程慧棟, 司博林, 華 琴, 何建強(qiáng), 桂蘭蘭

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)是終末期腎臟病的三大替代治療之一，PD導(dǎo)管置入技術(shù)是PD是否成功的關(guān)鍵[1-2]。有研究指出，雖未發(fā)現(xiàn)特定的PD導(dǎo)管置入技術(shù)或?qū)Ч茴愋湍茱@著降低腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但一些導(dǎo)管置入技術(shù)可在一定程度上減少PD相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。當(dāng)PD終止時(shí)，PD導(dǎo)管的拔除依然不容小覷[5-6]。因?yàn)镻D導(dǎo)管的去除亦在不同程度上影響著患者的生活質(zhì)量。

目前常規(guī)的PD導(dǎo)管拔除方法為手術(shù)切開(kāi)法，即將導(dǎo)管的內(nèi)、外滌綸套與組織分開(kāi)后拔除導(dǎo)管，這種方法的缺點(diǎn)是需在手術(shù)室進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦大。20世紀(jì)90年代，Hakim等[7]提出一種新的拔管方法—PD導(dǎo)管薅除術(shù)，即徒手直接將導(dǎo)管拔除，而將深滌綸套留在患者體內(nèi)，此方法可在床邊進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單，但目前關(guān)于術(shù)后感染率、導(dǎo)管斷裂率、出血等并發(fā)癥的報(bào)道不一, 亦缺少與傳統(tǒng)手術(shù)切開(kāi)法對(duì)比的研究。本研究通過(guò)回顧近10年在本中心行PD導(dǎo)管拔除的患者資料，比較兩種PD導(dǎo)管拔除方法的臨床數(shù)據(jù)，探討腹透導(dǎo)管薅除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性研究2011-2020年在本院PD中心行PD導(dǎo)管拔除術(shù)患者88例，年齡26～82歲，平均(50.83±12.95)歲，男56例，女32例。根據(jù)PD導(dǎo)管拔除術(shù)的術(shù)式分成兩組(我中心于2018年5月開(kāi)展徒手薅除術(shù)，此前均為手術(shù)切開(kāi)法，而此后均為徒手薅除術(shù))：外科手術(shù)切開(kāi)組49例，男30例，女19例；徒手薅除術(shù)組39例，男26例，女13例。所有患者均簽署手術(shù)通知書(shū)，并告知患者手術(shù)可能的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PD導(dǎo)管為美國(guó)柯惠醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的雙滌綸套PD導(dǎo)管；(2)PD齡>3個(gè)月；(3)符合PD導(dǎo)管拔除指征(PD不充分，難治性腹膜炎，橫膈胸膜瘺，腎移植術(shù)后等)；(5)凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)PD導(dǎo)管隧道感染；(2)臨床資料不完整；(3)患有精神疾病或其他不能配合者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1外科手術(shù)切開(kāi)組 在局部麻醉下進(jìn)行，在原置管手術(shù)切口疤痕處做一切口，頓性分離皮下組織及肌層，暴露深滌綸套，使之與組織分離，之后經(jīng)PD導(dǎo)管出口鈍性分離淺滌綸套與周圍組織，之后拔除PD導(dǎo)管。

1.3.2徒手薅除術(shù)組 在PD導(dǎo)管淺部滌綸套處局部麻醉，經(jīng)PD導(dǎo)管出口處鈍頓性分離淺滌綸套與周圍組織。之后左手固定深部滌綸套，用右手示指、中指、環(huán)指、小指并攏，纏繞腹透導(dǎo)管腹外段，緩慢均勻用力牽拉導(dǎo)管使之變細(xì)，間斷緩慢牽拉直至導(dǎo)管與滌綸套分離，最終移除導(dǎo)管并留置深滌綸套于患者腹壁內(nèi)，見(jiàn)圖1～2。

圖1 徒手薅除PD導(dǎo)管

圖2 徒手薅除的PD導(dǎo)管(圖中箭頭位置示深滌綸套剝離)

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1術(shù)中及術(shù)后指標(biāo) 術(shù)中指標(biāo)包括：手術(shù)完成時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中疼痛評(píng)分[疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)]、PD導(dǎo)管斷裂情況。外科切開(kāi)法手術(shù)完成時(shí)間為手術(shù)切開(kāi)到手術(shù)切口縫合時(shí)間；徒手薅除術(shù)手術(shù)完成時(shí)間為從開(kāi)始分離淺滌綸套到拔除整根PD導(dǎo)管時(shí)間。術(shù)后指標(biāo)包括：感染、成功率及并發(fā)癥。

1.4.2PD導(dǎo)管拉力 所有用薅除術(shù)法拔除的導(dǎo)管，使用和晟電子拉力試驗(yàn)機(jī)測(cè)量導(dǎo)管斷裂時(shí)的最大拉力。直管測(cè)量深淺滌綸套兩端之間的拉力，鵝頸管分別測(cè)量深滌綸套與淺滌綸套之間(鵝頸部)的拉力，深滌綸套與腹腔內(nèi)段之間(直部)的拉力，見(jiàn)圖3。

