唐麗娟，李 宇，張 帆，劉玉環(huán)，趙晶晶，曹亞景*

(1.河北省疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病防治所，河北 石家莊 050021；2.廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院心臟大血管外科，福建 廈門 361102)

糖尿病是一組多病因誘導(dǎo)而引起的以慢性高血糖癥狀為主要表現(xiàn)的新陳代謝系統(tǒng)疾病。隨著我國逐步步入老齡化社會，糖尿病的發(fā)病率從1980年的0.67%[1]飆升至2017年的11.2%[2]，成為沉重的社會負(fù)擔(dān)[3]。目前快節(jié)奏的社會生活使人群睡眠時間普遍減少，有研究表明，睡眠時間與人體血糖水平會相互影響[4-7]。那么，中老年人群睡眠時間與糖尿病之間的關(guān)系如何，目前尚缺少相關(guān)的研究。本研究選擇河北省45歲及以上中老年人群，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析方法，探討睡眠時間與中老年人群自我報(bào)告糖尿病之間的關(guān)系，為河北省糖尿病防治措施和策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用多階段整群隨機(jī)抽樣的方法，在河北省13個慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測點(diǎn)中，每個慢病監(jiān)測點(diǎn)，按照與人口規(guī)模成比例的概率抽樣(probability proportional to size sampling，PPS)法，隨機(jī)抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)；在每個隨機(jī)抽取的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)中，同樣按照PPS法，抽取2個行政村(居委會)；在每個隨機(jī)抽取的行政村(居委會)中，按照簡單隨機(jī)抽樣的方法，抽取1個村民(居民)小組，每個小組需包含至少60個居民戶；在每個抽中的小組內(nèi)，采用簡單隨機(jī)抽樣方法，抽取45戶開展現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查對象為18歲及以上，且調(diào)查前12個月內(nèi)在監(jiān)測點(diǎn)當(dāng)?shù)鼐幼　?個月的常住居民。數(shù)據(jù)經(jīng)清洗后共獲得8 162例調(diào)查對象，本研究選擇其中45歲及以上中老年人群，排除睡眠時間、身體活動、吸煙等關(guān)鍵信息缺失者，最終共納入研究對象5714例。本研究已經(jīng)通過中國疾病預(yù)防控制中心倫理審查委員會審查，所有調(diào)查對象或其家屬均已簽署知情同意書。

1.2方法 ①問卷訪談：采用中國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一制定的《中國成人慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測(2015)》調(diào)查表，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的調(diào)查員對調(diào)查對象進(jìn)行入戶或集中一對一式面對面訪談。調(diào)查問卷的主要內(nèi)容包括：個人基本信息、吸煙情況、飲酒情況、飲食情況、身體活動情況、睡眠行為及糖尿病患病情況等。②體格檢查：由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的體檢人員進(jìn)行身高、腰圍、體重、臀圍及上臂血壓的測量。

