葉文瑋

（上海市寶山區(qū)人民法院 上海 201900）

醫(yī)療服務市場是一個以衛(wèi)生資源和醫(yī)療技術為基礎，為廣大群眾提供健康、醫(yī)療服務的特殊市場領域，醫(yī)療服務市場的規(guī)范程度直接關系到公眾生命健康，因此有效的管理醫(yī)療服務市場就成為了人民政府的一項重要職責。基本醫(yī)療服務市場準入制度并不是一種單一的規(guī)定，而是一個復雜的準入體系，主要包括醫(yī)療機構的準入、醫(yī)務人員的準入、醫(yī)療技術的準入、大型醫(yī)療儀器設備的準入。[1]而針對不同環(huán)節(jié)所設置的準入標準與政策側(cè)重點也應該是不盡相同的。

一、醫(yī)療機構準入制度的完善

醫(yī)療機構準入制度的核心功能在于，將不符合條件的醫(yī)療服務提供者剔除出市場，成為保障優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的“守門員”。由于長期以來我國的醫(yī)療機構準入制度一直停留在政策層面，并沒有完善的系統(tǒng)規(guī)定。

（一）我國醫(yī)療機構準入制度的現(xiàn)狀

目前我國醫(yī)療服務提供者主要是由公立醫(yī)院組成，在市場中占據(jù)著絕對的優(yōu)勢地位?？墒侨绻覀儚臏嗜胫贫葘用孢M行觀察，會發(fā)現(xiàn)其實法律對于不同性質(zhì)的醫(yī)療機構準入并無特殊的差別。另外根據(jù)學者統(tǒng)計，民營醫(yī)療機構規(guī)模普遍較小。那么是什么原因?qū)е铝斯⑨t(yī)院和私立醫(yī)院之間的比例差距如此之大呢？區(qū)域間醫(yī)療資源分配不合理也是我國醫(yī)療不公的重要體現(xiàn)，應當如何解決這些問題呢？其實這些問題都與醫(yī)療機構準入制度有著密切的關系。

從政策規(guī)定的角度來看，我國最早的關于醫(yī)療機構準入規(guī)定《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理實施意見》指出：基本醫(yī)療服務主要由政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構提供和其他非營利性醫(yī)療機構提供。但是遺憾的是，除了這條規(guī)定以外我們還沒有更加詳細的區(qū)分標準，以及不同性質(zhì)醫(yī)療機構提供服務的實施細則。這也就造成了目前不同醫(yī)療機構市場定位的混亂，以及各地政府保護性規(guī)制的滋生。國務院《關于鼓勵和引導民間投資健康發(fā)展的若干意見》明確支持和鼓勵民營醫(yī)療機構進入公共醫(yī)療服務和基本醫(yī)療服務領域。該規(guī)定實質(zhì)上是弱化了營利性醫(yī)療機構和非營利性醫(yī)療機構之間的差別，積極鼓勵民營醫(yī)療機構進入醫(yī)療市場，但由于其并沒有規(guī)定具體的準入方式，導致實施效果依然不佳。《醫(yī)療機構管理條例》雖然對醫(yī)療機構具體準入條件作出規(guī)定，但也僅有六個條文，規(guī)定過于籠統(tǒng)。

由此，我國醫(yī)療機構準入制度其實還僅僅停留在政策層面，并沒有對準入范圍和準入標準進行細化規(guī)定。

（二）統(tǒng)一制定嚴格的多層次醫(yī)療機構準入標準

長期以來，對于醫(yī)療機構準入的標準始終存在著激烈的爭論。爭論的焦點在于，是發(fā)揮市場作用放松準入標準還是加強政府規(guī)制作用嚴格控制準入。支持發(fā)揮市場作用放松準入標準的學者認為，醫(yī)療服務消費雖然具有一定的公共管理的特點，但歸根結底還是屬于個人消費，而規(guī)范個人消費最好的工具就是市場，強調(diào)市場調(diào)節(jié)的作用，認為競爭將帶來更好的醫(yī)療服務，是廣大人民享有基本醫(yī)療權的客觀要求。[2]而支持發(fā)揮政府作用嚴格控制準入標準的學者則認為，醫(yī)療服務市場具有其顯著的特殊性，競爭未必能夠帶來高效，一個地區(qū)的醫(yī)療需求是既定的，強行創(chuàng)造出來的競爭可能會導致醫(yī)療服務體系的割裂。[3]

在當前的制度和市場背景下，首要任務不是放開市場準入，而應當是在嚴格的準入制度下，先行完善管理制度工作。嚴格制定醫(yī)療機構準入制度，也并不是一味地將民間資本和外資阻擋在醫(yī)療市場大門之外，對此我們可以結合醫(yī)療機構分級管理制度進行協(xié)調(diào)和完善，通過合理的制度設計，引導資本流向。

