劉東華，全香花，邢曉敏，韓冰，周長(zhǎng)凱，曲海軍，劉月芬，王龍?jiān)?，王堃，荊凡波

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，青島 266003)

感染和疼痛是骨科患者手術(shù)后的主要問(wèn)題。骨科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感染的必要措施之一，可有效降低患者手術(shù)后感染率、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用[1]等。良好的手術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少患者痛苦，縮短住院時(shí)間，提高手術(shù)后療效[2]。雖然相關(guān)指南對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物有明確規(guī)定，但是目前大部分的醫(yī)院執(zhí)行力不夠，常有不合理使用現(xiàn)象。手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用占藥物治療的比例很大，如何有效使用鎮(zhèn)痛藥物并合理降低醫(yī)療成本，也是骨科臨床治療中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

我院骨科1995年即成為山東省衛(wèi)生廳首批省重點(diǎn)學(xué)科之一，骨科下設(shè)科室多，患者手術(shù)復(fù)雜程度高。目前我院圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用存在主要問(wèn)題包括：①選擇廣譜抗菌藥物(哌拉西林/他唑巴坦等)；②預(yù)防用抗菌藥物療程超長(zhǎng)，如開(kāi)放性骨折的患者抗菌藥物從入院用至出院。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用主要存在問(wèn)題：①患者入院后缺乏疼痛評(píng)估記錄，缺乏臨床依據(jù)，不能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥；②醫(yī)師對(duì)于各類鎮(zhèn)痛藥物的適應(yīng)證和禁忌證掌握不全，一個(gè)病區(qū)的患者基本使用相同或相似的鎮(zhèn)痛方案等；③患者依從性差，急于緩解疼痛自行服藥等。因此，急需建立一個(gè)精細(xì)化管理模式，規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物和鎮(zhèn)痛藥物的使用。我院以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)，以“安全、經(jīng)濟(jì)、有效、適宜”為原則，建立藥物治療臨床路徑的精細(xì)化管理模式，通過(guò)計(jì)劃(plan)-執(zhí)行(do)-檢查(check)和處理(action)(PDCA循環(huán))的方法不斷改進(jìn)[3]，以抗菌藥物使用強(qiáng)度、人均藥費(fèi)、每床日藥費(fèi)等作為合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)，為合理用藥管理提供了一個(gè)新的思路。

1 骨科藥物治療臨床路徑的定義與特點(diǎn)

1.1定義 藥物治療臨床路徑是以藥物治療為中心，在診斷、手術(shù)類型已經(jīng)明確的前提下，為患者住院期間藥物治療制定相對(duì)系統(tǒng)的、規(guī)范的、同質(zhì)化的藥物治療方案[4]。臨床路徑是針對(duì)某種疾病在整個(gè)住院過(guò)程中的所有相關(guān)診療行為進(jìn)行規(guī)范[4]。藥物治療臨床路徑可以看成臨床路徑的補(bǔ)充，藥物治療臨床路徑的實(shí)施有利于臨床路徑的實(shí)施和規(guī)范，兩者是補(bǔ)充和協(xié)作關(guān)系。

1.2特點(diǎn)

1.2.1以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，與臨床實(shí)踐相結(jié)合 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑的制定以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，參考具有權(quán)威性的指南和指導(dǎo)原則，包括《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015》、2016版《熱病》和《國(guó)家抗微生物治療指南》等，并結(jié)合本地區(qū)、本院區(qū)、本科室細(xì)菌流行分布數(shù)據(jù)以及本科室開(kāi)展的手術(shù)類型，篩選出最有價(jià)值資料作為臨床決策依據(jù)。同樣鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑的制定也是參考國(guó)內(nèi)外最權(quán)威的指南，篩選出最有價(jià)值資料作為臨床決策依據(jù)。

同時(shí)與臨床專家探討，進(jìn)行面對(duì)面交流，了解臨床全過(guò)程。在圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑中對(duì)患者按手術(shù)類型及高危因素進(jìn)行分層，根據(jù)皮膚試驗(yàn)(皮試)結(jié)果及手術(shù)類型選擇不同治療方案，在循證基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院藥物品種情況對(duì)藥物種類、用法用量、使用療程進(jìn)行規(guī)范。鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑中對(duì)患者按手術(shù)類型及疼痛程度分層，根據(jù)疾病類型、手術(shù)類型、疼痛程度及藥物使用的注意事項(xiàng)等選擇不同鎮(zhèn)痛方案，在循證基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院藥物品種情況對(duì)藥物種類、用法用量、使用療程、注意事項(xiàng)進(jìn)行規(guī)范。

