許學猛 劉文剛 許樹柴 李義凱 張慶文 黃宏興 關宏剛 盧超 姜濤

1廣東省第二中醫(yī)院骨科（廣州 510095）；2廣東省中醫(yī)院二沙島分院骨科（廣州 510105）；3南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院（廣州 510515）；4廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨科（廣州 510240）；5佛山市中醫(yī)院骨科（廣東佛山 528000）

本標準按GB/T 1.1-2020 給出的規(guī)則起草。

本標準由廣東省中醫(yī)藥局提出，由廣東省中醫(yī)標準化技術委員會歸口。

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是嶺南地區(qū)常見的一種關節(jié)疾患，屬于中醫(yī)學“膝痹”的范疇，核心病機為“本痿標痹”。嶺南地區(qū)一年四季以濕為主，外邪致病亦多以濕邪為首，受這種地域、氣候因素的影響，膝痹為病有其鮮明的地方特色。中西醫(yī)結合在KOA 全病程（早、中、晚期）的診療實踐中優(yōu)勢確切并已經廣泛獲得國內同行的認可，但尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標準。本文件是在參考國內外相關指南及最新循證醫(yī)學證據的基礎上，結合西醫(yī)臨床經驗及中醫(yī)特色優(yōu)勢治療技術，同時充分考慮嶺南地域特色，將中西醫(yī)診療要點有機結合而形成的診療規(guī)范。指南從中西醫(yī)結合的角度規(guī)范了KOA 的診斷、辨證及治療，為臨床實踐提供了科學、可靠的診療依據，以期提高臨床醫(yī)生對本病的診療水平，為患者提供更優(yōu)的診療服務。

1 范圍

本文件規(guī)定了KOA 的診斷、西醫(yī)辨病分期、中醫(yī)辨證分型、中醫(yī)/中西醫(yī)結合治則治法、調攝與預防、療效評價等要求。本文件適用于指導廣東省內膝骨關節(jié)炎（膝痹）的中西醫(yī)結合治療。

2 規(guī)范性引用文件

GB/T 20348-2006 中醫(yī)基礎理論術語。

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本標準。

膝骨關節(jié)炎是一種以關節(jié)軟骨退變、繼發(fā)性骨贅形成、軟骨下骨硬化、滑膜炎癥等為主要特征的慢性退行性疾?。?］。

4 流行病學

本病總體發(fā)病率為8.1%［2］，但存在地域差異：西北（10.8%）、西南地區(qū)（13.7%）的發(fā)病率高于華北（5.4%）及東部沿海地區(qū)（5.5%），農村的發(fā)病率高于城市［3］。

5 診斷

5.1 病史膝關節(jié)過勞史（如超負荷運動），中老年人多發(fā)。

5.2 臨床癥狀（1）疼痛及壓痛：發(fā)生率36.8%～60.7%［2］。疼痛特點如下：①起步痛，久坐或剛下床起步行走時疼痛較明顯，活動后稍緩解；②活動痛，行走一段時間后出現(xiàn)疼痛加劇；③負重痛，膝關節(jié)在負重狀態(tài)下如上、下樓梯時疼痛加?。虎莒o息痛，膝關節(jié)在靜息狀態(tài)亦疼痛，以夜間為甚。除了疼痛，膝關節(jié)的局部可出現(xiàn)壓痛，在關節(jié)腫脹時明顯。（2）活動受限：常見晨僵，但持續(xù)時間一般小于30 min，可逐漸出現(xiàn)關節(jié)絞鎖，到晚期，關節(jié)活動明顯受限，最終致殘。（3）關節(jié)畸形、腫大：疾病中晚期可見明顯的內、外翻或旋轉畸形。（4）骨擦感：關節(jié)屈伸時可聞及骨摩擦音（感）。（5）肌肉萎縮：膝關節(jié)周圍伸屈肌群萎縮［4］，以伸肌萎縮為顯著［5-6］。

