程慧棟, 司博林, 華 琴, 何建強, 桂蘭蘭

(江蘇大學附屬醫(yī)院 腎內科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)是終末期腎臟病的三大替代治療之一，PD導管置入技術是PD是否成功的關鍵[1-2]。有研究指出，雖未發(fā)現特定的PD導管置入技術或導管類型能顯著降低腹膜炎的發(fā)生風險，但一些導管置入技術可在一定程度上減少PD相關并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。當PD終止時，PD導管的拔除依然不容小覷[5-6]。因為PD導管的去除亦在不同程度上影響著患者的生活質量。

目前常規(guī)的PD導管拔除方法為手術切開法，即將導管的內、外滌綸套與組織分開后拔除導管，這種方法的缺點是需在手術室進行，手術時間長，患者痛苦大。20世紀90年代，Hakim等[7]提出一種新的拔管方法—PD導管薅除術，即徒手直接將導管拔除，而將深滌綸套留在患者體內，此方法可在床邊進行，操作簡單，但目前關于術后感染率、導管斷裂率、出血等并發(fā)癥的報道不一, 亦缺少與傳統(tǒng)手術切開法對比的研究。本研究通過回顧近10年在本中心行PD導管拔除的患者資料，比較兩種PD導管拔除方法的臨床數據，探討腹透導管薅除術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性研究2011-2020年在本院PD中心行PD導管拔除術患者88例，年齡26～82歲，平均(50.83±12.95)歲，男56例，女32例。根據PD導管拔除術的術式分成兩組(我中心于2018年5月開展徒手薅除術，此前均為手術切開法，而此后均為徒手薅除術)：外科手術切開組49例，男30例，女19例；徒手薅除術組39例，男26例，女13例。所有患者均簽署手術通知書，并告知患者手術可能的風險。

1.2入選標準 納入標準：(1)PD導管為美國柯惠醫(yī)療器械公司生產的雙滌綸套PD導管；(2)PD齡>3個月；(3)符合PD導管拔除指征(PD不充分，難治性腹膜炎，橫膈胸膜瘺，腎移植術后等)；(5)凝血功能正常。排除標準：(1)PD導管隧道感染；(2)臨床資料不完整；(3)患有精神疾病或其他不能配合者。

1.3手術方法

1.3.1外科手術切開組 在局部麻醉下進行，在原置管手術切口疤痕處做一切口，頓性分離皮下組織及肌層，暴露深滌綸套，使之與組織分離，之后經PD導管出口鈍性分離淺滌綸套與周圍組織，之后拔除PD導管。

1.3.2徒手薅除術組 在PD導管淺部滌綸套處局部麻醉，經PD導管出口處鈍頓性分離淺滌綸套與周圍組織。之后左手固定深部滌綸套，用右手示指、中指、環(huán)指、小指并攏，纏繞腹透導管腹外段，緩慢均勻用力牽拉導管使之變細，間斷緩慢牽拉直至導管與滌綸套分離，最終移除導管并留置深滌綸套于患者腹壁內，見圖1～2。

圖1 徒手薅除PD導管

圖2 徒手薅除的PD導管(圖中箭頭位置示深滌綸套剝離)

1.4觀察指標

1.4.1術中及術后指標 術中指標包括：手術完成時間、術中出血量、術中疼痛評分[疼痛數字評分法(NRS)]、PD導管斷裂情況。外科切開法手術完成時間為手術切開到手術切口縫合時間；徒手薅除術手術完成時間為從開始分離淺滌綸套到拔除整根PD導管時間。術后指標包括：感染、成功率及并發(fā)癥。

1.4.2PD導管拉力 所有用薅除術法拔除的導管，使用和晟電子拉力試驗機測量導管斷裂時的最大拉力。直管測量深淺滌綸套兩端之間的拉力，鵝頸管分別測量深滌綸套與淺滌綸套之間(鵝頸部)的拉力，深滌綸套與腹腔內段之間(直部)的拉力，見圖3。