1.2.2不斷更新、完善 藥物治療臨床路徑制定后，根據(jù)指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更新不斷修訂和完善，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑現(xiàn)已更新至第4版，鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑目前已更新至第2版。另外，根據(jù)臨床問(wèn)題反饋，藥學(xué)部查閱相關(guān)資料后與臨床科室進(jìn)行溝通，醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、臨床科室三方協(xié)商，通過(guò)PDCA循環(huán)管理流程，不斷完善臨床路徑。

2 藥物治療臨床路徑在骨科的開(kāi)展方式

2.1圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑 預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑可以作為科室的抗菌藥物使用診療規(guī)范，即對(duì)不同病情的不同手術(shù)患者使用藥物進(jìn)行明確區(qū)分，并形成路線圖，方便臨床醫(yī)生實(shí)際操作。以運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科為例，如圖1所示。

圖1 我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑 Fig.1 Clinical path of antibiotic prophylaxis for perioperative period in department of sports medicine of our hospital

2.2圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑 鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑可以作為科室的鎮(zhèn)痛藥物使用診療規(guī)范。對(duì)不同手術(shù)類型和不同疼痛評(píng)分的患者，在不同情況下使用的鎮(zhèn)痛藥物方案進(jìn)行詳細(xì)劃分，并形成路線圖，方便臨床醫(yī)師實(shí)際操作。以運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科為例(圖2)，根據(jù)《美國(guó)術(shù)后疼痛管理指南》(2016年)[5]，對(duì)無(wú)環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase，COX-2)抑制藥禁忌證、無(wú)磺胺過(guò)敏史、可口服患者優(yōu)先使用塞來(lái)昔布膠囊。有磺胺過(guò)敏史、不能口服用藥的患者可使用非選擇性非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)氟比洛芬酯注射液。NSAIDs禁忌證患者可以使用對(duì)乙酰氨基酚片或加巴噴丁膠囊作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物[6-7]。通過(guò)該路徑醫(yī)師可迅速根據(jù)患者個(gè)體情況制定適宜鎮(zhèn)痛方案，有利于臨床路徑的執(zhí)行，促進(jìn)鎮(zhèn)痛藥物的合理使用。

圖2 我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑 Fig.2 Clinical path of postoperative analgesics for perioperative period in department of sports medicine of our hospital

骨科鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑中主要涉及9種指南推薦藥物，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)和指南推薦，路徑中規(guī)范這些藥物在臨床使用的用法用量、用藥療程及注意事項(xiàng)[8-9]。其中對(duì)乙酰氨基酚的最大日劑量，指南推薦不超過(guò)3000 mg，考慮到安全性，臨床路徑將對(duì)乙酰氨基酚的日劑量規(guī)定不超過(guò)2000 mg。

3 藥物治療臨床路徑在骨科中探索

3.1管理模式 為切實(shí)推進(jìn)藥物治療臨床路徑的實(shí)施工作，我院主要管理模式包括以下3個(gè)方面：

①建立了醫(yī)務(wù)部和科室兩級(jí)質(zhì)量控制體系，科主任為第一責(zé)任人，指定一名主治醫(yī)師為質(zhì)量控制員，一名護(hù)理人員為監(jiān)察員，形成了“醫(yī)師執(zhí)行、護(hù)士監(jiān)督、臨床藥師點(diǎn)評(píng)”的模式。

②采用PDCA循環(huán)管理方法進(jìn)行藥物治療臨床路徑的制定與修改。制定：臨床藥師制定藥物治療臨床路徑，由醫(yī)務(wù)部出面，征求科室意見(jiàn)；執(zhí)行：醫(yī)務(wù)部確定實(shí)施時(shí)間并通知科室正式執(zhí)行；檢查執(zhí)行情況：藥學(xué)部每周進(jìn)行全覆蓋式的病歷點(diǎn)評(píng)，對(duì)執(zhí)行情況上報(bào)醫(yī)務(wù)部；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，修訂臨床路徑：醫(yī)務(wù)部將點(diǎn)評(píng)的結(jié)果反饋給科室，監(jiān)督其整改，并將科室執(zhí)行中存在的問(wèn)題反饋至藥學(xué)部，三方再共同協(xié)商解決或修訂。

③開(kāi)展科室溝通培訓(xùn)與績(jī)效獎(jiǎng)懲。醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、骨科各試點(diǎn)科室三方聯(lián)合開(kāi)展臨床路徑溝通會(huì)，并進(jìn)行藥物合理使用的專題培訓(xùn)與講座，對(duì)臨床路徑的具體實(shí)施環(huán)節(jié)聽(tīng)取臨床醫(yī)師意見(jiàn)。例如：骨腫瘤科提出腫瘤患者感染風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)該選用廣譜的抗菌藥物預(yù)防感染；關(guān)節(jié)外科對(duì)術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物，要求使用丁丙諾啡透皮貼等。經(jīng)過(guò)多次溝通協(xié)商，最終制定經(jīng)臨床科室認(rèn)可藥物治療臨床路徑。依據(jù)病例點(diǎn)評(píng)情況，藥學(xué)部每周出具報(bào)告，由醫(yī)務(wù)部每月匯總至院周會(huì)，結(jié)合科室考核指標(biāo)對(duì)排名連續(xù)靠后的科室由院長(zhǎng)直接約談科主任改進(jìn)，并將臨床路徑管理工作指標(biāo)納入績(jī)效考核，根據(jù)通報(bào)情況對(duì)科室及個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)懲[4]。