5.3 影像學檢查（1）X 線：膝關節(jié)正、側、軸位X線片是首選的最有價值的影像學檢查［7］，亦是明確診斷的常規(guī)方法［2］。典型改變?yōu)椋孩訇P節(jié)間隙非對稱性狹窄；②軟骨下骨硬化和（或）囊性變；③關節(jié)邊緣骨贅形成，或可見游離體。X 線分級以Kellgren-Lawrence 分級為標準（表1）。（2）MRI：不作為常規(guī)檢查，當X 線表現(xiàn)與臨床癥狀（如疼痛）明顯不一致時，進行MRI 檢查，一般以Recht 分級為標準（表2）。（3）CT：較少使用，影像學改變類似于X 線，一般用于KOA 的鑒別診斷。

表1 X 線的Kellgren-Lawrence 分級Tab.1 Kellgren-Lawrence classification of X-ray

表2 MRI 的Recht 分級Tab.2 Recht classification of MRI

5.4 實驗室檢查多用于KOA 的鑒別診斷。急性發(fā)作期血沉（ESR）和C 反應蛋白（CRP）可增高，而血常規(guī)、免疫復合物及血清補體等可正常。

5.5 診斷要點及標準根據患者的病史、臨床癥狀體征、影像學資料及實驗室檢查結果作出判斷，臨床診療流程見圖1，診斷標準參照《骨關節(jié)炎診療指南（2018 年版）》（表3）［2］。

表3 KOA 的診斷標準Tab.3 Diagnostic criteria of KOA

圖1 KOA 診斷與評估流程Fig.1 Clinical diagnosis and treatment process of KOA

5.6 西醫(yī)辨病分期參考《膝骨關節(jié)炎階梯治療專家共識（2018 年版）》［7］及《中醫(yī)康復臨床實踐指南·膝骨關節(jié)炎》（圖2）［8］。（1）初期：膝關節(jié)無明顯畸形及腫脹，可正常進行日?；顒樱及l(fā)疼痛，X線檢查提示關節(jié)間隙可疑變窄，可能出現(xiàn)骨贅，K-L 分級屬于Ⅰ級。（2）早期：膝關節(jié)無明顯畸形，可見腫脹，基本不影響日?；顒?，常于下蹲或上下樓梯時疼痛，活動輕微受限，X 線顯示關節(jié)間隙輕度狹窄，有明顯的小骨贅，K-L 分級屬于Ⅱ級。（3）中期：膝關節(jié)可出現(xiàn)輕度內、外翻畸形伴復發(fā)性腫脹，經常出現(xiàn)嚴重的疼痛并影響日?；顒樱琗 線提示關節(jié)間隙狹窄明確，有中等量的骨贅，軟骨下骨輕度硬化，可出現(xiàn)關節(jié)畸形，K-L 分級屬于Ⅲ級。（4）晚期：膝關節(jié)可出現(xiàn)嚴重的內外翻或屈曲攣縮畸形，反復關節(jié)腫脹，疼痛非常劇烈并嚴重影響日常活動，X 線顯示關節(jié)間隙嚴重狹窄，可見大量骨贅，軟骨下骨硬化改變明顯，膝關節(jié)骨性畸形，K-L 分級屬于Ⅳ級。

圖2 KOA 辨病分期Fig.2 Disease differentiation and different stages of KOA

當臨床癥狀與X 線改變不符合時，推薦做MRI 檢查，以Recht 分級為準。

5.7 中醫(yī)辨病及辨證

5.7.1 中醫(yī)辨病本病核心病機為本痿標痹［9］，以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為本，腠理空虛易感風寒濕邪、瘀血阻滯為標，以痹痛為主要癥狀，同時夾雜脾虛、痰濕、血瘀等病理特點［9］。

嶺南地區(qū)常年多濕多熱［10-11］，氣候潮濕加之土氣不足，人群長期居住于這種環(huán)境下，脾氣易虛，脾失健運容易聚生痰濕，多表現(xiàn)為脾胃濕熱［12］，其體質亦多為濕熱體質［13-14］。隨著空調的普及，人們常年處于空調環(huán)境下，腠理常開，易致寒邪入侵，導致寒濕體質，這些因素均影響本病中醫(yī)證型的分布。

