謝 翼 高修銀 李 雷 姬 燕

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是由于大腦動脈突發(fā)堵塞所造成供血部位腦組織壞死的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，起病急、進展快，易致殘、致死，臨床預(yù)后康復(fù)情況與患者的生存質(zhì)量緊密相關(guān)。老年患者大多是慢性疾病共存狀態(tài)，機體的代償能力也已下降，極易發(fā)生AIS，目前AIS已成為我國老齡化人口中嚴重的健康問題[1]。大動脈粥樣硬化(large-artery atherosclerotic stroke，LAA)型是臨床最常見的腦卒中類型，動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是AIS的病理生理基礎(chǔ)，糖脂代謝紊亂是AS的重要發(fā)病機制，甘油三酯葡萄糖指數(shù)(triglyceride-glucose index，TyG 指數(shù))是綜合了糖脂代謝的指標，目前已有研究表明TyG 指數(shù)可作為AS的生物學(xué)指標，且與缺血性腦卒中疾病相關(guān)[2]。為提高 AIS 患者的生存質(zhì)量，改善患者的預(yù)后情況，本研究探討TyG指數(shù)對老年LAA型AIS患者預(yù)后的預(yù)測價值。

對象與方法

1.研究對象及分組：回顧性搜集2019年7月～2020年6月于筆者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的老年LAA型AIS患者396例患者的病史及臨床檢查資料。對患者出院后進行電話或門診跟蹤隨訪12個月，依據(jù)改良 Rankin 量表(mRS)評分綜合判定其預(yù)后情況，以mRS 評分≤2分為預(yù)后良好，共217例，mRS 評分>2分為預(yù)后不良，共179例。納入標準:(1)AIS的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]診斷標準。(2)納入患者的頭頸部 CTA提示頸動脈或顱內(nèi)大動脈狹窄≥50%。(3)就診時距離發(fā)病 7天以內(nèi)。(4)患者年齡大于60歲。(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)顱內(nèi)出血、感染、占位等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。(2)住院期間進行溶栓或血管內(nèi)治療。(3)伴有各系統(tǒng)嚴重疾病。(4)疑似家族性高甘油三酯血癥[TG≥500mg/dl(5.65mmol/L)]。(5)資料信息收集有缺失或失訪的患者。

2.研究方法：收集患者的等病史資料，所有患者于清晨采集空腹靜脈血，進行實驗室檢查，所有患者入院后3天內(nèi)完成頭頸部 CTA及頭顱 MRI 檢查。計算TyG指數(shù)=ln[空腹甘油三酯(mg/dl)×空腹葡萄糖(mg/dl)/2][4]。所有患者跟蹤隨訪12 個月，記錄患者是否合并肺炎、腦卒中復(fù)發(fā)及嚴重殘疾的情況。

結(jié) 果

1.預(yù)后不良組與預(yù)后良好組之間的一般資料比較：預(yù)后不良組與預(yù)后良好組之間患者的糖尿病史、FPG、HbA1c、NIHSS評分、TyG 指數(shù)相較于預(yù)后良好組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 預(yù)后不良組、預(yù)后良好組臨床資料比較

2.高TyG指數(shù)組與低TyG指數(shù)組之間的一般資料比較：根據(jù)TyG指數(shù)的中位數(shù)分為兩組，即高TyG指數(shù)組199例(TyG指數(shù)≥8.828)和低TyG指數(shù)組197例(TyG指數(shù)<8.828)。結(jié)果顯示高TyG指數(shù)組男性患者多，合并有高血壓、糖尿病、冠心病的人數(shù)多，F(xiàn)PG、TC、TG、HDL-C、HbA1c、NIHSS評分及mRS評分相較于低TyG指數(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 高TyG指數(shù)組與低TyG指數(shù)組臨床資料比較

3．Spearman相關(guān)性分析：TyG 指數(shù)與老年LAA型AIS患者預(yù)后mRS評分呈正相關(guān)(r=0.304，P=0.000)。

4. 高TyG指數(shù)組與低TyG指數(shù)組隨訪12 個月內(nèi)是否合并肺炎、腦卒中復(fù)發(fā)及嚴重殘疾的情況比較：高TyG指數(shù)組患者合并肺炎、腦卒中復(fù)發(fā)及嚴重殘疾的發(fā)生率較低TyG指數(shù)組高(P<0.05)，詳見表3。

表3 不同TyG指數(shù)組12 個月內(nèi)不良事件發(fā)生比較[n(%)]

5．老年LAA 型 AIS患者預(yù)后的Logistic回歸分析：將單因素分析中有意義的作為自變量， 預(yù)后良好及不良作為因變量，Logistic回歸分析顯示HbA1c、NIHSS評分、TyG指數(shù)均為影響老年 LAA 型 AIS患者預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表4。

