潘建華，陳麗麗

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215008)

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是一種臨床廣泛應用的成熟技術(shù)，它的操作相對簡單，而且隨著超聲引導下穿刺的應用，麻醉成功率有了顯著提高。羅哌卡因等長效局麻藥用于局部麻醉有利于術(shù)后疼痛的有效控制，但感覺阻滯時間仍不足以避免術(shù)后阿片類藥物的使用[1]。神經(jīng)叢周圍導管留置和藥物持續(xù)輸注是延長鎮(zhèn)痛效果的有效選擇，但它們也會帶來一些問題，如導管移位、增加潛在感染風險等[2]。另一方面，在局麻藥中伍用腎上腺素、可樂定、阿片和類固醇等輔助劑，以期達到延長阻滯時間已經(jīng)實踐多年，并且目前仍然是人們感興趣的研究熱點[3-4]。

右美托咪定是一種高選擇性的α-2腎上腺素能受體激動劑，其α-2和α-1選擇性比可樂定高7倍，其鎮(zhèn)痛作用是大家研究的熱點，有可能成為可樂定的替代品[5-6]。既往動物試驗中，右美托咪定顯示出與局麻藥有協(xié)同作用，可以延長它們的作用時間。因此，我們在肌間溝入路的臂叢神經(jīng)阻滯操作中，將右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應用，觀察其對羅哌卡因神經(jīng)阻滯效果的影響，以期進一步探討右美托咪定臨床應用于外周神經(jīng)阻滯的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該項研究在得到醫(yī)院倫理委員會的批準后進行實施。術(shù)前進行全面的麻醉前評估，排除凝血障礙、病態(tài)肥胖、藥物過敏、嚴重心肺疾病、前臂解剖異常和拒絕區(qū)域麻醉的患者。我們告知所有患者研究相關(guān)的風險，并取得書面知情同意。ASA分級為I/II級擇期行前臂和手部骨科手術(shù)的患者40例，年齡在18～64歲之間，麻醉方式為超聲引導下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯。將患者隨機分為2組，RD組(羅哌卡因+右美托咪定組，n=20)，藥物配比為0.375%羅哌卡因20 mL含1 μg/kg的右美托咪定；R組(羅哌卡因組，n=20)，藥物為0.375%羅哌卡因20 mL。

1.2 方法

手術(shù)當日，病人入手術(shù)室后，均常規(guī)進行心電監(jiān)護，并記錄基線值,鼻導管低流量給氧2 L/min，芬太尼0.05 mg和咪達唑侖2 mg靜注。常規(guī)消毒后，超聲引導下在肌間溝處精確掃描臂叢神經(jīng)后，在3條神經(jīng)干周圍采用平面內(nèi)入路和多次注射技術(shù)，并連續(xù)給予相應的局麻藥，使其均勻包裹神經(jīng)干。

1.3 觀察指標

評估以下參數(shù)：感覺和運動阻滯的開始和持續(xù)時間、不良事件(惡心、嘔吐、低血壓和心動過緩)和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。感覺阻滯以針刺皮膚體(肌皮神經(jīng)：前臂，橈神經(jīng)：第1和第2掌間區(qū)，正中神經(jīng)：第3指尖的掌側(cè)，尺神經(jīng)：第5指尖的掌側(cè))的感覺程度來評價，采用3分制來評估阻滯程度：0-尖銳痛，1-鈍痛和2-無痛。給藥5 min后，每30 s評估一次感覺阻滯程度。運動阻滯的評估方法:通過拇指內(nèi)收(尺神經(jīng))、拇指外展(橈神經(jīng))、肘屈、前臂旋前(肌皮)、拇指對掌(正中神經(jīng))評定運動阻滯，采用3分制來評估阻滯程度：0-正常肌力，1-肌力下降，2-無肌力(癱瘓)。

感覺阻滯和運動阻滯的起效時間分別定義為局麻藥注射結(jié)束至針刺試驗無反應和完全癱瘓的時間。感覺阻滯持續(xù)時間為針刺2分在各部位持續(xù)的時間，運動阻滯持續(xù)時間為運動評估2分在所在區(qū)域持續(xù)的時間。兩組患者術(shù)后進行視覺模擬疼痛評分(VAS)，當VAS≥4時，靜脈給予曲馬多50 mg鎮(zhèn)痛處理，必要時重復。記錄從完全感覺阻滯開始到給予患者第一次止痛劑之間的時間作為鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。若神經(jīng)阻滯完成30 min后，阻滯效果仍達不到手術(shù)要求,則自動排除該病例?；颊邉t改為施行全身麻醉繼續(xù)進行手術(shù)。

選取6個時間點，神經(jīng)阻滯開始前5 min(T1)，神經(jīng)阻滯后10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)、90 min(T6)，比較兩組各時間點的HR和MAP。記錄兩組出現(xiàn)惡心嘔吐、心動過緩和低氧血癥不良反應的情況。術(shù)后3個月，對所有患者進行隨訪，記錄兩組是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者人口學數(shù)據(jù)，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較(n=20)

2.2 兩組肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較上，RD組感覺阻滯的持續(xù)時間(P<0.01)、運動阻滯的持續(xù)時間(P<0.01)和術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間(P<0.01)均較R組延長；在感覺阻滯的起效時間上，RD組明顯快于R組(P<0.05)。運動阻滯的起效時間，兩組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者感覺、運動阻滯的起效時間和維持時間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間的比較(n=20)