1.3指標(biāo)定義 自我報(bào)告的糖尿病指由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)或其以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的糖尿病患者。年齡分為45～59歲及≥60歲兩組。文化程度分為文盲/半文盲、小學(xué)、初中、高中/中專/技校、大專、本科及以上6類。職業(yè)分為農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員，生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員，商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員，機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員，離退休人員及其他人員6類。居住地分為城市和農(nóng)村。將體重指數(shù)(body mass index，BMI)<18.5定義為低于正常，18.5≤BMI<24.0為正常，24.0≤BMI<28為超重，BMI≥28.0為肥胖[8]。身體活動分為低、中、高等強(qiáng)度3類。把吸煙分為現(xiàn)在吸和現(xiàn)在不吸煙兩類。飲酒分為過去1年內(nèi)是否飲酒兩類。本次調(diào)查中，調(diào)查前30 d內(nèi)，每周至少有3 d出現(xiàn)以下情況的任意一項(xiàng)睡眠問題即定義為睡眠障礙，主要表現(xiàn)為：打鼾或窒息、憋氣，入睡困難(入睡需30 min以上)，中間覺醒≥2次，至少有一天服用安眠藥(如中藥或西藥)以幫助睡眠，早醒并難以再次入睡。通常一天內(nèi)，睡眠的累計(jì)時間定義為睡眠時間，分為過短(<6 h)，適中(6 h≤睡眠時間≤8 h)和過長(>8 h)3類。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，中老年人群睡眠時間與自我報(bào)告糖尿病的關(guān)系采用多因素Logistic回歸模型分析。所有多分類變量以第1類為參照組。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 本次調(diào)查共納入5 714例調(diào)查對象，其中男性 2 668例(46.69%)，女性3 046例(53.31%)；平均年齡(58.87±9.48)歲。睡眠時間為<6 h/d、6～8 h/d及>8 h/d的中老年人分別為483例(8.46%)、3 976例(69.58%)和1 255例(21.96%)。每天不同睡眠時間組人群在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、身體活動強(qiáng)度、現(xiàn)在是否吸煙和是否存在睡眠障礙水平分布上，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.592、104.723、132.466、72.961、53.242、20.476、11.870、147.482，P均<0.01)；而在BMI水平和過去一年是否飲酒分布上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同特征成年人睡眠時間情況比較

2.2睡眠時間與自我報(bào)告糖尿病的關(guān)系 河北省中老年人群自我報(bào)告糖尿病的患病率為5.86%，其中睡眠時間為<6 h/d、6～8 h/d及>8 h/d的中老年人群糖尿病患病率分別為10.97%、4.85%和7.09%，睡眠時間過短(<6 h/d)或過長(>8 h/d)中老年人群糖尿病患病率都高于睡眠時間適中者(6～8 h/d)，不同睡眠時間人群糖尿病患病率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.618，P<0.001)。以是否自我報(bào)告糖尿病者為因變量，睡眠時間為自變量，以睡眠時間<6 h/d為參照組，調(diào)整性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、BMI、身體活動、吸煙、飲酒以及睡眠障礙等混雜因素后，進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析。發(fā)現(xiàn)睡眠時間為6～8 h/d與糖尿病患病率相關(guān)(OR=0.575，95%CI：0.407～0.813)，為糖尿病的保護(hù)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而存在睡眠障礙為糖尿病的危險(xiǎn)因素(OR=1.836，95%CI：1.381～2.441，P<0.001)，見表2～3。

表2 多因素非條件Logistic 回歸分析變量賦值

表3 中老年人群睡眠情況與糖尿病關(guān)系的多因素Logistic回歸分析

調(diào)整因素為性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、BMI、身體活動、吸煙、飲酒、睡眠障礙和睡眠時間。

2.3不同性別、年齡、居住地、睡眠障礙中老年人群的睡眠時間與自我報(bào)告糖尿病的關(guān)系 由于性別、年齡、居住地、是否存在睡眠障礙對中老年人群的睡眠時間與糖尿病的關(guān)系可能造成影響，分別將這4個變量作為分層因素，各層均以睡眠時間<6 h/d為參照組，進(jìn)行多因素Logistic回歸亞組分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在女性中老年人群中，每日適當(dāng)時長的睡眠(6～8 h/d)能降低患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，睡眠時間適中(6～8 h/d)的女性，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是睡眠時間過短(<6 h/d)女性的0.486倍(OR=0.486，95%CI：0.327～0.724，P<0.001)。在45～59歲中老年人群中，睡眠時間適中(6～8 h/d)與糖尿病相關(guān)，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是睡眠時間過短(<6 h/d)人群的0.432倍(OR=0.432，95%CI：0.221～0.844，P<0.05)。農(nóng)村中老年人群中，與睡眠時間過短(<6 h/d)人群相比，睡眠時間適中(6～8 h/d)同樣可以降低患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，OR值為0.472(95%CI：0.304～0.733，P<0.01)。在存在睡眠障礙的中老年人群中，每日適當(dāng)時長的睡眠(6～8 h/d)能夠?qū)⒒继悄虿〉娘L(fēng)險(xiǎn)降低至睡眠時間過短(<6 h/d)人群的0.580倍(OR=0.580，95%CI：0.405～0.831，P<0.01)，見表4。