圖3 導(dǎo)管拉力測(cè)試部位 a.直管； b.鵝頸管(箭頭所指為測(cè)量拉力的部位)

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 共納入行PD導(dǎo)管拔除術(shù)患者88例，其中徒手薅除術(shù)組39例，包括6根鵝頸管，33根直管，外科手術(shù)切開(kāi)組49例，全部為直管。PD導(dǎo)管放置時(shí)間1～1 414個(gè)月，平均(53.89±27.979)個(gè)月。徒手薅除術(shù)組PD導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于外科手術(shù)切開(kāi)組(P<0.05)，年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、血清白蛋白、拔管原因及透析不充分比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表 1。

2.2術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

2.2.1術(shù)中指標(biāo)比較 外科手術(shù)切開(kāi)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于徒手薅除術(shù)組，術(shù)中疼痛評(píng)分明顯大于徒手薅除術(shù)組(P<0.01)。此外，出血量較多(>10 ml)患者多見(jiàn)于外科切開(kāi)組，見(jiàn)表2。

2.2.2術(shù)后指標(biāo)比較 兩組術(shù)后均有2例發(fā)生感染，感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.815)。但外科手術(shù)切開(kāi)組的2例患者感染程度較輕，僅為輕度的手術(shù)切口發(fā)紅、偶有疼痛，通過(guò)換藥處理后好轉(zhuǎn)。而徒手薅除術(shù)組的2例感染患者均表現(xiàn)為深滌綸套的感染，拔管原因均為透析不充分。感染分別發(fā)生在拔管后的1周、2個(gè)月，保守治療效果不佳，后經(jīng)外科手術(shù)切開(kāi)處理后愈合。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)新發(fā)腹膜炎，腹部疝。外科手術(shù)切開(kāi)組拔管成功率為100%，而徒手薅除術(shù)組有1例出現(xiàn)PD導(dǎo)管斷裂，斷裂部位為雙滌綸套鵝頸管的鵝頸處，PD導(dǎo)管放置時(shí)間105個(gè)月，隨后轉(zhuǎn)為手術(shù)切開(kāi)法取出斷裂導(dǎo)管。因腎移植、難治性腹膜炎拔管的患者均未出現(xiàn)導(dǎo)管口感染。見(jiàn)表2、圖4。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

圖4 斷裂的PD導(dǎo)管(斷裂部位為鵝頸管的鵝頸部)

2.3徒手薅除術(shù)拔除的PD導(dǎo)管拉力測(cè)試 使用電子拉力機(jī)對(duì)38根徒手薅除術(shù)成功拔除的PD導(dǎo)管(5根鵝頸管，33根直管)進(jìn)行PD導(dǎo)管斷裂時(shí)的拉力測(cè)試。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管耐受的拉力隨導(dǎo)管在體內(nèi)使用年限(壽齡)增長(zhǎng)而有所下降， 10年及以內(nèi)的直管及鵝頸管直部的最大拉力均在100N以上，鵝頸管鵝頸部的拉力較同年限的直管及鵝頸管直部的拉力小約10N。另外，導(dǎo)管達(dá)到最大拉力時(shí)，其至少被拉長(zhǎng)300 mm以上。當(dāng)導(dǎo)管被拉長(zhǎng)200 mm時(shí)，導(dǎo)管均可復(fù)原，再次測(cè)量拉力變化不大。見(jiàn)表3、圖5。

