王 丹

在醫(yī)院病歷檔案管理中，要充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，創(chuàng)新病歷檔案管理水平，實現(xiàn)信息化管理，在為醫(yī)療工作提供全面精準病歷檔案信息的同時，也要做好病患隱私保護，全面提升醫(yī)院服務水平和管理效率[1]。

一、醫(yī)院病歷檔案管理和隱私權保護概念

1.醫(yī)院病歷檔案管理。病歷檔案是患者在接受醫(yī)療過程中所有內容的記錄，包括身體檢查、病情問診、疾病診斷護理和治療等所有醫(yī)療活動，屬于專門檔案。根據(jù)《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，醫(yī)療機構需要在醫(yī)療活動造成侵權訴訟的時候承擔舉證責任，如醫(yī)療事故的發(fā)生。而病患者的病歷檔案就是醫(yī)療機構舉證的主要證據(jù)，所以醫(yī)院開展病歷檔案管理十分重要，如果病歷檔案損毀或丟失，則病患對其進行起訴的時候，醫(yī)療機構很有可能會因為無法舉證而敗訴。醫(yī)院病歷檔案管理可以進一步分為病案實體保護和病案信息保護兩種類型，它是維護醫(yī)療機構和病患者合法權益的有效措施。

加強醫(yī)院病歷檔案管理主要具有以下兩個方面的作用：第一，醫(yī)院病歷檔案具有原始性、真實性和特殊性，它可以對病患者的病史、病情、病患診斷和治療進行真實完整的記錄，屬于病患者的終身檔案，所以具有十分重要的教學價值和科研價值，可以為臨床醫(yī)學發(fā)展提供大量有價值的證據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的重要法律文件，在構建和諧醫(yī)患關系中具有重要的基礎作用。第二，加強醫(yī)院病歷檔案管理工作，也可以有效提升醫(yī)療機構的醫(yī)療水平和管理水平。特別是病歷檔案，可以為醫(yī)院科研帶教和醫(yī)療診斷等提供參考，為調研者和醫(yī)生提供病患者最真實和最原始的信息，醫(yī)生可以對病歷檔案進行查閱，對患者治療進展進行了解，不斷提高自身的醫(yī)療技術水平，從而更好地為更多的患者服務。

2. 患者隱私權。在接受醫(yī)療機構的醫(yī)學治療過程中，病患享有不公開自己的異常生理特點、接觸史、家族史、病情、身體隱私部位的權利。因此，醫(yī)療機構必須重視和保護患者的隱私權，任何醫(yī)療機構和醫(yī)療人員都不得非法泄露患者隱私。病歷檔案是醫(yī)療機構對患者進行治療原始信息記錄的重要資料，病歷檔案管理人員必須對其嚴格加強管理，確保醫(yī)療工作可以順利實施。

病歷檔案管理和隱私權保護之間具有緊密聯(lián)系。由于對自身疾病類型和發(fā)展態(tài)勢的考慮，患者一般不愿意自主公開個人信息，但是出于個人疾病治療需要，必須向醫(yī)療機構公開自己的個人信息。如果在病歷檔案管理中出現(xiàn)問題，則可能會導致患者個人隱私信息被泄露，對患者身心造成困擾。因此，患者都擁有自己病歷檔案的隱私權，對疾病診斷結論、治療方式和發(fā)展態(tài)勢都要清晰。患者對于病歷檔案中誤差信息，可以提出糾正要求。如果患者自愿公開病歷檔案，則醫(yī)護人員也必須在特定醫(yī)學研究目的下才可以調取，如果未經(jīng)批準擅自公開或者泄露患者信息，則必須承擔相應的法律責任。

二、病歷檔案管理和隱私權保護中存在的問題

1.對病歷檔案管理和隱私權保護重視程度不夠。部分醫(yī)院的醫(yī)務人員對病歷檔案管理工作和隱私權保護工作沒有給予充分重視，而只重視診療工作，未能把病歷檔案管理和隱私權保護工作當作重要任務，存在“重診治、輕病歷管理和隱私權保護”認知誤區(qū)。而且，部分醫(yī)療機構在病歷檔案管理和隱私權保護制度建設、資源配置中缺乏前瞻規(guī)劃與設計，從而導致此項工作缺乏足夠人員，對醫(yī)院病歷檔案管理實際工作產(chǎn)生影響。而且在醫(yī)療行為實際開展的過程中，仍有少量侵權行為存在。例如，在書面資料中公開患者病情、醫(yī)務人員以口頭形式對患者病情信息進行宣傳，甚至有的醫(yī)療機構在病歷檔案管理工作中，因工作人員疏忽或失誤，導致病歷檔案損毀或丟失情況的發(fā)生[2]。

