王 魯 徐 亭 王瑞峰 王小兵

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種常見的消化科疾病，具有比較高的發(fā)生率和病死率[1]；它最常見的病因是膽結(jié)石，其次是乙醇和高脂血癥[2]。雖然多數(shù)患者表現(xiàn)為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)，且病程呈自限性[3]。但仍有約20%的患者會發(fā)展為以胰腺壞死和器官衰竭為特征的重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，其病死率可高達20%～40%[4,5]。由于AP的臨床表現(xiàn)是連續(xù)的、變化的，所以許多MAP患者可能會在入院后逐漸進展為SAP。而SAP的治療是非常棘手的，患者病情常遷延不愈，并發(fā)癥多且醫(yī)療費用高昂，患者常常需要轉(zhuǎn)入ICU治療或外科手術(shù)治療，因此在早期能夠評估患者的病情并識別SAP，進行積極的早期治療是改善患者預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。

目前，臨床中有多個針對AP的評分系統(tǒng)，它們能夠判斷患者的預(yù)后，評價病情的嚴重程度，還可以指導(dǎo)醫(yī)生對不同病情的患者進行監(jiān)測及治療，并根據(jù)病情的發(fā)展進行動態(tài)的評估。這些評分有Ranson評分、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ)、CT嚴重程度指數(shù)(computed tomography severity index，CTSI)、無害性胰腺炎評分(harmless acute pancreatitis score，HAPS)、Glasgow評分標準、床旁急性胰腺炎嚴重程度(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)和改良CT嚴重程度指數(shù)(modified computed tomography severity index，MCTSI)等，每種評分系統(tǒng)都有其各自的優(yōu)勢與局限性。例如Ranson評分[6]和APACHE-Ⅱ評分[7]，它們的歷史悠久且準確性高，在胰腺炎的研究中應(yīng)用最多。然而，由于評分需要收集多個時間段的指標且項目復(fù)雜，在普通病房難以實現(xiàn)全面地收集，因此應(yīng)用受到限制，更適用于ICU病房，且其中一些指標可能與AP的預(yù)后無關(guān)，而胰腺損傷和局部并發(fā)癥等對于AP來說非常重要的方面被遺漏。而BISAP評分方法簡單，所需指標少且容易在普通病房獲得。MCTSI評分則是依據(jù)AP增強CT掃描的特征來計算CT嚴重程度指數(shù)，較為客觀[8]。因此，本研究旨在分析BISAP和MCTSI對早期AP患者病情進展的預(yù)測價值。

資料與方法

1.臨床資料：基于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，回顧性分析了2015年1月1日～2021年1月1日在筆者醫(yī)院接受治療的AP患者。納入標準：符合AP的診斷標準[9]：①急性的、突發(fā)的、持續(xù)的、劇烈的上腹部疼痛,可出現(xiàn)背部放射痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少大于正常值上限的3倍；③CT或MRI呈AP典型影像學(xué)改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。符合以上3項標準中的2項,即可診斷為AP。排除標準：①住院時間少于3天；②發(fā)病至入院超過72h；③住院期間未行腹部增強CT檢查；④入院前于外院或診所經(jīng)過治療；⑤合并有在發(fā)作的心臟病(心力衰竭、心律失常等)、呼吸系統(tǒng)疾病(慢性阻塞性肺疾病、哮喘、呼吸衰竭等)、腎病(急慢性腎炎、腎衰竭等)、血液系統(tǒng)疾病(白血病等)、慢性胰腺炎、精神疾病等。共有612例患者符合入選標準，其中男性439例，女性173例；MAP 443例，MSAP 139例，SAP 30例；發(fā)生局部并發(fā)癥的有85例，發(fā)生全身并發(fā)癥123例，死亡6例。

2.資料收集：收集AP患者入院后第一時間的體溫、呼吸頻率、血壓、心率、白細胞、血尿素氮、血肌酐、精神狀態(tài)、氧分壓、胸部X線片、腹部增強CT等參數(shù)，對患者進行BISAP和MCTSI的評分。

BISAP的評分標準[10]:(1)血尿素氮：>8.9mmol/L 計1分，余為0分。(2)全身炎性反應(yīng)綜合征: ①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④白細胞計數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚細胞>10%，4項具備2項以上者計1分，余為0分。(3)精神受損狀態(tài): 根據(jù)Glasgow評分標準進行評估，<15分則計1分，余為0分。(4)胸腔積液: 存在胸腔積液或計1分，余為0分。(5)年齡>60 歲計1分，余為0分。MCTSI評分標準[11]: (1)胰腺炎癥：正常胰腺計0分；胰腺或胰周炎癥計2分；≥1處積液或胰周脂肪壞死計4分。(2)胰腺壞死: 沒有壞死計0分；<30%的胰腺壞死計2分；≥30%的胰腺壞死計4分。(3)有胰腺外并發(fā)癥(胸腔積液、腹腔積液、胰周血管、胃腸道受累等)計2分。

根據(jù)2019年中國急性胰腺炎診治指南[12]，將患者分為：(1)MAP:符合AP的診斷標準，不伴有器官衰竭及局部或全身并發(fā)癥。(2)中度重癥急性胰腺炎(MSAP)：符合AP的診斷標準，伴有一過性的器官衰竭(在48h內(nèi)可以恢復(fù)),或伴有局部或全身并發(fā)癥。(3)SAP: 符合AP的診斷標準，必須伴有持續(xù)(超過48h)的器官衰竭,是否存在器官衰竭參考改良Marshall評分，一個器官評分≥2分則定義為器官衰竭[13]。