表4 影響老年LAA型AIS患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

6. TyG指數(shù)預(yù)測老年 LAA 型 AIS患者預(yù)后不良的價值：ROC分析TyG指數(shù)預(yù)測老年LAA 型 AIS 患者預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)為0.724(95% CI: 0.674～0.775)，敏感度為79.97%，特異性為63.1%，閾值為8.757，詳見圖1。

圖1 TyG指數(shù)預(yù)測老年LAA 型 AIS患者預(yù)后不良的ROC曲線參數(shù)

討 論

隨著人們飲食和生活習(xí)慣的改變，腦卒中的高危因素(糖尿病、高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化)在人群中普遍存在，AIS的不良預(yù)后增加了患者的生活及心理負擔[5]。有研究表明，中老年急性缺血性腦卒中患者相較于青年患者，高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等發(fā)生率更高[6]。臨床上通常根據(jù)病因?qū)IS患者進行分型，經(jīng)典的TOAST分型已被廣泛應(yīng)用，具有較高的可信度和實用性，其中大動脈粥樣硬化型即LAA型AIS是臨床常見的類型[7]。

有研究表明，老年急性缺血性腦卒中患者，其病因構(gòu)成以大動脈粥樣硬化為主，隨著年齡的增長，血管逐漸老化，動脈粥樣硬化的血管彈性減弱而脆性增加，其側(cè)支循環(huán)的構(gòu)建能力也日益減弱[8]。動脈粥樣硬化是一個復(fù)雜的過程，涉及許多機制，例如炎癥、脂質(zhì)蓄積和胰島素抵抗。進展過程主要包括動脈壁上脂質(zhì)條紋的積累，逐步發(fā)展成動脈粥樣斑塊，斑塊破裂后可能引起不同部位的阻塞[9]。

TyG指數(shù)是FPG和TG的復(fù)合性指標，已被證實是一種簡便的胰島素抵抗標志物[10]。眾所周知，胰島素抵抗(insulin resistance，IR)通過促進血小板活化、觸發(fā)內(nèi)皮細胞功能障礙、促進炎癥過程的表達以及其所引起的糖脂代謝調(diào)節(jié)的紊亂促進了AS的形成和發(fā)展[11, 12]。Lambrinoudaki 等[13]在對473例非糖尿病絕經(jīng)后女性的研究中指出，TyG 指數(shù)與頸動脈內(nèi)膜中層厚度(carotid intima media thickness，cIMT)相關(guān)，cIMT是AS存在和進展的廣泛使用的替代標志物[14]。研究發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)可預(yù)測普通人群出現(xiàn)缺血性腦卒中的風險，同時與AIS神經(jīng)系統(tǒng)惡化、腦卒中復(fù)發(fā)風險、重癥腦卒中院內(nèi)病死率相關(guān)[15～17]。本研究針對老年LAA型AIS患者探討TyG指數(shù)與其不良功能預(yù)后是否存在關(guān)聯(lián)，結(jié)果提示TyG指數(shù)可作為預(yù)測老年LAA 型 AIS 預(yù)后的指標，且TyG指數(shù)與mRS評分呈正相關(guān)，同時TyG指數(shù)是影響老年LAA 型 AIS 患者預(yù)后的危險因素，表明TyG指數(shù)可作為一個衡量患者預(yù)后的檢測指標。

此外，本研究在對患者進行12 個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)與老年LAA 型 AIS 患者不良事件的發(fā)生率顯著相關(guān)，可以預(yù)測患者腦卒中復(fù)發(fā)，這與Zhou等[16]結(jié)果一致。Kim等[18]研究顯示，在糖尿病患者中，TyG指數(shù)與系統(tǒng)性炎癥指標高敏感性 C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)顯著相關(guān)，提示TyG指數(shù)亦可反映全身的炎癥水平，腦卒中相關(guān)性肺炎是AIS常見的感染并發(fā)癥，本研究提示TyG指數(shù)與患者是否合并腦卒中相關(guān)性肺炎相關(guān)，這為臨床上鑒別AIS患者感染情況提供了簡便的檢測指標。

綜上所述，TyG指數(shù)通過影響動脈粥樣硬化的進程進而影響患者的預(yù)后，與老年LAA型AIS患者預(yù)后相關(guān)，是其預(yù)后不良的危險因素，具有預(yù)測患者預(yù)后不良的臨床價值，同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，TyG指數(shù)與AIS患者腦卒中復(fù)發(fā)、腦卒中相關(guān)性肺炎以及嚴重殘疾等不良事件的發(fā)生顯著相關(guān)，可作為非侵入性臨床標志物，盡早識別高危的老年LAA型AIS患者，繼而進行積極干預(yù)，以期減輕公共衛(wèi)生負擔的社會價值。本研究存在樣本量較小、隨訪時間不足等問題，因此在后續(xù)研究中應(yīng)進行多中心研究，延長隨訪時間，同時應(yīng)該動態(tài)監(jiān)測TyG指數(shù)。