首先對于資金充足、水平較高且符合準入標準的外國醫(yī)療機構投資，我們還是要大力提倡。同時完善外資醫(yī)療機構進入中國的配套制度，以消除投資人的后顧之憂：（1）解決醫(yī)務人員從業(yè)資格的限制。（2）建立外資醫(yī)療機構相適應的醫(yī)療保險制度。另一方面對于普通的民間資本，我們則可以通過政策引導，讓他們流向基層市場。工作的重點將是如何處理好醫(yī)療衛(wèi)生的公益性與社會資本逐利性之間的矛盾[4]？我們要吸引社會資金進入醫(yī)療衛(wèi)生領域，就必須先建立健全的醫(yī)療機構融資環(huán)境和適度的回報機制[5]，這就要求我們在完善醫(yī)療機構準入制度時，配合醫(yī)療機構分級管理制度和醫(yī)療機構設置規(guī)劃展開工作。（1）針對不同級別的醫(yī)院設置不同的準入標準；（2）制定科學的醫(yī)療機構設置規(guī)劃，并嚴格執(zhí)行落實，確保一定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構的利潤水平；（3）建立區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃實施必需的核心制度，構建有效的執(zhí)行機制，從制度上予以保障[6]。（4）引導醫(yī)療機構走內(nèi)涵建設發(fā)展道路，重視質(zhì)量并控制成本。[7]

二、醫(yī)療從業(yè)人員準入制度的完善

目前為止我國依然沒有建立起相應的準入制度，雖然隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，各地也有相應的實踐、建立試點，但始終沒能推廣到全國。具體來看有關從業(yè)人員準入的實踐主要包括以下幾個方面：促進現(xiàn)有醫(yī)生流動性的多點執(zhí)業(yè)制度，強化醫(yī)師技能準入管理的?？漆t(yī)師制度和全科醫(yī)師制度。

（一）建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資源的分布不合理是我國醫(yī)療領域的一項突出問題，過分集中于大城市、大醫(yī)院，造成了地區(qū)間醫(yī)療水平的巨大差距。造成城鄉(xiāng)之間醫(yī)師資源分布不合理的原因非常多，而其中至為重要的一點就是醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點固定、缺乏流動性，醫(yī)生為了更好的前途而“被迫”集中在各方面條件都比較好的城市大型醫(yī)院。

基于地區(qū)以及城鄉(xiāng)間醫(yī)師資源分配不均衡的問題，2009年我國政府正式將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)提上政策推行日程，隨之各地相繼展開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點工作，但是幾年的實踐下來，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作在各地開展得并不順利，要么阻礙重重開展不下去要么就是流于表面，不能真正的解決問題。[8]而開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的阻礙主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)之后，注冊多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生培訓進修該如何保障？（2）醫(yī)療質(zhì)量可能會受到影響。（3）醫(yī)療賠償問題亟待解決。實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)之后，由于在醫(yī)療責任賠償方面的規(guī)定比較籠統(tǒng)模糊，出現(xiàn)第一執(zhí)業(yè)點、非第一執(zhí)業(yè)點和醫(yī)師三方之間的相互推諉現(xiàn)象，降低了醫(yī)生注冊多點執(zhí)業(yè)的動力。

針對以上的問題，建議：第一，在制度設計時應當明確規(guī)定多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師享有接受培訓進修的權利。而且提供培訓和進修的義務將由第一執(zhí)業(yè)點和非第一執(zhí)業(yè)點共同承擔，權責明確不得相互推諉，尤其是第一執(zhí)業(yè)點還要承擔醫(yī)師職務晉升的主要責任。[9]第二，加強多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的行為規(guī)制，嚴格限制其在非第一執(zhí)業(yè)點的醫(yī)療行為，禁止在設備不符合要求的情況下實施高難度作業(yè)。第三，建立醫(yī)師異地執(zhí)業(yè)醫(yī)強險制度。規(guī)定多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在注冊前必須購買異地執(zhí)業(yè)醫(yī)強險，不購買者不予以注冊。[10]有效地將多點執(zhí)業(yè)所產(chǎn)生的醫(yī)療責任風險轉(zhuǎn)移給保險機構，減少醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的阻力。

（二）建立?？漆t(yī)師準入制度

?？漆t(yī)師準入制度能夠有效提高醫(yī)生的醫(yī)療水平、提高醫(yī)療機構的核心競爭力，可以緩解地區(qū)之間醫(yī)療人才資源的不平衡，實現(xiàn)醫(yī)療服務標準化、均等化。近年來雖然我們推行了?？漆t(yī)師準入制度的試點工作，但由于各地醫(yī)療衛(wèi)生條件相差比較大，各地制定的培訓流程和標準都不一樣缺乏統(tǒng)一的規(guī)制，所以不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院培養(yǎng)出來的專科醫(yī)師能力相差很大[11]。為解決實踐中存在的問題，可以從以下兩個方面入手完善?？漆t(yī)師準入制度。