5.7.2 辨證分型參照現(xiàn)有指南文件［15-17］，同時結合專家討論后分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證。（1）濕熱痹阻證：①主癥：關節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，甚則痛不可觸，得冷則舒；②次癥：口干、小便赤、大便粘膩不爽；③舌、脈象：舌質紅、苔黃膩、脈濡數(shù)或滑數(shù)。（2）寒濕痹阻證：①主癥：關節(jié)疼痛重著，屈伸不利，遇冷加劇，得溫則減；②次癥：腰身重痛；③舌、脈象：舌質淡、苔白膩、脈濡緩。（3）氣滯血瘀證：①主癥：關節(jié)疼痛如刺，屈伸不利，休息后疼痛不減；②次癥：面色黧黑；③舌、脈象：舌質紫暗、或有瘀斑、脈沉澀。（4）肝腎虧虛證：①主癥：關節(jié)隱隱作痛；②次癥：腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚；③舌、脈象：舌質紅、少苔、脈細數(shù)或舌質淡胖、苔白、脈沉遲無力。（5）氣血虛弱證：①主癥：關節(jié)酸痛不適；②次癥：少寐多夢，自汗盜汗，頭暈目眩，心悸氣短，面色少華；③舌象與脈象：舌淡、苔薄白、脈細弱。

5.8 鑒別診斷

5.8.1 類風濕性關節(jié)炎多為小關節(jié)對稱發(fā)病，常累及近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)等，逐漸出現(xiàn)關節(jié)僵硬、腫脹、畸形等，晨僵至少1 h（病程≥6 周），3 個或3 個以上關節(jié)腫，類風濕因子陽性等，X 線片以侵蝕性改變?yōu)橹鳌?/p>

5.8.2 痛風性關節(jié)炎第一跖趾關節(jié)多發(fā)，也可累及踝、膝、腕、肘等關節(jié)。多表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛。實驗室檢查可見尿酸水平升高，關節(jié)穿刺液可見尿酸鹽結晶，反復發(fā)作可致腎功能損害，在關節(jié)周圍和耳廓等部位可見痛風石。

5.8.3 銀屑病關節(jié)炎起病緩慢，常見好發(fā)部位為遠端指（趾）間關節(jié)、掌指關節(jié)、跖關節(jié)及膝關節(jié)等。關節(jié)病變常不對稱，可有關節(jié)畸形，可出現(xiàn)銀屑病的皮膚和指（趾）甲改變。

6 治療

6.1 治療原則針對KOA患病人群，進行正確的診斷分級分型，開展精準個性化治療［15］，中西醫(yī)相結合，分階梯治療，達到全病程管理。尤其要強調運動訓練的重要性和必要性［4，18］，綜合運用中藥穴位注射［19-21］、針刀［19，22-24］、中藥外敷［29-30］等中醫(yī)特色療法，辨證應用中藥內服或使用?？浦苿?0，27-29］以達到標本兼治的作用。

6.2 三階梯治療策略推薦應用中醫(yī)藥對輕中度患者進行非手術治療。對于中、重度患者，癥狀反復，伴有關節(jié)腫脹或卡壓、絞鎖等經非手術治療無效可選擇用關節(jié)鏡手術。對于下肢力線異常導致疼痛的可根據情況使用膝關節(jié)周圍截骨手術（脛骨高位截骨、股骨遠端截骨等）改善力學平衡。病變局限于單間室者，可采取單髁置換手術（UKA）。終末期KOA 存在明確手術指征者，采取全膝關節(jié)置換術（TKA）。

6.3 非藥物治療

6.3.1 運動治療近年來，國內外各大權威學會均推薦將運動治療列為KOA 的一線治療措施［2，30-31］。（1）肌力鍛煉［32］。肌力訓練應該個體化［33］，應綜合考慮患者自身情況及病變程度。常用的肌力鍛煉方法有：股四頭肌訓練（坐/臥位直腿抬高訓練、坐位屈蹬腿訓練、坐位抗阻直腿抬高訓練等）；腘繩肌訓練（俯臥位屈膝或抗阻屈膝訓練、站立位勾腿或抗阻勾腿訓練等）；髖外展肌訓練（側臥位抬腿訓練等）［4］。（2）關節(jié)活動度訓練［18］。鼓勵患者進行主動鍛煉，不能進行主動鍛煉的患者可在外力作用的輔助下進行被動的關節(jié)活動度訓練。（3）有氧運動［34-35］。主要包括步行［18］、慢跑、游泳、騎自行車、瑜伽［37］、普拉提［38-39］等。（4）傳統(tǒng)功法鍛煉。在醫(yī)生的指導下進行太極拳［40］、八段錦［41］、易筋經［42］等訓練。