圖3 導管拉力測試部位 a.直管； b.鵝頸管(箭頭所指為測量拉力的部位)

2 結 果

2.1一般資料比較 共納入行PD導管拔除術患者88例，其中徒手薅除術組39例，包括6根鵝頸管，33根直管，外科手術切開組49例，全部為直管。PD導管放置時間1～1 414個月，平均(53.89±27.979)個月。徒手薅除術組PD導管留置時間長于外科手術切開組(P<0.05)，年齡、性別、體質量指數(BMI)、白細胞、血紅蛋白、血小板、血清白蛋白、拔管原因及透析不充分比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表 1。

2.2術中、術后指標比較

2.2.1術中指標比較 外科手術切開組手術時間長于徒手薅除術組，術中疼痛評分明顯大于徒手薅除術組(P<0.01)。此外，出血量較多(>10 ml)患者多見于外科切開組，見表2。

2.2.2術后指標比較 兩組術后均有2例發(fā)生感染，感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.815)。但外科手術切開組的2例患者感染程度較輕，僅為輕度的手術切口發(fā)紅、偶有疼痛，通過換藥處理后好轉。而徒手薅除術組的2例感染患者均表現為深滌綸套的感染，拔管原因均為透析不充分。感染分別發(fā)生在拔管后的1周、2個月，保守治療效果不佳，后經外科手術切開處理后愈合。兩組術后均未出現新發(fā)腹膜炎，腹部疝。外科手術切開組拔管成功率為100%，而徒手薅除術組有1例出現PD導管斷裂，斷裂部位為雙滌綸套鵝頸管的鵝頸處，PD導管放置時間105個月，隨后轉為手術切開法取出斷裂導管。因腎移植、難治性腹膜炎拔管的患者均未出現導管口感染。見表2、圖4。

表1 兩組術前一般資料比較

表2 兩組術中、術后指標比較

圖4 斷裂的PD導管(斷裂部位為鵝頸管的鵝頸部)

2.3徒手薅除術拔除的PD導管拉力測試 使用電子拉力機對38根徒手薅除術成功拔除的PD導管(5根鵝頸管，33根直管)進行PD導管斷裂時的拉力測試。結果發(fā)現，導管耐受的拉力隨導管在體內使用年限(壽齡)增長而有所下降， 10年及以內的直管及鵝頸管直部的最大拉力均在100N以上，鵝頸管鵝頸部的拉力較同年限的直管及鵝頸管直部的拉力小約10N。另外，導管達到最大拉力時，其至少被拉長300 mm以上。當導管被拉長200 mm時，導管均可復原，再次測量拉力變化不大。見表3、圖5。