圖5 PD導(dǎo)管拉力測(cè)試圖 a.直管； b.鵝頸管鵝頸部

表3 不同壽齡PD導(dǎo)管斷裂時(shí)的拉力比較

3 討 論

徒手薅除術(shù)，是1995年Hakim等[7]提出的一種新的PD導(dǎo)管拔管方法----即通過(guò)持續(xù)牽拉PD管直致導(dǎo)管與滌綸套分離，但這種拔管方法在當(dāng)年并未得到廣泛認(rèn)可。直到2000年，學(xué)者們才逐漸發(fā)現(xiàn)該術(shù)式可行，此后相關(guān)文獻(xiàn)逐漸增多[7-10]。2019年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)更新的PD通路指南推薦, 在感染風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)可采用徒手薅除術(shù)[11]。但迄今為止，針對(duì)此種術(shù)式的感染率及安全性，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)一致結(jié)果。本研究回顧性分析了我中心近10年來(lái)外科手術(shù)切開(kāi)法與徒手薅除PD導(dǎo)管患者的臨床資料，結(jié)果表明，徒手薅除法操作簡(jiǎn)單、用時(shí)短、病人痛苦小且出血少，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-8, 12]。此外，在我們中心，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)后腎臟科醫(yī)師即可掌握該拔管方法，該操作對(duì)手術(shù)場(chǎng)所要求不高，操作間即可，特殊情況下甚至在床旁完成。與傳統(tǒng)外科切開(kāi)法不同，徒手薅除法的滌綸套保留在體內(nèi)，這種異物長(zhǎng)期存于體內(nèi)有可能引發(fā)局部甚至腹腔感染[13-16]，目前國(guó)內(nèi)外各PD中心報(bào)道的感染率差異較大。有研究納入徒手薅除術(shù)(深淺滌綸套均保留)患者46例，其中僅1例出現(xiàn)感染(感染率為2.2%)，該患者表現(xiàn)為淺滌綸套處感染，未出現(xiàn)深滌綸套處感染、腹膜炎、隧道感染[8]。Wang等[17]報(bào)道徒手薅除術(shù)患者24例，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)感染。Zhang等[18]報(bào)道PD中心因徒手拔管而導(dǎo)致的滌綸套相關(guān)感染3例。我中心自徒手薅管術(shù)開(kāi)展以來(lái)，發(fā)生感染2例(5.1%)，與外科切開(kāi)法組感染率(4.1%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組感染部位和程度略有不同，徒手薅除術(shù)組深滌綸套處感染2例，保守治療效果不佳，后均經(jīng)手術(shù)切開(kāi)引流后好轉(zhuǎn)，而外科手術(shù)切開(kāi)法組手術(shù)切口輕度感染2例，經(jīng)局部換藥后痊愈。徒手薅除術(shù)組的感染治療難度比外科手術(shù)切開(kāi)組大。深滌綸套處感染的原因可能與剛開(kāi)展此手術(shù)時(shí)，導(dǎo)管拔除后深滌綸套處壓迫時(shí)間較短、局部出血有關(guān)。隨后我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，延長(zhǎng)了徒手薅除術(shù)后滌綸套處的按壓時(shí)間，此后未再出現(xiàn)此類感染。本研究結(jié)果表明，因難治性腹膜炎而拔管的患者，術(shù)后均未出現(xiàn)新發(fā)腹膜炎或隧道口、滌綸套周圍感染。與Wang等[17]及成水芹等[19]報(bào)道一致。因腹膜炎需拔除導(dǎo)管的患者可以選擇徒手薅除術(shù)，經(jīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作后不會(huì)增加額外感染。腎移植后徒手薅除導(dǎo)管的感染亦不多見(jiàn)[8，19]。我中心腎移植后徒手薅除導(dǎo)管2例，隨訪期間未發(fā)生感染。綜上，徒手薅除術(shù)亦可應(yīng)用于腎移植患者。

徒手薅除術(shù)的原理是滌綸套附在導(dǎo)管上的力小于其附著在組織上的力，并且小于導(dǎo)管斷裂的拉力。硅膠導(dǎo)管與滌綸套分離所需的拉力約66.75 N[9]，硅膠管的最大拉伸力為80.98～104.96 N (平均95.57 N)[17]。本研究39例徒手薅除組中發(fā)生導(dǎo)管斷裂1例，斷裂部位在鵝頸管鵝頸部，該導(dǎo)管壽齡為105個(gè)月。我們用電子拉力試驗(yàn)機(jī)對(duì)未斷裂的38根導(dǎo)管進(jìn)行拉力測(cè)試后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管斷裂拉力隨著壽齡的增加而下降，其中直管和鵝頸管直部的斷裂拉力均大于100 N，鵝頸管頸部的斷裂拉力較前兩者小10 N左右。我們將硅膠導(dǎo)管拉至相當(dāng)于手術(shù)時(shí)導(dǎo)管與滌綸套分離的粗細(xì)程度及長(zhǎng)度時(shí)，測(cè)量拉力約67 N，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9，17]。本研究結(jié)果表明，導(dǎo)管斷裂拉力(100 N)遠(yuǎn)大于導(dǎo)管與滌綸套分離拉力(67 N)，因此10年以內(nèi)的直管和6年以內(nèi)鵝頸管可放心薅除。此外，我們?cè)谧隼υ囼?yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，拉力在70 N時(shí)，導(dǎo)管被拉長(zhǎng)約15 cm。在實(shí)際操作中，當(dāng)導(dǎo)管被拉長(zhǎng)約15 cm時(shí)(尤其壽齡較長(zhǎng)的鵝頸管)，如深滌綸套仍未脫離，建議停止繼續(xù)拉長(zhǎng)導(dǎo)管，嘗試多次間斷牽拉，以避免導(dǎo)管斷裂。

本研究為非隨機(jī)對(duì)照研究，可能存在一定時(shí)間選擇性偏倚，后續(xù)我們可以做前瞻性研究，對(duì)所有患者進(jìn)行隨機(jī)分組后再比較。另外，本研究隨訪時(shí)間僅半年，滌綸套長(zhǎng)期留在體內(nèi)是否可引發(fā)遲發(fā)感染等，尚需進(jìn)一步追蹤，后續(xù)我們計(jì)劃定期對(duì)他們進(jìn)行腹部超聲檢查，以觀察滌綸套與周圍組織情況?？傊?，徒手薅除術(shù)便捷、安全、耐受好、并發(fā)癥少，在腹膜炎、腎移植患者中同樣可以使用，值得推廣。10年以內(nèi)的直管和6年以內(nèi)鵝頸管耐受力較好，PD導(dǎo)管拔除時(shí)可首選此方案，建議在PD導(dǎo)管去除后，壓迫原深滌綸套處至少半小時(shí)以減少出血或繼發(fā)感染。