2.病歷檔案管理方式有待進一步提升與完善。一些醫(yī)療機構在病歷檔案管理過程中，由于管理方式還不夠完善，雖然已經(jīng)把病歷納入檔案中進行管理，但是對病歷檔案缺乏準確分類，導致病歷檔案的后期查詢使用十分不便。同時，有的醫(yī)療機構病歷檔案管理制度不夠健全，與患者隱私權保護要求相沖突。例如，有的醫(yī)務人員或者研究人員要求對某類疑難雜癥開展調查研究，在獲取檔案管理部門的批準以后，在實際調查使用過程中，缺乏對其準確分類，從而可能導致其他相關病歷也被查詢出來，無形之中就導致患者信息泄露、隱私權被侵犯的問題。

3.部分醫(yī)療機構病歷檔案管理人員專業(yè)能力不足。信息化時代的病歷檔案管理，對檔案管理人員的信息化管理專業(yè)技能要求更高。在病歷檔案管理和隱私權保護實踐過程中，部分醫(yī)療機構仍然在沿用傳統(tǒng)的病歷檔案管理方式和管理思想，而且配備的病歷檔案管理人員工作能力不足，專業(yè)化程度不夠，無法把大數(shù)據(jù)技術應用于醫(yī)院病歷檔案管理工作中，無形之中限制了醫(yī)院病歷檔案管理水平的提升。部分醫(yī)務人員缺少相應的保密意識，在受到利益誘惑的情況下，可能會做出與患者隱私權保護要求不符的行為，向他人泄露患者的個人信息，侵犯患者隱私權。

4.部分醫(yī)療機構病歷檔案管理基礎設施有待完善。隨著社會的發(fā)展，大部分醫(yī)療機構的醫(yī)療設備配置十分先進，但是在病歷檔案管理工作上，由于重視程度不夠，對其基礎設施建設關注度不夠，配置的人力物力財力也不充分，部分醫(yī)療機構甚至連最基本的病歷檔案管理基礎設施都不具備，至今還停留在紙質檔案管理階段，與信息化時代的檔案管理要求嚴重不符，也影響了病歷檔案信息查詢和利用效率，給檔案管理工作帶來難度。而且，紙質檔案在長期翻閱使用過程中，也容易出現(xiàn)檔案丟失、字跡模糊、頁面破損等問題，對紙質病歷檔案的使用產(chǎn)生影響。因此，醫(yī)療機構必須要緊隨大數(shù)據(jù)時代病歷檔案信息化管理的要求，加強基礎設施建設，提高病歷檔案管理效率和隱私權保護水平。

三、大數(shù)據(jù)時代的醫(yī)院病歷檔案管理和隱私權保護措施

1.要重視醫(yī)院病歷檔案管理的信息化建設。信息化是大數(shù)據(jù)的重要表現(xiàn)方式之一。我國部分醫(yī)療機構的病歷檔案管理和隱私權保護受傳統(tǒng)檔案管理方式的影響，在推進病歷檔案信息化建設中受到限制[3]。由于部分醫(yī)療機構在病歷檔案管理中存在病歷檔案保管場地較小，難以存放數(shù)量和內容都不斷增長的病歷檔案，導致病歷檔案管理安全隱患問題；部分醫(yī)療機構病歷檔案仍然是紙質檔案，雖然在電腦中對病歷首頁進行錄入保存，但是仍然沒有改變紙質病歷檔案占用庫存空間的問題，主要還是采取傳統(tǒng)紙質檔案管理方法；隨著病患數(shù)量的增加，醫(yī)療機構病歷檔案也呈現(xiàn)快速增加趨勢，紙質檔案占用的空間越來越多。因此，優(yōu)化病歷檔案管理和隱私權保護工作勢在必行，推進病歷檔案管理信息化建設是首要工作。醫(yī)療機構必須充分認識大數(shù)據(jù)時代病歷檔案管理信息化建設的重要性，擴大資源投入，對病歷檔案管理的技術與設備進行更新，更好地推進病歷檔案信息化建設，同時也要在推進信息化建設過程中，在提高病歷檔案管理效率的同時，注重對隱私權的保護。例如，醫(yī)院可以通過對大數(shù)據(jù)技術的應用，建立電子病歷檔案，并對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行充分利用。對病歷檔案做好防盜監(jiān)控管理，確保電子病歷檔案的完整性和安全性。在加大硬件投入的同時，也要不斷完善軟件設施建設，更好地促進病歷檔案信息化建設順利實施。通過先進技術與設備的應用，對紙質病歷檔案進行掃描與建庫，而且也要做好相應備份工作。醫(yī)療機構在開展病歷檔案信息化建設過程中，還要在收集、整理、保管、利用各個環(huán)節(jié)中做好隱私權保護，實現(xiàn)病歷檔案管理規(guī)范化操作。例如，在病歷檔案形成過程中，可以要求醫(yī)務人員嚴格按照要求進行填寫，保證檔案資料的完整性和規(guī)范性，并對病歷資料進行及時催繳，確保在患者出院72 個小時內病歷檔案管理部門及時收到病歷，病歷檔案管理部門及時歸檔。

