李丹，肖艷杰，崔笑晨，姚健，李志強(qiáng)

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；2.錦州市疾病預(yù)防控制中心，遼寧 錦州121000)

家庭醫(yī)生在初級保健系統(tǒng)中發(fā)揮著寶貴的作用[1]。我國自2016年6月起，7個(gè)相關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于在中國實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策，開始在全國范圍內(nèi)推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，要求在明確規(guī)定到2017年底，總?cè)丝诤灱s率達(dá)到30%，老年人口、兒童和常見慢性病居民等目標(biāo)人群簽約率達(dá)到60%[2]。錦州市自2017年8月出臺《錦州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案(試行)》[3]，在全市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，截止2020年末，已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約全覆蓋。由于我國體量龐大，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療等方面發(fā)展不均衡，建立一個(gè)實(shí)施良好的家庭醫(yī)生制度是非常復(fù)雜和耗時(shí)的，所以及時(shí)準(zhǔn)確了解當(dāng)?shù)赜绊懠彝ズ灱s滿意度的因素，是十分的重要和迫切的。結(jié)構(gòu)方程模型是分析多個(gè)原因和多個(gè)結(jié)果之間關(guān)系、能處理潛在變量的多元統(tǒng)計(jì)方法，是分析因果關(guān)系的較好的方法[4]，故本研究通過對錦州市全地區(qū)部分老年慢性病患者，開展簽約家庭醫(yī)生的滿意度調(diào)查，通過結(jié)構(gòu)方程模型分析影響因素，以期提高本地區(qū)居民的家庭醫(yī)生簽約的滿意度和利用率。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2020年7月1日至2020年7月31日，基于分層隨機(jī)抽樣的方法，首先將錦州市分為4個(gè)市轄區(qū)和4個(gè)縣鎮(zhèn)2層，然后在每層隨機(jī)選取2個(gè)，最后從中隨機(jī)選取20個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2000名社區(qū)居民作為調(diào)查對象，了解其對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)患有高血壓、糖尿病、癌癥等慢性??；(3)已簽約家庭醫(yī)生。本研究共發(fā)放問卷2000份，經(jīng)數(shù)據(jù)清理后共回收有效問卷1814份，有效回收率為90.7%。

1.2 調(diào)查方法

在文獻(xiàn)回顧分析、專家咨詢的基礎(chǔ)上，遵循科學(xué)、客觀、適用性的原則自行編制調(diào)查問卷。問卷由調(diào)查員詢問調(diào)查對象，根據(jù)其實(shí)際回答情況進(jìn)行填寫，調(diào)查前調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

問卷內(nèi)容包括：(1)調(diào)查對象的基本情況。性別、年齡、現(xiàn)住址、文化程度、醫(yī)保類型等；(2)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度調(diào)查。從就醫(yī)便捷和(或)高效，及醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生環(huán)境兩個(gè)角度調(diào)查居民對醫(yī)療環(huán)境的滿意度；是否有效治療常見病及慢性病、互動隨訪、講解健康狀況和治療措施，服務(wù)態(tài)度(尊重體貼、耐心傾聽、充分溝通)兩個(gè)角度調(diào)查居民對家庭醫(yī)生技術(shù)水平的滿意度；居民是否信賴家庭醫(yī)生，居民是否滿意家庭醫(yī)生對患者隱私病情等的保密情況兩個(gè)角度調(diào)查居民心理因素方面對家庭醫(yī)生的滿意度；首診機(jī)構(gòu)選擇機(jī)構(gòu)類型和慢性病配藥機(jī)構(gòu)選擇類型兩個(gè)角度來調(diào)查家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用情況。問卷中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度采用“滿意/不滿意”二級評分。

