shè)置支持度≥12%，置信度=100%，提升度＞1%。支持度表示前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率。提升度反映關(guān)聯(lián)規(guī)則中前項(xiàng)與后項(xiàng)的相關(guān)性，且越高表明正相關(guān)性越高。使用SPSS 22.0 進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析高頻藥物（使用頻次≥10 次）。

2 結(jié)果

2.1 單味中藥頻次分析

經(jīng)篩選分析后，共涉及處方66 首，中藥115 味?？傆盟庮l次為611 次。使用頻次最高的前5 位中藥為熟地黃、當(dāng)歸、茯苓、甘草、五味子（表1）。

表1 高頻中藥分布表（頻次≥10 次）

2.2 中藥種類頻次分析

中藥種類共涉及18 類。其中補(bǔ)虛藥的使用頻次最高，共有217 次。其次為解表藥（101 次）、清熱藥（95 次）、利水滲濕藥（52 次）和收澀藥（38 次）等（表2）。

表2 中藥種類頻次分布表

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析后共得出關(guān)聯(lián)規(guī)則26 條。關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)、配伍最多的為牡丹皮-澤瀉-山藥。其次是澤瀉-牡丹皮、澤瀉-牡丹皮-山藥、山藥-牡丹皮、山藥-牡丹皮-澤瀉（表3）。

表3 治療視瞻昏渺的中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則表

2.4 聚類分析

聚類分析后得到3 個(gè)方劑。類方1：柴胡、黃芪、羌活、白芍、山藥、車前子、菊花、生地黃、菟絲子，具有補(bǔ)虛兼利濕功效。類方2：茯苓、甘草、五味子、人參，具有補(bǔ)虛兼清熱功效。類方3：黃芩、細(xì)辛、山茱萸、澤瀉、川芎，具有補(bǔ)虛兼活血行氣功效（圖1）。

圖1 治療視瞻昏渺高頻中藥聚類樹狀圖

3 討論

視瞻昏渺，病名描述首見于《證治準(zhǔn)繩》[1]，其曰：“目?jī)?nèi)外別無證候，但自視昏渺，蒙昧不清也”，又曰：“若人年五十以外而昏者，雖治不復(fù)光明，蓋時(shí)猶月之過望，天真日衰，自然日漸光謝”，說明本病的視力水平隨年齡增加而逐漸降低，直至失明?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》[10]中所論的“女子七七”“男子八八”論指出人體臟腑精氣由盛而衰的生長(zhǎng)特點(diǎn)，說明年齡與虛損存在密切關(guān)系，本研究的結(jié)果亦顯示，治療視瞻昏渺的單味高頻中藥以補(bǔ)益類藥物為主，中藥種類以補(bǔ)虛藥為首，均說明視瞻昏渺的治療需以補(bǔ)虛培本為法。

在治療視瞻昏渺的單味高頻中藥中，排名前5位中藥為熟地黃、當(dāng)歸、茯苓、甘草、五味子，其功效各有側(cè)重。熟地黃可壯水之主，能滋陰養(yǎng)血、益精填髓以達(dá)明目之功。《本經(jīng)逢原》[11]云：“（熟地黃主治）目無所見”?！侗静菥V目》[12]曰：“（熟地黃）填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟、內(nèi)傷不足……利耳目”，均強(qiáng)調(diào)了熟地黃的補(bǔ)虛明目之效。當(dāng)歸、茯苓、甘草作為高頻的單味中藥說明了視瞻昏渺的治療用藥雖首重補(bǔ)益本氣虧虛，但臨證時(shí)也要多兼顧治療其他兼夾病邪，即應(yīng)在補(bǔ)虛培本的基礎(chǔ)上，依據(jù)辨證論治而輔以活血、利濕、清熱之品。如“（當(dāng)歸）補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖”[13]，即能在補(bǔ)血的基礎(chǔ)上活血使得血瘀得化。茯苓能在和中益氣的基礎(chǔ)上達(dá)利水滲濕之功，《醫(yī)學(xué)啟源》[14]曰：“除濕……和中益氣為主”。甘草能在益氣調(diào)中基礎(chǔ)上，兼顧清熱之功，《本草綱目》[12]謂：“（甘草）降火止痛”。而五味子除補(bǔ)腎之外更以收斂固澀之用增強(qiáng)了補(bǔ)虛的作用，《本草備要》[15]謂：“（五味子）性溫，五味俱全，酸咸為多，故專收斂肺氣而滋腎水……補(bǔ)虛明目”，主以固生腎水明目為用。

