李 姮，李永輝，王 琳，何 峰

(天津市第四中心醫(yī)院 心臟科，天津 300170)

隨著人口老齡化進程，老年人口數量逐年上升，慢性心力衰竭發(fā)病率逐年增高，已成為老年患者最常見的住院原因之一。最新流行病學調查研究顯示，在世界范圍內，心力衰竭的患病人數已增加至2300萬人[1]。女性心力衰竭患病率顯著高于男性，相較于男性，女性心力衰竭具有其獨特的病理生理特點，兩者治療方案及預后均不同[2]。目前關于老年女性心力衰竭相關研究少，試驗數據有限。50%～60%的慢性心力衰竭患者合并營養(yǎng)不良[3]。營養(yǎng)不良與慢性心力衰竭可相互促進形成惡性循環(huán)，營養(yǎng)狀況影響臨床結局，是導致住院時間延長、死亡率增加的重要因素。近年來，營養(yǎng)狀況與心力衰竭患者預后的相關性日益受到重視。本研究旨在探討老年女性心力衰竭患者的營養(yǎng)狀態(tài)與預后相關性，應用簡易營養(yǎng)評價精簡量表(mini nutritional assessment short-form version, MNA-SF)對入住我院老年女性心力衰竭患者進行營養(yǎng)狀況評估，對患者MNA-SF評分與臨床資料進行統(tǒng)計學分析，評估患者營養(yǎng)狀況，探究MNA-SF評分與患者預后相關性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2018年1月1日-2020年1月1日于我院住院治療的老年女性心力衰竭患者279例，依據美國紐約心臟病學會心功能分級將其分為3組：心功能Ⅱ級組72例, 心功能Ⅲ級組177例，心功能Ⅳ級組30例。納入標準：美國紐約心臟病學會心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，年齡≥60歲的女性患者。排除標準：腦梗死后遺癥影響進食患者，癌癥終末期惡液質患者，嚴重肝腎功能不全患者，嚴重感染發(fā)熱患者及因其他疾病導致禁食患者。

1.2方法 對所有符合納入標準患者進行MNA-SF評分，評分標準為3個月內有無食量減少情況、體重下降情況、活動能力情況、有無急性疾病或應激、精神心理問題以及體質量指數(BMI)。如不能獲得BMI，可用小腿圍替代?？偡?4分，評分標準≥12分為營養(yǎng)正常，≤11分為營養(yǎng)不良。收集患者入院后基本信息，包括：姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系方式、身高、體重、BMI、高血壓病史、糖尿病病史等基本信息?；炛笜税♀}蛋白T(cTnT)、B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、血紅蛋白(HGB)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、C反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、D二聚體(D-dimer)、促甲狀腺激素(TSH)及空腹血糖(GLU)。檢查資料包括左心室舒張末內徑(LV)、射血分數(EF)。統(tǒng)計患者住院期間全因死亡事件及住院天數。HIS系統(tǒng)、電話隨訪、門診隨訪6個月，觀察全因死亡率及再入院率。

2 結 果

2.13組基線資料比較 3組糖尿病病史、BUN、UA、TP、AST、TC、LDL、HDL、TSH、FIB比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；年齡、高血壓病史、心率、BMI、cTnT、NT-proBNP、CRP、Cr、GLU、GLB、ALB、ALT、TG、HGB、D-dimer、LV、EF、營養(yǎng)不良、MNA-SF評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。與心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組比較，心功能Ⅳ級組年齡、心率、NT-proBNP、cTnT水平升高，BMI、EF、MNA-SF評分降低，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 3組基線資料比較

2.23組住院期間及隨訪期間預后比較 心功能Ⅳ級組住院天數高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。住院期間心功能Ⅳ級組全因死亡6例(20.0%)，其中心源性猝死3例，惡性心律失常2例，腦卒中1例。隨訪6個月期間心功能Ⅱ級組死于腦梗死1例，心功能Ⅲ級組死于肺癌1例，心功能Ⅳ級組隨訪期間再入院率高于其他兩組(33.3%vs13.9%，25.4%；P=0.067)，見表2。

表2 3組住院及隨訪期間預后比較

2.3MNA-SF評分與各指標相關性 MNA-SF評分與NT-proBNP、LV、住院天數呈負相關(P<0.01)，與EF、BMI、Cr、HGB、ALB呈正相關(P<0.01)，見表3。

表3 MNA-SF評分與各指標相關性比較

2.4MNA-SF亞組臨床指標比較及其與預后關系 MNA-SF≤11分為營養(yǎng)不良組，≥12分為營養(yǎng)正常組，營養(yǎng)不良組NT-proBNP水平高于營養(yǎng)正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，住院期間及隨訪期間全因死亡均發(fā)生在營養(yǎng)不良組，營養(yǎng)不良組再入院比例顯著高于營養(yǎng)正常組患者。營養(yǎng)不良組心功能Ⅳ級患者占13.1%，而營養(yǎng)正常組心功能Ⅳ級患者占3.0%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 MNA-SF亞組臨床指標比較及其與預后關系