表4 中老年人群睡眠時間情況與糖尿病關(guān)系的分層多因素Logistic回歸分析

調(diào)整因素為性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、BMI、身體活動、吸煙、飲酒、睡眠障礙和睡眠時間。

2.4中老年人群睡眠時間合并睡眠障礙與自我報(bào)告糖尿病的關(guān)系 為了解不同睡眠時間合并睡眠障礙與糖尿病的關(guān)系，本研究又將性別、年齡、居住地、睡眠時間這4個變量作為分層因素，各層均以無睡眠障礙為參照組，進(jìn)行多因素Logistic回歸亞組分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在中老年人群中，無論是男性或者女性，存在睡眠障礙都會使患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，有睡眠障礙的男性，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是無睡眠障礙者的2.162倍(OR=2.162，95%CI：1.341～3.486，P<0.01)；有睡眠障礙的女性，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是無睡眠障礙者的1.666倍(OR=1.666，95%CI：1.164～2.383，P<0.01)。在各年齡組中老年人群中，有睡眠障礙均與糖尿病相關(guān)，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)均高于無睡眠障礙者。城市和農(nóng)村中老年人群中，有睡眠障礙均與糖尿病相關(guān)，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)分別為無睡眠障礙者的2.242倍和1.489倍(OR=2.242，95%CI：1.486～3.384，P<0.001；OR=1.489，95%CI：1.004～2.210，P<0.05)。在睡眠時間適中(6～8 h/d)的中老年人群中，存在睡眠障礙也會升高患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.053，95%CI：1.434～2.938，P<0.001)，但是，睡眠時間過短(<6 h/d)和過長(>8 h/d)的中老年人群中，未發(fā)現(xiàn)存在睡眠障礙與糖尿病的相關(guān)性(P>0.05)，見表5。

表5 中老年人群睡眠障礙情況與糖尿病關(guān)系的分層多因素Logistic回歸分析

調(diào)整因素為性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、BMI、身體活動、吸煙、飲酒、睡眠障礙和睡眠時間。