在中藥種類統(tǒng)計(jì)中，使用頻次最高的補(bǔ)虛藥再次強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)虛培本在視瞻昏渺中的重要意義，正如《審視瑤函》[6]所說：“中年之后有目疾者，宜補(bǔ)不宜瀉?？芍^開萬事之朦也”。另外，統(tǒng)計(jì)結(jié)果亦提示了解表藥、清熱藥、利水滲濕藥和收澀藥在視瞻昏渺中的突出應(yīng)用，說明臨證時(shí)應(yīng)重視兼顧應(yīng)用其他治法。一者解表藥因味辛薄質(zhì)輕，其性升散、其象具風(fēng)木之性，具有辛散、開發(fā)、升浮、走竄及宣通之特性，對(duì)振奮機(jī)體氣化功能具有重要意義，故在視瞻昏渺的治療中，在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上加用解表藥可使氣血暢行至目竅，而使目竅得養(yǎng)。二者在清熱藥的使用中，《審視瑤函》[6]云：“目為竅至高，火性上炎，最易從竅而出”。視瞻昏渺者易存在火熱病邪，導(dǎo)致氣血“不遵經(jīng)絡(luò)而來，郁滯不能通暢”，故治療上當(dāng)用清熱藥“開滯導(dǎo)瘀，以泄其瘀，使無脹潰損目之害?！比咴诶疂B濕藥的使用中，則兼顧了虛證帶來的水濕停聚的問題。四者在收澀藥的使用中，一來可借助其收斂固澀之性以固澀腎氣腎精以養(yǎng)目竅；二來收澀藥主入腎經(jīng)，可引余藥歸經(jīng)又具有加強(qiáng)的補(bǔ)腎作用。故在虛證的治療中，應(yīng)用收澀藥既能收斂氣血津液阻止其耗散而治其標(biāo)，又可借助氣血津液的斂聚而治其本。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析后發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)、配伍最多的為牡丹皮-澤瀉-山藥，這從藥物配伍的角度進(jìn)一步闡明了視瞻昏渺的治療除以補(bǔ)虛培本為法之外，更要兼顧治療兼夾病邪的原則。在此藥物組合中，山藥補(bǔ)腎健脾，可補(bǔ)先后天之本；牡丹皮能涼血清熱，瀉火通瘀，并在瀉火之余，更有養(yǎng)血之功，如《醫(yī)學(xué)入門》[16]所載：“（牡丹皮）瀉伏火，養(yǎng)真血?dú)?，破結(jié)蓄”。澤瀉利水滲濕之余，能滋養(yǎng)五臟，如《神農(nóng)本草經(jīng)》[17]曰：“（澤瀉）主消水，養(yǎng)五臟，益氣力，肥健”。

因此，在此補(bǔ)虛培本的治則上可對(duì)聚類分析之3 組基本方做進(jìn)一步探討，類方1 以補(bǔ)虛兼利濕為主，方中黃芪、山藥補(bǔ)益脾氣，生地黃、菟絲子二者調(diào)補(bǔ)陰陽，其中柴胡、羌活升舉清陽，白芍、菊花養(yǎng)肝明目，車前子利水滲濕治目不明之標(biāo)。適用于視物變形，眼底見黃斑區(qū)水腫、滲出、中心凹反光不清。類方2 以補(bǔ)虛兼清熱為主，人參益氣補(bǔ)中，五味子益腎水、斂腎精，強(qiáng)陰益陽，茯苓淡滲健脾，甘草清熱調(diào)中。適用于目赤，自覺視物昏朦，或兼黑花飛舞，眼底見黃斑少量滲出、出血。類方3 則以補(bǔ)虛培本，輔之活血、行氣為治則，方中山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精，配合川芎活血行氣，為血中之氣藥，細(xì)辛行氣祛風(fēng)明目，加之黃芩清熱，澤瀉利濕泄?jié)?，本方補(bǔ)而不滯。適用于視力下降，眼前暗影遮擋，眼底見視乳頭輕度充血，或者黃斑區(qū)水腫、滲出，后極部可見深層或淺層出血，出血多者，玻璃體呈血性混濁。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)視瞻昏渺的基本治則為補(bǔ)虛培本，并結(jié)合臨床特點(diǎn)，輔以活血、行氣、清熱、利濕。臨證中可選用以補(bǔ)虛兼利濕、補(bǔ)虛兼清熱、補(bǔ)虛兼活血行氣、清熱利濕治則為代表的3 組方劑進(jìn)行化裁作為視瞻昏渺的辨證用藥。誠(chéng)然本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)尚不夠全面，藥物劑量、藥物劑型數(shù)據(jù)不夠完善等問題，可能導(dǎo)致本研究結(jié)果存在一定的偏倚，后續(xù)將進(jìn)一步進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)、詳細(xì)的古籍研究。但本研究的結(jié)果仍為中醫(yī)藥診治視瞻昏渺指明了方向，也可為視瞻昏渺的臨床研究及新藥開發(fā)提供參考。