運動治療建議每周定期訓練2～3 次，3 次為佳，訓練強度應循序漸進，持續(xù)運動超過12 周。

6.3.2 中醫(yī)特色外治法（1）手法［43］。詳細的操作規(guī)范及注意事項參照《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)推拿治療技術規(guī)范專家共識》［44］。（2）針灸［43］。常用毫針刺法、溫針療法、灸法、刺絡拔罐法等，以局部取穴配合循經取穴。常取膝眼、委中、足三里、陽陵泉、陰陵泉等，配穴選用所屬經脈的絡穴及阿是穴。（3）小針刀。常應用小針刀在局部軟組織如內收肌結節(jié)、髂脛束、鵝足、髕下脂肪墊、脛側副韌帶等部位進行松解，亦可在局部壓痛處行針刀療法。

6.3.3 物理治療常用的方法包括：熱療、冷療、磁療、紅外線照射、水療、蠟療、超聲波及離子導入法等，臨床醫(yī)生應根據患者的具體情況擇優(yōu)選擇。

6.3.4 行動輔助在醫(yī)生的指導下，借助合適的輔助器械如拐杖、助行器、支具等，但應慎用改變負重力線的輔助工具如矯形鞋墊等。

6.4 藥物治療

6.4.1 中藥治療

6.4.1.1 中草藥外用用中草藥熏洗、熏蒸、敷貼患處等。此外還有各種中成藥劑型的貼膏及藥膏等［19，25-26，45］，外用藥的組分主要是祛風散寒除濕剔痹如川烏、草烏、附子、細辛、桂枝等峻藥、猛藥［46］。

6.4.1.2 中藥辨證穴位注射辨證將中藥針劑直接注射到病位組織，發(fā)揮治療作用［20-21］，關節(jié)積液明顯者，先抽取關節(jié)液再配合中藥穴位注射治療。

6.4.1.3 中藥內治（1）濕熱痹阻證。①治則：清利濕熱。②推薦方劑：以四妙散為基礎方加減（出自《成方便讀》），其內含蒼術、黃柏、薏苡仁、川牛膝等。（2）寒濕痹阻證。①治則：溫經散寒，除濕剔痹。②推薦方劑：以蠲痹湯為基礎方加減（出自《醫(yī)學心悟》），內含羌活、獨活、桂心、川芎、秦艽、海風藤、當歸、桑枝、乳香、木香、炙甘草等。（3）氣滯血瘀證。①治則：活血祛瘀，通絡止痛。②推薦方劑：以血府逐瘀湯為基礎方加減（出自《醫(yī)林改錯》），內含桃仁、紅花、生地黃、當歸、川芎、牛膝、赤芍、桔梗、枳殼、柴胡、甘草等。（4）肝腎虧虛證。①治則：補益肝腎，通絡止痛。②推薦方劑：以左歸丸（偏陰虛）或右歸丸（偏陽虛）為基礎方加減（出自《景岳全書》），內含熟地黃、山茱萸、山藥、川牛膝、枸杞、菟絲子、鹿角膠、龜板膠等或熟地黃、附子（炮附片）、山茱萸（酒炙）、山藥、肉桂、鹿角膠、菟絲子、杜仲（鹽炒）、枸杞子、當歸等。（5）氣血虛弱證。①治則：補氣養(yǎng)血。②推薦方劑：以八珍湯為基礎方加減（出自《丹溪心法》），內含人參、白術、川芎、茯苓、熟地黃、當歸、白芍、炙甘草等。