首先，設立統(tǒng)一的行業(yè)行政管理部門，并積極尋求第三方行業(yè)自律組織的配合。完善和發(fā)展?？漆t(yī)師準入制度，就必須改變過往的管理方式，保留一個權威的主管部門，依法行事從總體上把握改革的方向。另一方面，從專業(yè)的角度來講，要推進專科醫(yī)師準入制度還必須要積極發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用，在制定各項標準的時候提供專業(yè)的意見，與行政管理部門進行合作制定相應的規(guī)制措施，并具體負責起醫(yī)師的培訓工作與日常管理工作，實現(xiàn)“管辦分離”。

第二，全國范圍內(nèi)制定統(tǒng)一的?？漆t(yī)師準入標準，保證所有經(jīng)過培訓的醫(yī)師都能具備相應資格，并確保不同醫(yī)院、不同地域之間培訓出來的醫(yī)師水平相當[12]，讓患者消除選擇醫(yī)院時的心理障礙，擇近就醫(yī)。另外，由于我國臨床醫(yī)學?？漆t(yī)師的管理還處于初級的發(fā)展階段，在?？圃O置時不宜太過細致。借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗，新的?？茟撌轻t(yī)學科學的重要概念，并能夠代表醫(yī)療事件中的一個獨特領域。[13]

（三）建立全科醫(yī)師準入制度

全科醫(yī)師培養(yǎng)的目標是服務對象和服務病種的廣泛性，追求并不僅僅局限于治療疾病，同時更加關注的是預防工作，成為居民健康的“守門人”。從某些程度上來講全科醫(yī)師也可以視為一類特殊的?？漆t(yī)師，只不過從事的工作更加廣泛[14]。從性質(zhì)上來看全科醫(yī)師的制度設計主要針對的是基層醫(yī)療，以保障為目的開展全科醫(yī)師首診制，與專科醫(yī)師制度相互配合實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配提高工作效率。

建立健全全科醫(yī)師準入制度可以有效地緩解基層醫(yī)療人才缺乏的現(xiàn)狀。但是在我國的實踐中全科醫(yī)師相較于專科醫(yī)師，明顯的缺乏吸引力，制度設計的初衷難以實現(xiàn)。究其原因主要為：第一，沒有建立全科醫(yī)師首診制，全科醫(yī)師的社會地位遠不及專科醫(yī)師。第二，缺乏對全科醫(yī)師的正確認識，人員業(yè)務水平偏低。第三，沒有合理的激勵機制，全科醫(yī)師崗位缺乏吸引力。[15]針對以上問題，我們應該從政策層面予以解決，首先在建立全科醫(yī)師首診制的基礎上，加強對全科醫(yī)師的教育工作，制定嚴格的全科醫(yī)師準入標準，從根本上提高全科醫(yī)師的業(yè)務水平。其次完善全科醫(yī)師的職業(yè)規(guī)劃并提高其全科醫(yī)師的社會地位和收入水平，增強職業(yè)本身的吸引力。

三、完善醫(yī)療技術與設備的準入制度

在醫(yī)療領域中醫(yī)療技術和醫(yī)療設備的應用，是除了醫(yī)療機構本身和醫(yī)療工作人員之外，影響廣大患者是否能夠享有良好的醫(yī)療服務最為重要的兩個因素。關于醫(yī)療技術和設備的準入問題，固然要實施統(tǒng)一的規(guī)范化管理，但同時也要注重分級、分類，對于不同的技術與設備給予不同的管理和準入標準，做到統(tǒng)一但又有區(qū)別。

（一）完善醫(yī)療技術的準入制度

合理的醫(yī)療技術準入制度能夠有效地降低新技術帶來的負面效應，并促進醫(yī)療科學技術向著有益、高效、實用的方向發(fā)展。目前我國的醫(yī)療技術準入制度依然處在起步的探索階段，需要我們在不斷的實踐中予以完善。

1.完善醫(yī)療技術準入的宏觀制度管理

首先，我國的醫(yī)療技術準入管理組織體系建設不夠完善。主要體現(xiàn)著組織機構少、專業(yè)人員缺乏、分工不明確、缺乏有效的信息溝通手段，造成了技術評估與政策制定脫節(jié)。因此有必要在發(fā)揮政府主管功能的同時鼓勵發(fā)展行業(yè)自律組織的作用，發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢參與到醫(yī)療技術評估和管理中來，最終形成衛(wèi)生行政部門主管、行業(yè)自律組織主辦的政事分開、管辦分開局面[16]。

