張沙沙，張桂欣，黃少蘭，王瑋，李紅梅

眼藥水（膏）是眼科疾病的常用藥物，也是重要的治療方法之一。對(duì)于眼病患者來說，眼藥是必不可少的治療藥物，因種類繁多、頻繁點(diǎn)滴、眼藥過期、眼藥遺失等原因，住院患者眼藥漏滴的情況普遍存在，導(dǎo)致疾病加重或延長治愈期。為了幫助住院患者解決這一難題，中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院內(nèi)障眼病1 科護(hù)理人員決定開展針對(duì)降低眼藥漏滴率的品管圈（quality control circle，QCC）活動(dòng)。有研究[1]顯示，QCC 活動(dòng)可明顯改善眼藥漏滴的情況。QCC 活動(dòng)是由相近或者相同，以及工作性質(zhì)互補(bǔ)的工作人員，按照規(guī)定的活動(dòng)程序，自發(fā)組成的一個(gè)活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體成員之間的配合，利用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具以及QCC手法，解決實(shí)際工作中的管理、文化等方面所發(fā)生的問題[2]。因此，本研究通過對(duì)2019 年7 月—10 月于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院住院的患者開展“sunshine圈”活動(dòng)，取得了良好的效果。

1 QCC 活動(dòng)的設(shè)定與實(shí)施

1.1 成立QCC 活動(dòng)小組

內(nèi)障眼病1 科護(hù)理人員采取自愿報(bào)名的形式組成QCC 小組，共10 名護(hù)士加入。圈員投票選出圈長，由圈長對(duì)圈員進(jìn)行任務(wù)分配，每個(gè)月組織1 次會(huì)議，每次45min，討論并解決已發(fā)現(xiàn)的問題。確定圈名為“sunshine 圈”，寓意為給在黑暗中掙扎的人們帶來明亮。

1.2 主題選定

QCC 小組運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法和評(píng)價(jià)法，尋找護(hù)理工作中存在的安全隱患及不良事件，評(píng)價(jià)其嚴(yán)重性，歸納總結(jié)后列出備選題目。從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力等4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估[3]。通過綜合考慮和評(píng)價(jià)，“降低眼科住院患者眼藥漏滴率”的主題得到最高的支持率，確定為本次活動(dòng)的主題。通過這個(gè)主題來衡量住院患者的眼藥漏滴的次數(shù)。

1.3 現(xiàn)狀調(diào)查

目前，本科室有住院床位55 張，每位患者都接受至少1 種眼藥水（膏）治療，每種眼藥的用法和用量都不同，患者的年齡差距也很大，對(duì)按時(shí)點(diǎn)眼藥的認(rèn)識(shí)也參差不齊，導(dǎo)致眼藥滴錯(cuò)、漏滴的情況頻繁發(fā)生。具統(tǒng)計(jì)，2019 年7 月—8 月，本科室住院患者共60 例，共需點(diǎn)眼藥水（膏）540 次，其中漏滴共81 次，漏滴率為15.00%。滿意度以賦值的方式體現(xiàn)，從1～10 分不等，分值越高，表示滿意度越高，本期間患者的平均滿意度為（6.34±2.17）分，平均住院天數(shù)為（28.75±1.69）d?？梢?，開展QCC 活動(dòng)的必要性之所在。

1.4 目標(biāo)設(shè)定

本次活動(dòng)計(jì)劃2019 年9 月—10 月實(shí)施并完成。將此期間于內(nèi)障眼病1 科住院的并使用眼藥治療的眼病患者作為研究對(duì)象，詳細(xì)安排活動(dòng)進(jìn)度，以便對(duì)活動(dòng)及時(shí)的監(jiān)控與反饋。

綜合實(shí)際的漏滴情況和小組討論，依據(jù)目標(biāo)設(shè)定原則：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）。

1.5 對(duì)策擬定及措施

1.5.1 針對(duì)外出未歸 主要原因是患者依從性差和護(hù)士宣教力度不夠。對(duì)策：（1）患者入院時(shí)，告知患者及家屬按時(shí)滴眼藥水（膏）的重要性；（2）若患者外出未滴眼藥水（膏），歸來時(shí)要及時(shí)補(bǔ)滴；（3）護(hù)士準(zhǔn)確告知患者滴眼藥水（膏）的時(shí)間，并要求患者該時(shí)間務(wù)必在病房等待；（4）將宣傳頁及眼藥水（膏）卡片張貼在病房及病區(qū)醒目位置，以此來督促患者及護(hù)士；（5）規(guī)范滴眼藥水（膏）的時(shí)間，護(hù)士輪班時(shí)進(jìn)行交接。

