文 /梁婉均

在法醫(yī)臨床鑒定中，常常會(huì)遇到各種各樣的骨折情況，很多類型的骨折在受傷當(dāng)時(shí)，便可通過影像學(xué)檢查確認(rèn)骨折的性質(zhì)及數(shù)量。但由于肋骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，外傷所致的肋骨骨折，偶爾會(huì)出現(xiàn)受傷后一段時(shí)間復(fù)查的肋骨骨折數(shù)量較前增多的情況。為了鑒定結(jié)果的客觀性與公正性，需要對(duì)后期增多的肋骨骨折情況進(jìn)行客觀、有依據(jù)的分析討論，確認(rèn)因果關(guān)系，再對(duì)傷者的傷情進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定[1-2]。

1 案例

1.1 簡要案情及病史摘要

梁某，女，44歲， 2019年8月7日，因交通事故受傷入院。查體：胸廓對(duì)稱無畸形，左前胸部及腰背部軟組織輕度腫脹，皮膚片狀青紫，局部壓痛（+），叩擊痛（+），左肺呼吸音粗，腰部活動(dòng)明顯受限。出院診斷：左胸第7-9肋骨折，L2右側(cè)腰椎橫突骨折，冠狀動(dòng)脈肌橋。2019年11月21日，自覺胸部仍有疼痛感，遂去醫(yī)院復(fù)查胸部CT，報(bào)告單提示：左側(cè)第6-9肋前段陳舊性骨折，無移位，見少量骨痂；右側(cè)第5-9肋前段局部密度增高，第6、7肋前段見骨折線，斷端密度增高。本所受保險(xiǎn)糾紛人民調(diào)解委員會(huì)委托對(duì)梁某的傷殘等級(jí)及傷病關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定[3]。

1.2 閱片

2019年8月7日胸部CT片示：左側(cè)7-9前肋骨折，腰2右側(cè)橫突骨見皮質(zhì)不連（見圖1）。

2019年8月12日胸部CT片示：左側(cè)第6-9前肋骨折，雙側(cè)胸腔見少量積液，雙下肺少許滲出性病變（見圖2）。

2019年11月21日胸部CT片示：左側(cè)第6-9肋前段陳舊性骨折，右側(cè)第5-9肋前段陳舊性骨折，可見骨痂生長，骨折斷端無移位（見圖3）。

1.3 鑒定意見

梁某2019年8月7日外傷史屬實(shí)，其損傷特征符合交通事故作用所致，雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折系本次交通事故所致，本次外傷的作用力為完全作用。梁某因故致雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折評(píng)定為十級(jí)傷殘[4]。

2 討論

在法醫(yī)臨床檢案過程中，經(jīng)常遇到肋骨骨折的傷者，不同醫(yī)院或者同一家醫(yī)院出現(xiàn)多次影像學(xué)檢查其肋骨骨折數(shù)量不一致的情況。究其原因主要是由于胸部的解剖結(jié)構(gòu)特殊以及肋骨骨折性質(zhì)不同所致。肋骨是一種不規(guī)則骨，肋骨形態(tài)略呈“C”字形，由后上向前下方彎曲走行，肋骨可有后肋、前肋及腋段之分，肋骨與胸部其他解剖結(jié)構(gòu)因前后重疊及受到投照技術(shù)等原因影響，肋骨骨折常被遮蔽而難以清晰顯示，尤其是一些隱匿的、不全性的或者骨折端未出現(xiàn)明顯錯(cuò)位的肋骨骨折更易出現(xiàn)漏診[5]。

X線片在檢查肋骨時(shí)具有視野大、直觀等優(yōu)勢(shì)，但存在分辨率較低的局限性，且檢查時(shí)受傷者的呼吸活動(dòng)、配合程度及檢查體位等因素的影響，容易出現(xiàn)漏診。CR 和 DR 檢查較普通 X 線檢查優(yōu)越，可明顯減少 X 線輻射劑量使分辨率明顯提高 ，但是仍然存在影像重疊影響，且分辨率低，顯示細(xì)微或不完全骨折明顯受限。