第二，制定科學合理的醫(yī)療技術評估標準，增設技術淘汰機制。目前我國的存在著技術評估標準不統(tǒng)一、評價指標不完善以及評估體系不透明等問題[17]，導致醫(yī)療技術管理的混亂，新的醫(yī)療技術成為了部分醫(yī)生進行牟利的手段。因此加快制定統(tǒng)一的醫(yī)療技術評估標準迫在眉睫，同時還應當對于不符合要求的技術予以清退，從而保護廣大患者的基本權益。

第三，完善醫(yī)療技術準入的法律責任規(guī)范。加強事前監(jiān)督，完善醫(yī)療技術準入的法律規(guī)范就成了必然之舉，也只有這樣才能最大限度地減少因技術不過關而引起的糾紛。

2.完善具體的醫(yī)療技術準入分類管理

醫(yī)療技術可以分為三類：第一類醫(yī)療技術即一般診療技術，第二類醫(yī)療技術即限制使用技術，第三類醫(yī)療技術是指具有重大倫理問題的高風險醫(yī)療技術，安全性與有效性還需要臨床進一步驗證的新型技術。這三類技術都是我們在發(fā)展醫(yī)療科技過程中必不可少的組成部分。

第一類醫(yī)療技術準入應當采取常規(guī)性的日常管理，在審批的過程中加強對醫(yī)療技術的經(jīng)濟效用評價。即采用相應技術要投入的資源是否能夠與所獲得效益成正比，實現(xiàn)有限資源的利益最大化[18]。在設置第一類醫(yī)療技術準入標準的時候，應當在保證醫(yī)療技術有效性、安全性的同時，還要確保其經(jīng)濟效用。

第二類醫(yī)療技術準入的標準制定程序要遠遠的復雜于第一類醫(yī)療技術標準，針對于這些醫(yī)療技術我們在制定準入標準的時候，必須要合理考慮相關因素，例如展開本技術的例數(shù)、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等[19]。但由于制定規(guī)范的主體和技術實施主體的分離狀況，作為行政管理者很難獲得如此專業(yè)的相關信息，導致了政策與現(xiàn)實脫節(jié)的現(xiàn)象。所以我們在制定相關的技術準入標準之前，首先要做好醫(yī)療信息共享方面的工作，確保掌握了第一手的真實數(shù)據(jù)，依此對完成對第二類醫(yī)療技術準入的管理。

第三類醫(yī)療技術準入不同于前兩類醫(yī)療技術管理的思路，了辦事效率，降低了審批成本，但另一方面卻提高了對管理者的要求，對此管理者必須解決好以往那種“一管就死、一放就亂”的局面。第一，加強第三類醫(yī)療技術目錄管理，完善禁止臨床應用技術和限制臨床應用技術的規(guī)定，并解決好不在列的原第三類醫(yī)療技術具體應用問題[20]。第二，明確備案管理相關要求強化專業(yè)評估，關系到專業(yè)能力的評估卻要貫穿于醫(yī)療技術進入、實施、退出的整個過程[21]。第三，加強相關法律建設，用法律的形式對第三類醫(yī)療技術進行監(jiān)管，促進管理體制的良性發(fā)展。

（二）完善醫(yī)療設備的準入制度

醫(yī)療設備是整個醫(yī)療活動的基礎。目前為止我國醫(yī)療設備的配置狀況呈現(xiàn)出兩個鮮明的特點：資源緊缺、資源浪費。醫(yī)療資源配置矛盾局面也是引發(fā)“看病難，看病貴”的重要原因之一。

1.合理規(guī)劃、制定科學的醫(yī)療設備準入標準

一般認為制定合理的資源配置規(guī)劃應當充分考慮區(qū)域發(fā)展狀況、協(xié)調(diào)發(fā)展因素以及公平效益等多方面的問題，而影響醫(yī)療資源配置的因素主要包括：各地人口總數(shù)、每年每臺醫(yī)療設備的診療數(shù)量、設備診療數(shù)量的增長頻率以及醫(yī)療設備的可替代性等[22]。需要根據(jù)醫(yī)院的床位數(shù)量、業(yè)務量、利用率、前置設備、特殊?？魄闆r來制定具體的醫(yī)療設備準入標準，并在具體的操作中嚴格踐行。對于醫(yī)療資源分配不足的地區(qū)，從政策上給予一定的傾斜，保證其必備醫(yī)療設施的供給。

2.完善相關醫(yī)療設備操作人員準入標準

有必要進一步完善醫(yī)療設備使用技師準入制度和醫(yī)療設備維修人員準入制度。目前在這方面我國已經(jīng)有了相關的規(guī)定，但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性質(zhì)，它關系到每一個患者的人身健康，所以必須不斷地根據(jù)醫(yī)療設備更新?lián)Q代情況予以補充和完善，拒絕不符合的要求人員從事相關工作[23]。