2.提高病歷檔案管理人員的職業(yè)道德和業(yè)務水平。第一，提高病歷檔案管理人員的業(yè)務水平。醫(yī)療機構負責人要勇于突破傳統(tǒng)思維限制，重視對專業(yè)的病歷檔案管理人員的培養(yǎng)，積極引進符合病歷檔案管理要求的專業(yè)人才。醫(yī)療機構要加強對病歷檔案管理人員的培訓，特別是要緊盯大數(shù)據(jù)時代的病歷檔案管理信息化建設趨勢，對其開展定期培訓，提高人員業(yè)務水平和專業(yè)素質，使他們不斷學習和掌握病歷檔案管理新技術、新方法、新理論。醫(yī)療機構還要加大資金投入，加強對病歷檔案管理信息化建設的軟硬件設施建設，應用大數(shù)據(jù)技術，推進網(wǎng)絡化檔案管理模式。第二，提高病歷檔案管理人員的職業(yè)操守。醫(yī)療機構要加強對職業(yè)操守的考核和品德教育，使其具備一定的醫(yī)德修養(yǎng)，對患者隱私權重要性給予充分認識，時刻保持高度警醒，營造穩(wěn)定和諧的就醫(yī)氛圍與環(huán)境。

3.加強病歷檔案管理制度化建設。為了穩(wěn)步推進醫(yī)療機構的病歷檔案管理工作，對于病歷檔案管理中涉及的敏感信息等問題，必須要加強制度化建設。第一，要從國家立法層面，加強對病歷檔案管理和隱私權保護的制度規(guī)定，在《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等國家法律法規(guī)層面，對其進行完善。同時，要對醫(yī)療機構的病歷檔案管理責任進行明確，要求各個醫(yī)療機構必須成立病歷檔案管理機構，對病歷檔案管理的流程，特別是病歷檔案流轉環(huán)節(jié)、驗收環(huán)節(jié)、查閱利用環(huán)節(jié)等，進行制度完善，為病歷檔案的管理和合法利用奠定基礎。要把主治醫(yī)生和責任護士作為病歷檔案管理的第一責任人，要從規(guī)范化和精細化角度，加強對所屬單位的病歷檔案管理，確保病歷檔案管理分工明確、責任清晰、流程清楚、利用高效。第二，在加強病歷檔案管理制度建設的同時，也要加強保密制度建設，重視對患者隱私權的保護，對病歷檔案的密級程度給予明確，對其查閱權限加以明確，確保病歷檔案在合法安全使用過程中患者個人隱私得到保護，重點是要強化懲戒制度和措施建設，對病歷檔案管理利用的責任加以明確，強化對隱私權的保護和保密以及泄密的懲罰，對于違犯法律的醫(yī)務人員或病歷檔案管理人員必須追究法律責任，提高法律制度威懾力。

病歷檔案作為我國醫(yī)療機構重點管理內容，不僅可以增強醫(yī)務人員臨床經(jīng)驗，還可以為各類醫(yī)療事故糾紛處理提供法律依據(jù)，對醫(yī)療體系具有重要影響和作用[4]。大數(shù)據(jù)時代的病歷檔案管理，必須在推動信息化建設過程中注重對患者隱私權的保護。醫(yī)療機構必須嚴格遵守法律規(guī)定，對病歷檔案進行妥善管理，不斷提高病歷檔案管理人員的職業(yè)操守和專業(yè)技能。同時，醫(yī)療機構在推進信息化建設過程中，必須建立合理完善的病歷檔案管理模式，避免患者隱私被泄露，從根本上保障醫(yī)療機構自身的可持續(xù)發(fā)展，為和諧醫(yī)患關系的建立作出貢獻。