3.2效果 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑自2017年1月—2018年12月共計(jì)24個(gè)月，科室抗菌藥物使用強(qiáng)度顯著降低(圖3)，由2017年1月的66.97降低至2018年12月32.48，下降了51.50%。科室抗菌藥物使用強(qiáng)度在2018年1月之后一直維持在約30。

圖3 2017年1月—2018年12月運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用強(qiáng)度 Fig.3 Intensity of antibiotic use from January 2017 to December 2018 in department of sports medicine

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑自2018年6月開(kāi)始實(shí)施，至2018年12月，人均藥費(fèi)、每床日藥費(fèi)顯著降低(圖4，5)，人均藥費(fèi)下降了23.86%，每床日藥費(fèi)下降了8.28%。

圖4 2018年6—12月運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科人均藥費(fèi)走勢(shì) Fig.4 Per capita expenses for drugs from June to December in 2018 in department of sports medicine

圖5 2018年6—12月運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科每床日藥費(fèi)走勢(shì) Fig.5 Daily drug expenditure per bed from June to December in 2018 in department of sports medicine

4 討論

我院骨科藥物治療臨床路徑圍繞科室、手術(shù)類型、患者特點(diǎn)進(jìn)行分層設(shè)計(jì)，規(guī)范了圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物和鎮(zhèn)痛藥物的合理使用。我院藥物治療臨床路徑實(shí)施以來(lái)，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還存在很多問(wèn)題。經(jīng)驗(yàn)的積累包括：①重視臨床提出的問(wèn)題，尤其是臨床醫(yī)生對(duì)路徑提出的質(zhì)疑，要依據(jù)循證學(xué)證據(jù)來(lái)消除臨床醫(yī)師的疑慮，才能充分獲得臨床認(rèn)可，有效推動(dòng)路徑的實(shí)行；②利用信息化手段將管理規(guī)則嵌入醫(yī)囑系統(tǒng)，有助于路徑的長(zhǎng)效管理。

藥物治療臨床路徑處于初步試點(diǎn)階段，必然存在一些問(wèn)題，共性的問(wèn)題是許多醫(yī)師對(duì)路徑的意義和流程仍不明確，對(duì)路徑的認(rèn)識(shí)程度不高，導(dǎo)致路徑執(zhí)行不到位，這需要加強(qiáng)培訓(xùn)。對(duì)于圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物路徑執(zhí)行中存在的問(wèn)題如下：①雖然路徑對(duì)于手術(shù)、疾病、人群已進(jìn)行分層分級(jí)，但是仍然不夠細(xì)致和全面，不能涵蓋所有手術(shù)患者；②對(duì)易感染的手術(shù)、疾病和人群，或者需要延長(zhǎng)療程、更換藥物的手術(shù)沒(méi)有給出明確的規(guī)定；③另外，還有部分手術(shù)不符合指南和共識(shí)的要求，仍需改進(jìn)。對(duì)于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑執(zhí)行中存在的問(wèn)題如下：①各指南中沒(méi)有具體細(xì)化鎮(zhèn)痛藥物的使用，如患者手術(shù)后下降到輕度疼痛后撤藥時(shí)間點(diǎn)的確定，手術(shù)后經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是否可以減量與二階梯藥物進(jìn)行橋接等，都需要進(jìn)一步摸索；②鎮(zhèn)痛臨床路徑目前只局限于骨科圍手術(shù)期疼痛，對(duì)關(guān)節(jié)炎等非手術(shù)疾病的鎮(zhèn)痛藥物使用正在制定中。

我國(guó)開(kāi)始實(shí)施臨床路徑較晚，藥物治療臨床路徑作為臨床路徑新的內(nèi)容與補(bǔ)充，在目前的醫(yī)療條件下，推廣與實(shí)施還存在許多問(wèn)題[10]。藥物治療臨床路徑作為一種科學(xué)而有效的精細(xì)化管理方式，對(duì)臨床用藥進(jìn)行干預(yù)，在促進(jìn)合理用藥、降低藥費(fèi)、提高醫(yī)療質(zhì)量方面表現(xiàn)出一定作用。作為臨床藥師，應(yīng)通過(guò)不斷提高專業(yè)知識(shí)，與醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行全方位合作，參與臨床用藥干預(yù)，保證患者用藥安全合理，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。