對問卷中涉及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度調(diào)查的8個(gè)條目進(jìn)行信度分析，得到得到Cronbach’s α為0.970；使用KMO統(tǒng)計(jì)量與Bartlett’s 球形檢驗(yàn)進(jìn)行效度分析，得到KMO=0.943，Bartlett’s 球形檢驗(yàn)值為19 011.002，P<0.001，表示問卷數(shù)據(jù)可以進(jìn)行因子分析，經(jīng)計(jì)算各個(gè)條目的因子載荷均大于0.5。結(jié)果表明，該問卷具有較好的信度與效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 26.0 軟件。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。關(guān)聯(lián)性分析：醫(yī)療環(huán)境、家庭醫(yī)生技術(shù)水平、心理因素和簽約服務(wù)利用情況四個(gè)潛變量各自測評，每個(gè)潛變量包含兩個(gè)角度，兩個(gè)角度均滿意代表該潛變量滿意，借助Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用情況，分別進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證：應(yīng)用AMOS 24.0軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型的建立、修訂以及評價(jià)。使用最大似然法估計(jì)模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象基本情況和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的成效情況

有效調(diào)查1814人，近一年內(nèi)，利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)1142人，其中首診機(jī)構(gòu)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1130人，慢性病配藥機(jī)構(gòu)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1105人。按照性別、年齡、現(xiàn)住址、文化程度、醫(yī)保類型、以及合并慢性病數(shù)分類，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用率差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同基本情況老年慢性病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況比較(n=1814,%)

2.2 調(diào)查對象對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度分析

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，居民對醫(yī)療環(huán)境的滿意情況(就醫(yī)便捷和(或)高效，及醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生環(huán)境兩個(gè)角度)、居民對家庭醫(yī)生技術(shù)水平的滿意情況(是否有效治療常見病及慢性病、互動隨訪、講解健康狀況和治療措施、服務(wù)態(tài)度)、居民心理因素方面對家庭醫(yī)生的滿意情況(居民是否信賴家庭醫(yī)生，居民是否滿意家庭醫(yī)生對患者隱私病情等的保密情況)影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用情況，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意情況和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況是存在一致性的(P<0.001)，除服務(wù)態(tài)度(尊重體貼、耐心傾聽、充分溝通)的滿意情況和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況的Kappa值為0.743<0.75，其余各項(xiàng)滿意情況和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況的Kappa值均大于0.75，表明兩者的一致性較好，見表2。

表2 不同家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意情況下簽約服務(wù)利用情況比較

2.3 影響因素的關(guān)聯(lián)性分析

Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，居民對醫(yī)療環(huán)境的滿意情況(就醫(yī)便捷和(或)高效及醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生環(huán)境兩個(gè)角度)、居民對家庭醫(yī)生技術(shù)水平的滿意情況(是否有效治療常見病及慢性病、互動隨訪、講解健康狀況和治療措施、服務(wù)態(tài)度)、居民心理因素方面對家庭醫(yī)生的滿意情況(居民是否信賴家庭醫(yī)生、居民是否滿意家庭醫(yī)生對患者隱私病情等的保密情況)和簽約服務(wù)利用情況正相關(guān)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 影響因素的關(guān)聯(lián)性分析

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型分析

根據(jù)前期結(jié)果，受到居民對醫(yī)療環(huán)境的滿意情況、對家庭醫(yī)生技術(shù)水平的滿意情況、居民心理因素方面對家庭醫(yī)生的滿意情況的影響，居民簽約服務(wù)利用情況會有所差異，結(jié)合居民對醫(yī)療環(huán)境的滿意情況、對家庭醫(yī)生技術(shù)水平的滿意情況、居民心理因素方面對家庭醫(yī)生的滿意情況和簽約服務(wù)利用情況正相關(guān)。因此，構(gòu)建出居民滿意度預(yù)測居民簽約利用情況的理論模型?；诖死碚撃Ｐ?、構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，經(jīng)過多次修訂。最終，模型擬合結(jié)果顯示，模型自由度df=15，χ2=50.53，P<0.001，理論模型擬合不好。而理論模型的CMIN/DF=3.369，明顯低于獨(dú)立模型的680.278，故理論模型比獨(dú)立模型相對擬合較好。RMSEA=0.036<0.080；GFI、AGFI、NFI、RFI、IFI、TLI和CFI分別為0.993、0.984、0.997、0.995、0.998、0.997和0.998，均大于0.900；PNFI=0.534>0.50。CAIC理論模型值小于獨(dú)立模型與飽和模型值229.100<19 115.801、229.100<306.118。因此，可以認(rèn)為該模型的整體擬合效果尚可。結(jié)構(gòu)方程模型圖示見圖1。