1.5.2 針對(duì)認(rèn)識(shí)不足 主要原因是老年患者記憶力差，護(hù)士與患者溝通方式欠妥。對(duì)策：（1）護(hù)士反復(fù)多次的對(duì)患者及家屬告知滴眼藥水（膏）的時(shí)間，每日由責(zé)任組長監(jiān)督患者情況；（2）護(hù)士采取多種方式宣教，口述交流及時(shí)，常提醒患者及家屬多翻閱宣傳頁上眼藥水（膏）相關(guān)知識(shí)；（3）反復(fù)提醒患者及家屬，滴眼藥對(duì)于治療疾病的積極作用，講述一些成功案例；（4）制定培訓(xùn)課程，對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.5.3 宣傳語 患者朋友您好！您住院期間需要用眼藥水（膏）來控制您的病情，請(qǐng)您按以下步驟進(jìn)行：（1）遵醫(yī)囑并配合護(hù)士按時(shí)滴用眼藥水（膏）；（2）滴眼藥水（膏）的時(shí)間如表1，護(hù)士會(huì)告知您的頻次；（3）因病區(qū)患者較多，護(hù)士會(huì)提前30 min 開始點(diǎn)藥，在此期間請(qǐng)勿離開病房；（4）需要滴用2 種以上眼藥水（膏）的患者，在滴完第1 種后，請(qǐng)?jiān)诓〈采祥]眼等待5～10 min，然后點(diǎn)第2 種眼藥水（膏）；（5）去做檢查或暫時(shí)不能滴用眼藥水（膏）時(shí)，回病房后及時(shí)找護(hù)士補(bǔ)滴；（6）如有特殊情況需請(qǐng)假，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，并攜帶眼藥按時(shí)自滴。

表1 QCC 活動(dòng)滴眼藥時(shí)間表

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用成組和配對(duì)t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QCC 活動(dòng)的目標(biāo)值

本次QCC 活動(dòng)的改善重點(diǎn)累計(jì)百分比為85.18%（圖1），在主題選定時(shí)根據(jù)得分，圈能力=圈能力平均值/圈能力總分=70.00%[4]，2019 年7 月—8 月住院患者眼藥水（膏）漏滴81 次（540 次）現(xiàn)況值=81/540×100%=15.00%，因此本次QCC 活動(dòng)的目標(biāo)值=15.00×（1-0.8518×0.7000）×100%=6.06%。即經(jīng)過QCC 活動(dòng)后，住院患者眼藥水（膏）漏滴率降低至6.06%以下。

2.2 要因分析

眼藥漏滴81 次的主要原因是：患者外出未歸、認(rèn)識(shí)不足、自點(diǎn)錯(cuò)誤、人力不足、眼藥遺失等。為了更直觀的反應(yīng)原因統(tǒng)計(jì)頻次所占百分比和百分比累計(jì)結(jié)果，繪制活動(dòng)前柏拉圖。目前存在問題所占百分比情況如下：外出未歸所占百分比為58.02%、認(rèn)識(shí)不足所占百分比為27.16%、自點(diǎn)錯(cuò)誤所占百分比為6.17%、人力不足所占百分比為4.94%、眼藥遺失所占百分比為3.71%（圖1）。小組全體圈員對(duì)改善重點(diǎn)項(xiàng)目運(yùn)用頭腦風(fēng)暴方法，通過繪制原因魚骨圖，從護(hù)士、患者、藥物、其他等4 個(gè)方面進(jìn)行要因解析，共分析出25 個(gè)要因（圖2）。根據(jù)80/20 原則，即80%的結(jié)果是由20%以上的原因造成[5]，從而確定外出未歸和認(rèn)識(shí)不足是發(fā)生眼藥漏滴的主要原因。因此，本次活動(dòng)重點(diǎn)圍繞這2 個(gè)原因制定相應(yīng)的策略。

圖1 活動(dòng)前柏拉圖

圖2 要因解析的魚骨圖

2.3 有形成果

2.3.1 漏滴率及原因比較 對(duì)2019 年9 月—10 月于內(nèi)障眼病1 科住院的患者68 例（612 次），眼藥漏滴17 次，漏滴率為2.78%，小于設(shè)定的目標(biāo)值?；顒?dòng)前后的漏滴原因比較，χ2=4.293，P=0.038，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 QCC 活動(dòng)前、后漏滴原因比較