3 討 論

簡易營養(yǎng)評價法(MNA)是一種適用于老年人的營養(yǎng)評定法。Rubenstein等[4]對其進行簡化，總結了其中6項信息，提出了更適用于臨床的MNA-SF。研究證實，MNA-SF是一種適用于老年人的有效的營養(yǎng)篩選工具，相較于MNA，更加適用于臨床實踐，對老年人營養(yǎng)不良的識別具有良好的敏感度及特異度，同時推薦MNA-SF≤11分定義為營養(yǎng)不良狀態(tài)[5-6]。

本研究結果表明，營養(yǎng)不良在老年女性心力衰竭患者中比例高達76.3%，且營養(yǎng)不良患者預后較差。Lin等[7]薈萃分析了17篇定性分析文章，11篇定量分析文章，結果顯示心力衰竭患者營養(yǎng)不良的患病率高達16%～90%，晚期和急性失代償性心力衰竭比例可高達75%～90%。營養(yǎng)不良可能與入院率、住院時間和并發(fā)癥顯著相關，尤其與高死亡率密切相關。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，約50%～60%的心力衰竭患者存在營養(yǎng)不良[8]，并且是造成老年患者衰弱的重要因素之一，增加慢性心力衰竭患者并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率。近年營養(yǎng)不良對心力衰竭患者影響日益受到關注，關注老年女性心力衰竭患者特點，有助于提高臨床診治水平，具有指導意義。

本研究中EF≥50%的老年女性心力衰竭患者占64.0%，EF保留的心力衰竭是女性患者最常見的心力衰竭，患病率幾乎是男性的2倍[9]。女性易合并高血壓、糖尿病、心房顫動等心血管危險因素，這些危險因素與特定的心血管變化、左心室舒張功能不全、心肌肥厚和心室功能受損有關，因此女性發(fā)生EF保留的心力衰竭具有特殊臨床特征。本研究中高血壓患病率為84.4%，提示高血壓與老年女性心力衰竭發(fā)病具有密切關系，與近期研究結論一致[10]。

老年女性心力衰竭患者病死率高，預后差，本研究結果顯示老年女性心力衰竭患者住院期間全因死亡率2.1%，與既往研究結論一致[11]。本研究中老年女性心力衰竭患者6個月再入院率為2.7%，老年女性心力衰竭患者預后差，再入院率高，給社會及家庭帶來巨大經濟負擔，迫切需要有效的治療方案改善患者預后。然而，目前對于老年女性心力衰竭患者的相關研究較少，其病理生理特點尚需進一步歸納研究及總結。本研究旨在探討老年女性心力衰竭患者臨床特征、營養(yǎng)狀況及預后相關性，以期為臨床治療提供一定參考，但如何改善患者預后尚需進一步研究。

本研究中營養(yǎng)不良的老年女性心力衰竭患者住院天數增加，而且MNA-SF評分與住院天數呈負相關，MNA-SF評分越低，老年女性心力衰竭患者營養(yǎng)狀況越差，住院天數越長，與近期研究相符[12]。Hirose等[12]應用老年營養(yǎng)風險指數(GNRI)評估營養(yǎng)狀況對老年EF降低和EF保留的急性失代償性心力衰竭患者的住院死亡率和住院時間的影響，結果顯示在EF保留的心力衰竭患者中，盡管兩者住院死亡率沒有差異，但GNRI<92的患者的住院時間明顯長于GNRI≥92的患者。在EF保留的心力衰竭患者中，GNRI<92、低HGB、高BNP和高CRP水平是住院時間延長的獨立危險因素。在急性失代償性心力衰竭患者中，用GNRI評估營養(yǎng)狀況對EF保留的住院時間較長的高危心力衰竭患者進行分層是有用的。

本研究中MNA-SF評分與BMI、HGB、ALB呈顯著正相關，BMI、HGB及ALB越低，MNA-SF評分越低，表明其可作為評價老年女性心力衰竭患者營養(yǎng)狀況的有效指標。ALB為肝臟合成指標，表明營養(yǎng)狀況不良時肝臟合成代謝功能下降。血漿NT-proBNP是臨床中公認的心力衰竭嚴重程度評估指標之一，MNA-SF評分與血漿NT-proBNP水平呈顯著負相關，這一結果表明營養(yǎng)不良與心力衰竭的嚴重程度具有相關性。本研究發(fā)現(xiàn)，MNA-SF評分與腎功能指標Cr呈正相關，其可能與營養(yǎng)不良時攝入量減低而且在納入病例過程中已經排除嚴重肝腎功能不全患者相關。營養(yǎng)不良是一種復雜的機體狀態(tài)，包括蛋白質儲備、熱量的消耗和免疫系統(tǒng)的減弱，營養(yǎng)狀況反映了心力衰竭患者的一般情況，包括身體狀況、蛋白質代謝和免疫功能[13]。本研究結果提示，心血管不良事件在營養(yǎng)不良組顯著增加，表明營養(yǎng)不良影響老年女性心力衰竭患者預后。

本研究納入人群為年齡≥60歲老年女性心力衰竭患者，需要排除明顯影響營養(yǎng)狀況的疾病，且為單中心研究，因此納入病例數較少，可能對統(tǒng)計結果造成影響。最后，膳食補充是否能減緩心力衰竭的進展、降低心力衰竭患者的死亡率、改善心力衰竭預后，尚需進一步研究。