圖5 PD導管拉力測試圖 a.直管； b.鵝頸管鵝頸部

表3 不同壽齡PD導管斷裂時的拉力比較

3 討 論

徒手薅除術，是1995年Hakim等[7]提出的一種新的PD導管拔管方法----即通過持續(xù)牽拉PD管直致導管與滌綸套分離，但這種拔管方法在當年并未得到廣泛認可。直到2000年，學者們才逐漸發(fā)現該術式可行，此后相關文獻逐漸增多[7-10]。2019年國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)更新的PD通路指南推薦, 在感染風險較低時可采用徒手薅除術[11]。但迄今為止，針對此種術式的感染率及安全性，國內外尚無一致結果。本研究回顧性分析了我中心近10年來外科手術切開法與徒手薅除PD導管患者的臨床資料，結果表明，徒手薅除法操作簡單、用時短、病人痛苦小且出血少，與既往文獻報道一致[7-8, 12]。此外，在我們中心，經過簡單培訓后腎臟科醫(yī)師即可掌握該拔管方法，該操作對手術場所要求不高，操作間即可，特殊情況下甚至在床旁完成。與傳統(tǒng)外科切開法不同，徒手薅除法的滌綸套保留在體內，這種異物長期存于體內有可能引發(fā)局部甚至腹腔感染[13-16]，目前國內外各PD中心報道的感染率差異較大。有研究納入徒手薅除術(深淺滌綸套均保留)患者46例，其中僅1例出現感染(感染率為2.2%)，該患者表現為淺滌綸套處感染，未出現深滌綸套處感染、腹膜炎、隧道感染[8]。Wang等[17]報道徒手薅除術患者24例，隨訪1年未發(fā)現感染。Zhang等[18]報道PD中心因徒手拔管而導致的滌綸套相關感染3例。我中心自徒手薅管術開展以來，發(fā)生感染2例(5.1%)，與外科切開法組感染率(4.1%)比較差異無統(tǒng)計學意義。但兩組感染部位和程度略有不同，徒手薅除術組深滌綸套處感染2例，保守治療效果不佳，后均經手術切開引流后好轉，而外科手術切開法組手術切口輕度感染2例，經局部換藥后痊愈。徒手薅除術組的感染治療難度比外科手術切開組大。深滌綸套處感染的原因可能與剛開展此手術時，導管拔除后深滌綸套處壓迫時間較短、局部出血有關。隨后我們總結經驗，延長了徒手薅除術后滌綸套處的按壓時間，此后未再出現此類感染。本研究結果表明，因難治性腹膜炎而拔管的患者，術后均未出現新發(fā)腹膜炎或隧道口、滌綸套周圍感染。與Wang等[17]及成水芹等[19]報道一致。因腹膜炎需拔除導管的患者可以選擇徒手薅除術，經嚴格無菌操作后不會增加額外感染。腎移植后徒手薅除導管的感染亦不多見[8，19]。我中心腎移植后徒手薅除導管2例，隨訪期間未發(fā)生感染。綜上，徒手薅除術亦可應用于腎移植患者。

徒手薅除術的原理是滌綸套附在導管上的力小于其附著在組織上的力，并且小于導管斷裂的拉力。硅膠導管與滌綸套分離所需的拉力約66.75 N[9]，硅膠管的最大拉伸力為80.98～104.96 N (平均95.57 N)[17]。本研究39例徒手薅除組中發(fā)生導管斷裂1例，斷裂部位在鵝頸管鵝頸部，該導管壽齡為105個月。我們用電子拉力試驗機對未斷裂的38根導管進行拉力測試后發(fā)現，導管斷裂拉力隨著壽齡的增加而下降，其中直管和鵝頸管直部的斷裂拉力均大于100 N，鵝頸管頸部的斷裂拉力較前兩者小10 N左右。我們將硅膠導管拉至相當于手術時導管與滌綸套分離的粗細程度及長度時，測量拉力約67 N，與相關研究結果一致[9，17]。本研究結果表明，導管斷裂拉力(100 N)遠大于導管與滌綸套分離拉力(67 N)，因此10年以內的直管和6年以內鵝頸管可放心薅除。此外，我們在做拉力試驗時發(fā)現，拉力在70 N時，導管被拉長約15 cm。在實際操作中，當導管被拉長約15 cm時(尤其壽齡較長的鵝頸管)，如深滌綸套仍未脫離，建議停止繼續(xù)拉長導管，嘗試多次間斷牽拉，以避免導管斷裂。

本研究為非隨機對照研究，可能存在一定時間選擇性偏倚，后續(xù)我們可以做前瞻性研究，對所有患者進行隨機分組后再比較。另外，本研究隨訪時間僅半年，滌綸套長期留在體內是否可引發(fā)遲發(fā)感染等，尚需進一步追蹤，后續(xù)我們計劃定期對他們進行腹部超聲檢查，以觀察滌綸套與周圍組織情況?？傊?，徒手薅除術便捷、安全、耐受好、并發(fā)癥少，在腹膜炎、腎移植患者中同樣可以使用，值得推廣。10年以內的直管和6年以內鵝頸管耐受力較好，PD導管拔除時可首選此方案，建議在PD導管去除后，壓迫原深滌綸套處至少半小時以減少出血或繼發(fā)感染。