3 討 論

隨著我國人民生活水平的不斷提高，2型糖尿病的發(fā)病率逐年增加。國際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes federation,IDF) 發(fā)布的第九版《糖尿病圖集》顯示，2019 年全球糖尿病患病率為9.3%，約合4.63億人，預(yù)計(jì)到2045年患病人數(shù)將上升至7億[8]。睡眠是對人體重要且非常必要的一個生理過程，與老年人的死亡率密切相關(guān)[9]。美國國家睡眠基金會建議，老年人適當(dāng)?shù)乃邥r間應(yīng)控制在7～8 h[10]。睡眠與糖尿病之間的關(guān)系成為近年來的研究的熱點(diǎn)。許多國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時間長短與糖尿病存在著密切的關(guān)系[11]。來自歐洲胰島素抵抗小組，納入1 002例參與者的多中心研究表明，過短和過長的睡眠時間均能降低胰島素的敏感性，表明睡眠在胰島素抵抗中起著重要作用，并可能與2型糖尿病的發(fā)展有關(guān)[12]。一項(xiàng)印度橫斷面研究，通過Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)，來主觀評價(jià)睡眠剝奪情況，發(fā)現(xiàn)在糖尿病患者中，嗜睡程度與糖化血紅蛋白呈正相關(guān)[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，河北省中老年人群自我報(bào)告糖尿病的患病率呈兩頭高中間低的“U型”分布，既睡眠時間過短(<6 h/d)或過長(>8 h/d)中老年人群糖尿病患病率都高于睡眠時間適中者(6～8 h/d)，這與近期一項(xiàng)對老年人睡眠情況的研究結(jié)果類似[14]。多個研究對此類情況的產(chǎn)生原因做出闡述：長期睡眠時間縮短會導(dǎo)致新陳代謝和內(nèi)分泌的改變，包括糖耐量減低、對胰島素敏感性降低、能量代謝失衡、腎上腺皮質(zhì)分泌增多、瘦素水平的紊亂、食欲素(orexin)-A水平的升高以及饑餓感和食欲的增加等[15-16]。短睡眠時間與較高的總能量攝入量和較高的總脂肪攝入量之間存在一致的聯(lián)系。睡眠時間短的人可能有不規(guī)律的飲食行為，偏離了傳統(tǒng)的每天3餐的習(xí)慣，主餐更少，晚上吃的更少，但進(jìn)餐次數(shù)更頻繁，吃更多高能量密集的、美味可口的零食，導(dǎo)致血糖水平升高[17-18]。另外，睡眠時間長并不一定代表睡眠質(zhì)量好，也可能是睡眠質(zhì)量差通過睡眠時間做代償。有研究表明，不論睡眠時間長短，睡眠質(zhì)量差均與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[19]。本研究所采用的睡眠時間指平均一天中，午睡時長和夜間睡眠時間的總和。睡眠時間總和長可能是因?yàn)槲缢瘯r長長但夜間睡眠短所造成，這會影響胰島素的分泌，造成胰島素敏感性降低，進(jìn)而影響血糖水平，故后期研究考慮細(xì)化區(qū)分睡眠時段，分午睡時長和夜間睡眠時間來分析與糖尿病相關(guān)性。

有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與睡眠障礙之間存在著相同的危險(xiǎn)因素，可能形成惡性循環(huán)：睡眠障礙促進(jìn)糖尿病的發(fā)生，影響血糖的控制；血糖升高患者，特別是血糖控制較差者，常常會出現(xiàn)睡眠障礙[6]。所以，我們對睡眠障礙與糖尿病的相關(guān)性進(jìn)行了追加分析，結(jié)果表明，在河北省中老年人群中，存在睡眠障礙的情況下，無論是男性或者女性，城市或農(nóng)村，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)都會升高，并且在睡眠時間適中(6～8 h/d)的中老年人群中，糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)會更高。這可能是由于睡眠障礙和血糖水平相互影響的原因：睡眠障礙會導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)的夜間活性升高、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，使得機(jī)體對胰島素敏感度下降[20]。反過來，糖尿病作為一種慢性病，容易引發(fā)抑郁、焦慮、等精神和心理障礙，引起人們睡眠質(zhì)量的下降，睡眠質(zhì)量下降進(jìn)而又會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌功能紊亂，血糖更加難以控制，形成惡性循環(huán)[6]。

本研究存在局限性。首先，本研究為橫斷面研究，未能考慮睡眠時間與糖尿病血糖升高發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，無法明確兩者之間的因果關(guān)系。關(guān)于睡眠時間的問題采用了主觀回憶的方法，而非客觀監(jiān)測，這可能會導(dǎo)致主觀因素的偏倚。此外，本研究僅對最近1個月每日睡眠的情況進(jìn)行了調(diào)查，沒有進(jìn)一步詢問更長一段時間內(nèi)睡眠習(xí)慣的改變，計(jì)劃后續(xù)研究增加更詳細(xì)的調(diào)查內(nèi)容。

綜上所述，本研究表明，在中老年人群中，6～8 h/d的睡眠時間能降低河北省中老年人糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)，無論是男性或者女性，存在睡眠障礙均會升高其患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者應(yīng)重視睡眠與糖尿病的關(guān)系，此外，疾病防治工作人員在關(guān)注飲食、運(yùn)動管理及藥物使用的同時，應(yīng)加強(qiáng)對糖尿病患者睡眠狀況的干預(yù)，良好的睡眠很可能成為病情改善的關(guān)鍵。