2.3.2 滿意度及住院天數(shù)比較 活動(dòng)前60 例患者中，男18 例，女42 例，平均年齡為（64.75±12.38）歲，患者分布，青光眼26 例、白內(nèi)障18 例、其他病種16例。活動(dòng)后68 例患者中，男31 例，女37 例，平均年齡為（63.92±13.54）歲，患者分布，青光眼28 例、白內(nèi)障22 例、其他病種18 例?；顒?dòng)前后的一般資料在性別、年齡和病種方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；顒?dòng)前后的滿意度比較，t=7.370，P=0.000；住院天數(shù)比較，t=9.502，P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 QCC 活動(dòng)前、后滿意度及住院天數(shù)比較（）

表3 QCC 活動(dòng)前、后滿意度及住院天數(shù)比較（）

2.4 無形成果

QCC 活動(dòng)后，全體圈員在6 項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中均較活動(dòng)前提高，其中團(tuán)隊(duì)精神（t=6.187，P=0.000）、腦力開發(fā)（t=5.819，P=0.000）、QCC 手法（t=4.791，P=0.000）、溝通協(xié)調(diào)（t=6.831，P=0.000）、活動(dòng)信心（t=4.655，P=0.001）、責(zé)任榮譽(yù)（t=7.824，P=0.000），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4、圖3）。

圖3 QCC 活動(dòng)前后的雷達(dá)圖

表4 QCC 圈員活動(dòng)前后無形成果評(píng)分（，n=10）

表4 QCC 圈員活動(dòng)前后無形成果評(píng)分（，n=10）

3 討論

護(hù)理人員每天都要核對(duì)醫(yī)囑，以確保每位患者的治療都得到落實(shí)。保證住院患者能夠按時(shí)、足量、正確的使用眼藥是護(hù)理工作的重要立足點(diǎn)，也彰顯了護(hù)理人員的能力。有些特殊的疾病或手術(shù)，如急性閉角型青光眼急性發(fā)作期、角膜異物取出術(shù)等，需要每5～10 min 就點(diǎn)1 次眼藥水（膏），高頻率的滴眼操作加大了護(hù)理工作量，容易在忙中出錯(cuò)。而QCC 活動(dòng)與傳統(tǒng)的管理模式不同，它是一種自下而上的管理方法[6]，其理念主要是運(yùn)用團(tuán)隊(duì)精神和群體智慧，可有效加強(qiáng)管理，有序提高工作效率，降低錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)會(huì)，提高護(hù)理質(zhì)量[7]。其核心是讓圈員自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng)，共同參與商討提升計(jì)劃，充分調(diào)動(dòng)所有圈員的積極性[8]。

QCC 活動(dòng)是同一部門中人員自發(fā)組成開展品質(zhì)管理活動(dòng)的小組，小組成員立足于自我啟發(fā)原則，使用品管手法，在全員加入的基礎(chǔ)上，分析所在場所的質(zhì)量管理品項(xiàng)，細(xì)捋問題，然后以有效對(duì)策解決，從而實(shí)現(xiàn)改善工作場所狀況的目標(biāo)[9-11]。本文結(jié)果顯示，活動(dòng)前后的漏滴率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示QCC 活動(dòng)可有效地降低住院患者眼藥漏滴率；患者滿意度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示QCC 活動(dòng)可提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示規(guī)律、按時(shí)用藥，有利于患者的病情康復(fù)，縮短了住院天數(shù)。

通過本次QCC 活動(dòng)，圈員總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)：為確保QCC 活動(dòng)能順利進(jìn)行并取得客觀真實(shí)的效果，需對(duì)現(xiàn)狀把握制定標(biāo)準(zhǔn)化的查檢表、數(shù)據(jù)收集完整性和真實(shí)性；對(duì)影響主題的因素再深入和廣泛化，把握改善的重點(diǎn)[12]；設(shè)定目標(biāo)的合理性，能讓圈員繼續(xù)保持共同發(fā)揮集體智慧并相信自己的改善能力；解析方法多樣，在解析中層次展開還需全面點(diǎn)，過程還需透徹點(diǎn)[13]。

綜上，在眼科病房開展QCC 活動(dòng)，可有效降低眼科住院患者眼藥漏滴的幾率，提高全體圈員的QCC 手法、腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)等，督促圈員翻閱各種參考書，查閱文獻(xiàn)，收集資料，學(xué)習(xí)各種QCC 活動(dòng)工具的運(yùn)用，互相配合，共同探討，提高團(tuán)體凝聚力和協(xié)作能力。隨著QCC 活動(dòng)的開展和改進(jìn)，在其他的治療過程也會(huì)得到應(yīng)用，值得在臨床推廣應(yīng)用。