6.4.2 西藥治療（1）局部外用藥物。常用NSAIDs類藥物的凝膠貼膏［47］、乳膠劑、膏劑等，但需注意局部皮膚不良反應的發(fā)生，中、重度疼痛者不建議單獨使用。（2）關節(jié)注射藥物。糖皮質激素，不超過2～3 次/年，間隔時間窗不得小于3～6 個月［2］；玻璃酸鈉，2～3 次/療程，1～2 個療程/年。（3）口服藥物。NSAIDs：本類藥物是KOA 治療中最常用的藥物，但應根據胃腸道及心血管系統(tǒng)的具體情況評估風險、合理選藥，避免同時服用兩種NSAIDs類藥物。鎮(zhèn)痛藥物：對NSAIDs 類藥物過敏、不能耐受或無效的患者可以考慮使用阿片類、對乙酰氨基酚類或兩者的復合制劑的鎮(zhèn)痛藥，但需要注意謹防阿片類藥物的成癮性。緩解病情的慢作用藥物：常用氨基葡萄糖和雙醋瑞因等［48-49］。

6.5 手術治療

6.5.1 膝關節(jié)鏡手術（1）適應證：KOA 并有游離體、半月板撕裂移位、滑膜病變、軟骨面損傷等情況；關節(jié)腔的清理或沖洗。（2）禁忌證：膝關節(jié)局部或全身存在明顯的感染灶，可能導致術后感染者；關節(jié)間隙嚴重狹窄甚至消失者；存在出血傾向或嚴重的出血性疾患等；KOA 晚期，關節(jié)鏡手術不能清除侵入骨質內的病變。

6.5.2 截骨術（1）適應證：KOA 相關的疼痛及功能障礙嚴重影響日常工作與生活；負重位X 線檢查提示單間室病變伴相應的內翻或外翻畸形；患者術后有拄拐的能力，并有完成康復訓練所需的肌肉強度與活動度；有良好的血供，沒有嚴重的動脈供血不足或大的靜脈曲張。（2）禁忌證：內側或外側間室軟骨間隙消失；脛骨內側或外側半脫位＞1 cm；脛骨內側或外側骨丟失＞2～3 mm；屈曲攣縮畸形＞15°；膝關節(jié)屈曲度＜90°；需矯正的角度＞20°；炎性關節(jié)??；明顯的外周血管疾病。

6.5.3 單髁置換術（1）適應證：單間室的KOA；力線改變5°～10°、屈曲攣縮不超過15°；ACL、內側副韌帶完整（通過MRI、應力位片來判斷）。（2）禁忌證：類風濕性關節(jié)炎；肥胖患者；膝內外翻＞15°；二或三間室病損者。

6.5.4 全膝關節(jié)置換術（1）適應證：終末期KOA，嚴重的關節(jié)疼痛、畸形，嚴重影響患者日常生活且經非手術治療無效或效果不顯著；截骨術失敗后的KOA。（2）禁忌證：膝關節(jié)化膿感染（近期/既往）、其他部位存在未愈感染病灶；伸膝裝置不完整或嚴重功能不全（肌肉癱瘓或神經性關節(jié)病變、肌性膝反張等）；繼發(fā)于肌無力的反屈畸形以及無痛、功能良好的融合膝。

6.6 調攝與預防維持正常體質量，必要時減肥以減輕膝關節(jié)負荷；避風寒濕，注意關節(jié)保暖，避免關節(jié)外傷；膝關節(jié)活動過程中勿過度牽拉韌帶、肌腱及關節(jié)本身；避免長時間做同一動作或使關節(jié)保持同一姿勢，不要做節(jié)奏過快或不可停止的動作，出現(xiàn)疼痛立即制動；不穿或少穿高跟鞋；KOA 急性發(fā)作期少走多坐，避免功能鍛煉，等到炎癥消退后方可做對關節(jié)沖擊小的運動；在醫(yī)生的指導下進行循序漸進的運動鍛煉；注意服用維生素A、C、E 及補充維生素D 等。

7 療效評價

7.1 評價標準（1）臨床治愈：疼痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。（2）顯效：靜息無膝痛及腫脹，活動偶有疼痛，行走時無疼痛，不影響日常工作及生活。（3）有效：疼痛時發(fā)時止，行走時有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關節(jié)活動稍受限。（4）無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。

7.2 療效評定方法

7.2.1 疼痛的評定推薦采用視覺模擬量表（VAS）。

7.2.2 膝關節(jié)功能的評定WOMAC 骨關節(jié)炎指數(shù)推薦采用WOMAC 骨關節(jié)炎指數(shù)和HSS 膝關節(jié)功能評分。