路徑系數(shù)估計(jì)與檢驗(yàn)結(jié)果如表4所示，醫(yī)療環(huán)境的滿意情況、家庭醫(yī)生技術(shù)水平的滿意情況、居民心理因素方面的滿意情況對居民簽約服務(wù)利用情況的路徑系數(shù)以及路徑系數(shù)的估計(jì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，可以認(rèn)為當(dāng)前所建立的結(jié)構(gòu)方程模型的路徑搭建是可行的。醫(yī)療環(huán)境的滿意情況、家庭醫(yī)生技術(shù)水平的滿意情況、居民心理因素方面的滿意情況對居民簽約服務(wù)利用情況R2=0.85，可知醫(yī)療環(huán)境的滿意情況、家庭醫(yī)生技術(shù)水平的滿意情況、居民心理因素方面的滿意情況能解釋居民簽約服務(wù)利用情況的85%。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型路徑的估計(jì)及檢驗(yàn)值

3 討 論

錦州市從2017年8月開始在全市范圍內(nèi)推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[3]，截至現(xiàn)在，在覆蓋面上取得了長足的進(jìn)展，基本實(shí)現(xiàn)全市目標(biāo)人群全覆蓋。現(xiàn)階段，我市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作進(jìn)入到如何提高居民滿意度，從而提高家庭醫(yī)生利用率。家庭醫(yī)生是實(shí)現(xiàn)基層首診的重要環(huán)節(jié)[5]，現(xiàn)階段的主要任務(wù)是提高簽約人群的服務(wù)，提高簽約人群滿意度，從而提高家庭醫(yī)生利用率。

現(xiàn)階段社會正進(jìn)入老齡化，隨著人口老齡化發(fā)展，慢性病的發(fā)病率逐年提高[6]，老年人群對醫(yī)藥服務(wù)的要求也相應(yīng)增加，老年人作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心服務(wù)對象群體，是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策推行的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，老年人對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度直接影響家庭醫(yī)生簽約的效果[7]。本研究以老年慢性病患者為調(diào)查人群，從醫(yī)療環(huán)境的滿意情況、家庭醫(yī)生技術(shù)水平、居民心理因素方面和簽約服務(wù)利用情況，作為四個(gè)潛變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程，模擬分析不同因子之間的關(guān)系，從而得到影響簽約家庭醫(yī)生的居民的滿意度的影響因素。

本研究中，我們首先采用卡方檢驗(yàn)方法比較不同家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意情況下簽約服務(wù)利用情況，我們發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意情況和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況是基本是存在一致性的，這提示居民對醫(yī)療環(huán)境滿意情況、家庭醫(yī)生技術(shù)水平的滿意情況、心理因素方面對家庭醫(yī)生的滿意情況是直接影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用率的，但在在服務(wù)態(tài)度(尊重體貼、耐心傾聽、充分溝通)的滿意情況和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況的Kappa值為0.743<0.75。分析原因，我們認(rèn)為服務(wù)態(tài)度是雖然是影響家庭醫(yī)生簽約利用的重要因素，不同的服務(wù)態(tài)度，會導(dǎo)致簽約后的居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的利用率下降，沒有意愿去就診及其后續(xù)的服務(wù)需求，但由于醫(yī)生和患者在就醫(yī)行為發(fā)生過程中，醫(yī)生和患者之間存在知識壁壘，患者普遍服對醫(yī)生較為服從，所以患者對家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度需求不是影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用的主要因素，但我們同時(shí)也要認(rèn)識到，雖然一致性小于0.75，但可能由于我們納入的人群數(shù)量太小有關(guān)。同時(shí)我們采用Spearman相關(guān)性不同的影響因素之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，居民對醫(yī)療環(huán)境的滿意情況、居民對家庭醫(yī)生技術(shù)水平的滿意情況、居民心理因素方面對家庭醫(yī)生的滿意情況和簽約服務(wù)利用情況正相關(guān)。這提示，我們研究所納入的4項(xiàng)影響因素，均是影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況的積極因素，加強(qiáng)這4個(gè)方向的建設(shè)，有利于提高滿意度和簽約服務(wù)利用率。