2.3 兩組患者術(shù)中血流動力學的比較中，T4、T5兩時間點的HR和MAP差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點HR及MAP的比較(n=20)

2.4 兩組患者不良反應比較

兩組患者均未出現(xiàn)心動過緩(HR<50 bpm)和低氧血癥的不良反應；比較惡心嘔吐的發(fā)生率，兩組患者數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。術(shù)后3個月，隨訪未發(fā)現(xiàn)兩組患者的神經(jīng)阻滯側(cè)有神經(jīng)損傷的相關(guān)表現(xiàn)。

表4 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐(PONV)評分

3 討 論

多年來，使用局部麻醉劑輔助起效和延長阻滯時間的研究已有很長一段時間。最初，右美托咪定被批準作為鎮(zhèn)靜劑用于重癥監(jiān)護病房，目前被用作周圍神經(jīng)阻滯的佐劑[7-8]。然而，目前對右美托咪定在外周怎樣發(fā)揮作用尚不十分清楚?，F(xiàn)有的研究資料表明，右美托咪定對Aδ和C感覺神經(jīng)纖維的傳導有直接的抑制作用，右美托咪定還可以抑制超極化激活電流和抑制河豚毒素抗性的Na+通道，這些機制可能是其增強局麻藥在神經(jīng)周圍麻醉強度和持續(xù)時間的原因[9-10]。

近年來，國內(nèi)外有學者對右美托咪定作為佐劑，應用于周圍神經(jīng)阻滯的最佳劑量展開了研究。有報道稱，局麻藥中右美托咪定從30～100 μg都是有效劑量，而且也未發(fā)現(xiàn)患者有明顯的不良反應[11]。最近的一項薈萃分析研究了右美托咪定在臂叢神經(jīng)阻滯中的療效，認為50～60 μg劑量可最大限度地延長感覺阻滯時間，同時將血流動力學副作用降至最低[12]。本研究中，考慮患者體重的差異，我們嘗試選擇右美托咪定的劑量為1 μg/kg，達到了麻醉起效時間明顯縮短、持續(xù)鎮(zhèn)痛的時間顯著延長的目的，這將有利于節(jié)約醫(yī)療資源并加速患者的術(shù)后康復，并且這更符合個體化、合理化的用藥標準。

在以往的研究中，局麻藥佐劑對神經(jīng)的毒性也是學者們關(guān)注的重點。Brummett等實驗發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在神經(jīng)周圍聚集濃度達5 μg/mL，持續(xù)時間達24 h和14 d，神經(jīng)結(jié)構(gòu)仍然是正常的,并未出現(xiàn)神經(jīng)病理性變化[13]。還有文獻報道，即使在神經(jīng)周圍右美托咪定聚集的濃度高達到40 μg/kg，神經(jīng)的軸突和髓鞘仍然不會受到任何影響[14]。本研究中，右美托咪定的劑量是根據(jù)體重個體化給藥，即使體重最大者，其肌間溝臂叢神經(jīng)周圍的濃度也不會超過4 μg/mL，所以是在可控的安全濃度范圍內(nèi)。術(shù)后3個月，我們對所有患者進行電話隨訪，結(jié)果顯示，兩組患者均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)的外周神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，這也證實了我們所用藥物濃度的安全性。

Myeong Jong Lee等人證實，臂叢神經(jīng)阻滯中聯(lián)合使用右美托咪定可以延長感覺阻滯的持續(xù)時間，這與我們的結(jié)果是一致的。然而，他們報道右美托咪定對臂叢神經(jīng)感覺阻滯的起效時間沒有顯著影響[15]。他們實驗中的藥物配比為0.5%羅哌卡因20 mL +100 μg右美托咪定，結(jié)果的差異很可能是藥物劑量和濃度不同所致。

根據(jù)我們的實驗結(jié)果，在肌間溝臂叢神經(jīng)周圍使用1 μg/kg的右美托咪定，術(shù)中血流動力學比較平穩(wěn)，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能受損的病例，這表明我們使用右美托咪定的劑量是安全的。在RD組中，雖然有兩個時間點心率和血壓較R組降低，但其變異程度都在正常范圍內(nèi)，也不需要特殊處理。但這還是給了我們一些啟示，在某些特殊患者中，如冠心病、房室傳導阻滯和竇性心動過緩等，還是應當謹慎使用。目前，右美托咪定的神經(jīng)周圍應用依賴于該藥的非標簽使用，雖然現(xiàn)有的實驗研究沒有發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)周圍注射右美托咪定有神經(jīng)毒性，但其安全性及推廣性尚需要更多的研究來進一步證實[16]。

當然，不可否認我們研究的局限性還是客觀存在的。首先，我們沒有觀察兩組患者在手術(shù)過程中的鎮(zhèn)靜程度是否有區(qū)別，進而可以判斷外周應用的右美托咪定是否產(chǎn)生了中樞鎮(zhèn)靜作用。其次，在術(shù)后隨訪中，患者對感覺阻滯及運動阻滯恢復時間點的評估，很大程度上具有主觀性，個人的評判標準不一致，無法做到絕對精準。

綜上所述，右美托咪定 1 μg/kg作為超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的輔助藥物，可明顯延長感覺阻滯時間和鎮(zhèn)痛時間，加快感覺阻滯起效時間，這些獲益為臨床工作提供了一定的借鑒意義。