胸部多層螺旋CT掃描是診斷肋骨骨折的重要檢查手段，多層螺旋CT掃描速度快，減少患者因呼吸及疼痛等原因引起的運(yùn)動(dòng)偽影，圖像質(zhì)量更高。多層螺旋CT掃描圖像具有肺窗、縱隔窗、骨窗三個(gè)窗位，利用野窗口冶調(diào)節(jié)技術(shù)，并經(jīng)過計(jì)算機(jī)的后處理，可以清楚、細(xì)致地觀察骨折情況，尤其對(duì)細(xì)微線形骨折的診斷價(jià)值突出。但受圖像重組技術(shù)操作者水平限制，對(duì)骨折處旋轉(zhuǎn)角度的展示、裁剪區(qū)域是否恰當(dāng)及重點(diǎn)是否突出都直接影響圖像質(zhì)量及診斷。因此對(duì)于隱匿的、不全性的或者骨折端未出現(xiàn)明顯錯(cuò)位的肋骨，同樣存在肋骨骨折漏診的現(xiàn)象。

經(jīng)研究記錄，肋骨骨折愈合過程分為：血腫炎癥機(jī)化期（6h-2周）；骨痂形成期（4-8周）；骨痂塑形改造期（8-12 周）。故對(duì)于影像學(xué)不易顯示的斷端無明顯移位的肋骨骨折或者不完全性骨折，經(jīng)過一段時(shí)間治療和修復(fù)，骨折斷端處出現(xiàn)骨痂生長、骨折愈合、塑形改變等演化，原骨折部位出現(xiàn)局部骨質(zhì)膨大，此時(shí)進(jìn)行多層螺旋CT影像學(xué)檢查，會(huì)易于觀察。

本例被鑒定人梁某，因交通事故受傷，受傷初期影像學(xué)檢查僅提示左側(cè)6-9肋骨骨折，三個(gè)月后復(fù)查見左側(cè)第6-9、右側(cè)第5-9肋骨陳舊性骨折（可見骨痂生長，骨折斷端無移位）。出現(xiàn)這種情況的主要原因是因?yàn)槠溆覀?cè)肋骨骨折屬于斷端無移位的線性骨折或者不完全性骨折，故初期影像學(xué)檢查不易顯影，受傷三個(gè)月后，骨折斷端出現(xiàn)骨痂生長，骨折部位出現(xiàn)局部骨質(zhì)膨大，故再次復(fù)查CT，會(huì)出現(xiàn)確診為左側(cè)第6-9、右側(cè)5-9肋骨骨折的情況。結(jié)合梁某自訴傷后出現(xiàn)雙側(cè)胸部疼痛不適，傷后4天CT檢查雙側(cè)胸腔均有少量積液，雙下肺少許滲出性病變，右側(cè)肋骨未見陳舊性骨折改變，傷后3個(gè)月CT檢查其左側(cè)6-9肋骨骨折與初期檢查的骨折部位相同，左、右側(cè)肋骨骨折的病情演變規(guī)律進(jìn)程一致，綜合分析認(rèn)為其雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折系本次交通事故所致，本次外傷的作用力為完全作用。故依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》5.10.3.7條“肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遺2處畸形愈合”之規(guī)定，本例被鑒定人梁某雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，評(píng)定為十級(jí)傷殘[6]。

綜上所述，在有明確的外傷史，初期有些肋骨骨折不顯現(xiàn)，但有相應(yīng)的胸部癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，后期發(fā)現(xiàn)的肋骨陳舊性骨折且前期并未發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)骨痂生長表現(xiàn)的，在排除二次受傷的情況下，可明確后期發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折與當(dāng)時(shí)外傷的因果關(guān)系。明確了因果關(guān)系后，可按照法醫(yī)臨床相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。