文 /歐陽玉萍，楊林，李嘉琦，王惠，宋金蓮，邵瑞濤

剖宮產(chǎn)是大部分瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的首選方式，但受到前壁下段肌層增厚以及子宮切口難以愈合等因素的影響，近遠期并發(fā)癥較多，如前置胎盤、胎盤植入甚至誘發(fā)子宮破裂等，嚴重危及母兒安全。瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩方式如何選擇已經(jīng)成為產(chǎn)科的焦點，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)這一概念由美國婦產(chǎn)科學會于1980年被提出，臨床工作中僅靠單純測量瘢痕處子宮下段的厚度并不能全面有效的評估瘢痕處子宮下段的情況，瘢痕處子宮下段形態(tài)及彈性功能也有重要的意義[1-4]。因此，本研究以2020年8月-2021年2月在我院檢查并分娩的60例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦為對象，應用聲脈沖輻射力成像技術（ARFI）通過對子宮下段瘢痕彈性功能進行評估，為預測瘢痕子宮再次分娩方式如何選擇的可行性與有效性，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

課題組選取2020年8月-2021年2月在我院檢查并分娩的60例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦為對象,剖宮產(chǎn)組42例和陰道分娩組18例。剖宮產(chǎn)組年齡25-36歲，平均（30.22±0.91）歲，孕周36-42周，平均（38.12±0.64）周。陰道分娩組年齡26—35歲，平均（30.67±0.72）歲，孕周35-42W，平均（38.43±0.54）周。對比兩組產(chǎn)婦一般臨床資料，組間無顯著差異（P＞0.05）具有可比性。納入標準:①前次生產(chǎn)方式為剖宮產(chǎn)，且前次妊娠為下段橫切口；②單胎頭位，臨床資料完整。排除標準:①前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口或T形切口；②有子宮破裂史；③本次妊娠有確切的剖宮產(chǎn)指征如骨盆狹窄、胎盤早剝、前置胎盤、胎盤植入、胎位異常等；④孕婦明確拒絕陰道試產(chǎn),要求剖宮產(chǎn)；⑤配合差，合并認知功能障礙者；⑥多胎妊娠。

1.2 研究方法

選用SIMENS公司ACUSON-2000彩色多普勒彩超診斷儀,C5-1凸陣探頭，頻率為3.0-4.5MHz和9L4線陣探頭，頻率為4.0-9.0MHz，配置ARFI成像系統(tǒng)及定量分析軟件。在胎兒模式下進行，首先讓孕婦呈仰臥位，進行常規(guī)性產(chǎn)科檢查流程，檢查及測量胎兒的頭圍、雙頂徑、腹圍，股骨與肱骨長度，評估胎兒的胎齡與胎兒生長發(fā)育的大致情況；然后在腹部或高頻模式下（高頻適用于腹壁薄的孕婦）進行，對子宮下段通過標準化掃描模式實施超聲檢查，動態(tài)觀察產(chǎn)婦子宮前壁下段縱向和橫向切面圖像，放大圖像后測量子宮瘢痕最薄處的厚度，連續(xù)進行3次測量，最終取平均值。同時，觀察產(chǎn)婦瘢痕處子宮前壁下段肌層連續(xù)性情況，觀察其厚度是否均勻、對稱，有無中斷。檢測過程中重點是確定子宮結構完整性和肌層回聲情況。最終根據(jù)檢查結果評估瘢痕分級。根據(jù)研究我們將子宮瘢痕根據(jù)厚度及肌層形態(tài)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。Ⅰ級瘢痕為超聲檢查肌層回聲均勻一致，子宮前壁下段厚度≥3mm；Ⅱ級瘢痕為超聲檢查肌層回聲不連續(xù)，肌層可見缺損表現(xiàn)，探頭施壓后無羊膜囊隆起，子宮前壁下段厚度＜3mm；Ⅲ級瘢痕為超聲檢查羊膜囊局部朝前壁下段隆起，子宮前壁下段厚度＜3mm；Ⅳ級瘢痕為超聲檢查羊膜囊迅速朝前壁下段隆起，胎兒無胎動。最后切換至ARFI模式,取樣框合適大小,采用雙幅實時顯示,觀察二維圖與彈性圖,比較子宮下段肌層組織硬度,評價瘢痕處子宮下段彈性功能。彈性圖借助彩色編碼,以白、灰、黑色分別顯示病灶與周圍組織相對硬度,灰色表示平均硬度，白色表示較平均硬度軟,黑色表示較平均硬度硬。彈性圖像評分標準：1分:病灶整體或大部分為灰色;2分:病灶顯示以灰色為主;3分:病灶內(nèi)顯示灰色和黑色比例相近;4分:病灶整體為黑色,或內(nèi)見少許灰色;5分:病灶及周圍部分組織均為黑色。彈性成像評分4分以上多考慮組織硬度增加,提示組織病變嚴重,彈性功能減低；而3分以下提示組織病變區(qū)硬度變化不明顯，彈性功能尚可。