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療系統(tǒng)資源仍舊面臨分配不均的問題[8]，這就導(dǎo)致居民在選擇就診時(shí)更有意愿選擇醫(yī)療條件好的醫(yī)院醫(yī)療，而不是選擇環(huán)境相對較差的基層醫(yī)療。但是作為基層醫(yī)療重要的構(gòu)成的家庭醫(yī)生，在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的時(shí)效性上具有先天優(yōu)勢，其能夠?yàn)榛颊咛峁└鼮楸憬莸木歪t(yī)條件[9]。我國家庭醫(yī)生的學(xué)歷普遍較低，2018年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，城市地區(qū)中55.2%的執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生和82.4%的農(nóng)村地區(qū)的全科醫(yī)生中沒有醫(yī)科大學(xué)的本科學(xué)位[10]，盡管中國政府在2009年以來的新的醫(yī)療改革中進(jìn)一步加強(qiáng)了對在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)生的在職培訓(xùn)計(jì)劃[11]，但據(jù)2020年一篇基于現(xiàn)有中國家庭醫(yī)生現(xiàn)狀的文獻(xiàn)分析研究顯示，我國家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)普遍存在專業(yè)人才數(shù)量缺乏、專業(yè)水平相對不足、學(xué)歷偏低、服務(wù)能力較弱等問題[12]。一項(xiàng)對北京市某社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷構(gòu)成調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷普遍以大專及以上為主，職稱以初級職稱為主[13]。錦州作為一個(gè)四線城市，對人才的吸引不如一線城市，其簽約的家庭醫(yī)生的學(xué)歷普遍較低，這就限制了居民的就醫(yī)體驗(yàn)和就醫(yī)意愿，有效的激勵(lì)政策，是吸引醫(yī)療人才回流的關(guān)鍵[14]，所以在錦州地區(qū)，一方面應(yīng)該出臺一系列利好政策吸引醫(yī)療人才回流，或基于現(xiàn)有的條件，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[15]，應(yīng)該加大對基層家庭醫(yī)生的培訓(xùn)，提升技能；加大醫(yī)療資源的投入，改善醫(yī)療環(huán)境，增加居民在家庭醫(yī)生首診中的獲得感，從而提高居民對家庭醫(yī)生簽約的滿意度仍舊是今后加強(qiáng)的方向。

家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是影響簽約家庭醫(yī)生的重要因素，在家庭醫(yī)生服務(wù)首診過程中，如果能夠尊重體貼、耐心傾聽、充分溝通，能夠及時(shí)了解患者的病情，并且能通過日常的接觸和服務(wù)，能夠?yàn)榛颊呓㈤L期的健康管理檔案[16-17]，能夠及時(shí)有效的管理患者的健康，更容易提高患者的信任感，但同時(shí)對患者隱私的保護(hù)，是家庭醫(yī)生所必須做的事情，加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍的法律意識，提高家庭醫(yī)生的責(zé)任意識，保障患者隱私安全[18]。家庭醫(yī)生是患者健康的守門人，提高對患者隱私的保護(hù)意識，能夠增強(qiáng)患者在就醫(yī)過程中的信任感，從而提高滿意度，進(jìn)而提高對家庭醫(yī)生簽約的利用率。

我們在通過結(jié)構(gòu)方程構(gòu)建模型中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境的滿意情況、家庭醫(yī)生技術(shù)水平的滿意情況、居民心理因素方面的滿意情況對居民簽約服務(wù)利用情況綜合判定R2=0.85，該模型可以能解釋居民簽約服務(wù)利用情況的85%，故我們認(rèn)為我們所建立的模型能夠較好的解釋影響當(dāng)前錦州市家庭醫(yī)生簽約滿意度現(xiàn)狀，但很遺憾本研究屬于對錦州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行過程中一次初探，調(diào)查涉及的問題較少，分析結(jié)果采用二分類結(jié)果進(jìn)行展示，我們的結(jié)果有可能出現(xiàn)模型的過度擬合情況，我們在后續(xù)的研究中，會進(jìn)一步對我們的問卷進(jìn)行優(yōu)化。

我們研究提示提高老年慢性病患者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度，可以通過提高醫(yī)療環(huán)境、家庭醫(yī)生技術(shù)水平、改善居民心理因素3個(gè)方面進(jìn)行有效干預(yù)，從而提高居民家庭醫(yī)生的利用率。