1.3 超聲圖像的質(zhì)量控制

承擔本組研究的超聲醫(yī)生有6名，均熟練掌握胎兒二級及三級超聲掃查技術。能夠獨立、快速、有效地獲取標準切面圖像（子宮下段厚度的測量，及相應的彈性圖）。評估標準：采集圖像由科研負責人進行復核審核。

1.4 觀察指標

瘢痕處子宮下段厚度的測量、子宮下段形態(tài)特征，瘢痕分級、彈性評估等指標評價標準來預測分娩方式的選擇。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以()表示，行t/F檢驗；計數(shù)資料n（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同分娩方式與瘢痕處子宮下段瘢痕分級的比較

Ⅰ級瘢痕組＞Ⅱ級瘢痕組＞Ⅲ級瘢痕組＞Ⅳ級瘢痕組。通過本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ級瘢痕更為常見，子宮前壁下段厚度≥3mm，且肌層回聲均勻，是陰道試產(chǎn)的必要因素；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級剖宮產(chǎn)率高于Ⅰ級瘢痕組，見表1。

表1 不同分娩方式與子宮下段瘢痕分級的比較［n(%)］

2.2 不同分娩方式與瘢痕處子宮下段彈性圖像評分的比較

60例瘢痕子宮在彈性框內(nèi)整個子宮下段肌層以灰色(代表平均硬度)為主,評分大多為1-2分,2例評分為3分，僅1例評分為4分。剖宮分娩組中彈性圖像評分為2分及3分的研究對象人數(shù)比例分別為66.67%及4.76%，分別高于陰道分娩組的44.44%及0.00%，見表2。

表2 不同分娩方式與彈性圖像評分的比較［n(%)］

2.3 通過不同方法的檢測結果比較與陰道分娩的相關性

通過研究發(fā)現(xiàn)，60例研究病例中，子宮下段瘢痕分級中以Ⅰ級瘢痕多見，研究對象人數(shù)比例占78%，明顯高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組。針對Ⅰ級瘢痕（子宮前壁下段厚度≥3mm）密切觀察子宮下段形態(tài)根據(jù)其影像學特征可分為均勻一致、鼠尾狀、截斷狀三種類型，研究中以均勻一致型多見。彈性評分以1-2分者多見。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ級瘢痕組子宮前壁下段厚度≥3mm，且肌層回聲均勻一致，彈性圖像評分≤2分可作為預測陰道分娩的評價標準。

3 討論

彈性成像技術聯(lián)合子宮下段厚度作為一種新思路掃查方式，有一定的預測價值。本研究表明，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率高于Ⅰ級瘢痕組；瘢痕處子宮前壁下段厚度比較，Ⅰ級瘢痕組＞Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組。在研究中還發(fā)現(xiàn)，子宮下段形態(tài)也具有重要性，根據(jù)其影像學特征可分為截斷狀、鼠尾狀、均勻一致三種類型。截斷狀、鼠尾狀病例瘢痕愈合不良，子宮不全破裂的風險高。因此，本研究中，瘢痕處子宮前壁下段厚度≥3mm，且肌層回聲均勻一致，是瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進行陰道試產(chǎn)的先決條件之一，與既往研究結果高度一致。60例瘢痕子宮彈性評分大多為1~2分,有2例評分為3分，僅1例評分為4分。研究發(fā)現(xiàn)，彈性評分越高，剖宮產(chǎn)率越大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此研究中將彈性圖像評分≤2分可作為預測陰道分娩有效評價標準之一。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ級瘢痕組子宮前壁下段厚度≥3mm，且肌層回聲均勻一致，彈性圖像評分≤2分可作為預測陰道分娩的評價標準。

通過檢查孕晚期子宮下段瘢痕的厚度，詳細了解瘢痕部位的愈合程度，同時結合瘢痕處彈性圖像評分判斷組織硬度能夠更有效地幫助臨床醫(yī)生及產(chǎn)婦選擇正確的分娩方式，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。目前超聲是用于檢測整個孕期的無創(chuàng)性檢查，具有可重復性高、價格低廉、安全無創(chuàng)的檢查手段，能動態(tài)進行超聲監(jiān)測，臨床應用價值較高[5]。

綜上所述，彈性成像技術（ARFI）聯(lián)合子宮下段厚度在預測瘢痕子宮再次妊娠分娩方式上有一定的可行性與有效性，能夠指導產(chǎn)婦選擇較為安全的分娩方式，值得進一步研究與推廣[6]。