3.統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料非正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位間距)[M(Q1，Q3)] 表示，多組間比較使用非參數(shù)檢驗，變量間的相關(guān)程度采用Spearman相關(guān)性分析。作受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic，ROC)分析比較兩種評分對SAP、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥及死亡的預(yù)測價值，Z檢驗判斷曲線下面積(area under curve，AUC)有無差異，計數(shù)資料采用χ2檢驗判斷不同臨界值的分組間差異有無統(tǒng)計學(xué)意義，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

3組胰腺炎患者的住院時間、BISAP及MCTSI評分的比較及相關(guān)性：將AP患者按輕重程度分為MAP、MSAP、SAP 3組，3組的住院時間分別為10(8，13)天、12(9，15)天、14(10，22)天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；3組BISAP評分分別為1(1，1)分、1(1，5)分、3(2，4)分，分數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；3組MCTSI評分分別為2(2，2)分、2(2，4)分、6(4，6)分，分數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。MCTSI、BISAP評分與住院時間均呈正顯著相關(guān)(r1=0.295，r2=0.205，P<0.01)，詳見表1。

表1 不同程度胰腺炎患者的年齡、住院時間、BISAP及MCTSI評分的比較[M(Q1，Q3)]

兩種評分對SAP、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥及死亡的預(yù)測價值：分別制作兩種評分與SAP、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥及死亡的ROC曲線 (圖1～圖4), 比較其AUC大小差異有無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。BISAP和MCTSI評分預(yù)測SAP的AUC分別為0.945和0.858，預(yù)測局部并發(fā)癥的AUC分別為0.647和0.795，預(yù)測全身并發(fā)癥的AUC分別為0.785和0.640，預(yù)測死亡的AUC分別為0.956和0.941。Z檢驗顯示，在預(yù)測局部并發(fā)癥方面，MCTSI評分的AUC值偏大且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在預(yù)測全身并發(fā)癥方面，BISAP評分的AUC值偏大且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在預(yù)測SAP及死亡方面，兩種評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩種評分在預(yù)測SAP、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥及死亡的比較[AUC(95% CI)]

圖1 兩種評分與SAP發(fā)生關(guān)系的ROC曲線

圖2 兩種評分與局部并發(fā)癥發(fā)生關(guān)系的ROC曲線

圖3 兩種評分與全身并發(fā)癥發(fā)生關(guān)系的ROC曲線

圖4 兩種評分與死亡發(fā)生關(guān)系的ROC曲線

根據(jù)ROC曲線，可得兩種評分在SAP、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥及死亡的cut-off值及特異性、敏感度(表3)。BISAP評分和MCTSI評分在預(yù)測SAP和死亡方面均有較高的特異性和敏感度，而在預(yù)測局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥方面，兩種評分的特異性高于敏感度。

表3 兩種評分預(yù)測SAP、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥及死亡的最佳截點及特異性、敏感度

討 論

雖然大多數(shù)AP患者表現(xiàn)為輕癥，但一旦轉(zhuǎn)為重癥，就會有比較高的病死率，且救治的花費巨大，因此臨床上需要一個簡單的評分標準或者化驗指標來有效地幫助醫(yī)生對AP患者的病情發(fā)展做出預(yù)判[14]。

BISAP評分由Wu等[15]提出，這項評分的評價方法簡單，對AP患者的并發(fā)癥、器官衰竭、病死率的評價準確性與APACHE-II、Ransons評分等相似[16～18]。MCTSI是Mortelé等[19]將CTSI評分系統(tǒng)進行了修改和簡化，修改之后計算更容易，且受影像醫(yī)生閱片的主觀影響減少，另外在 CTSI 的基礎(chǔ)上增加了對胰外并發(fā)癥(胰腺實質(zhì)外的病變、血管及胃腸道受累、胸腔及腹腔積液)的評估，可以更準確、全面地對AP嚴重程度和預(yù)后進行預(yù)測[20,21]。MCTSI和CTSI在預(yù)測AP嚴重程度方面均有很好的效果，但MCTSI對發(fā)生并發(fā)癥和患者預(yù)后的預(yù)測敏感度和準確度更高[22]。

本研究結(jié)果顯示，若患者胰腺炎的嚴重程度越重，則BISAP評分和MCTSI評分越高，同時評分越高住院時間也越長。根據(jù)兩種評分的cut-off值，筆者把BISAP≥2分和MCTSI≥4作為是患者病情可能發(fā)生進展的標志。當BISAP≥2分或MCTSI≥4，提示患者可發(fā)展為SAP、出現(xiàn)局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥甚至死亡的風險。在對AP輕重度分型及死亡的判斷上，兩者的評估價值相似，都具有較高的敏感度和特異性。但在對局部并發(fā)癥的預(yù)測價值評估中MCTST評分優(yōu)于BISAP評分，有較高的特異性, 而BISAP評分對在全身并發(fā)癥的評估價值高于MCTSI評分，這是因為CT對胰腺局部的變化敏感，但由于它只建立在局部并發(fā)癥基礎(chǔ)上,不能反映全身炎性反應(yīng)。

綜上所述，BISAP側(cè)重于對AP患者全身狀態(tài)的評估而MCTSI側(cè)重于對胰腺局部變化的評估，二者結(jié)合可以更好地預(yù)測患者病情的嚴重程度與預(yù)后。使用BISAP可以在入院后數(shù)小時內(nèi)對患者的病情進行評估，而且可以在住院期間持續(xù)采集指標進行多次的動態(tài)評分，有利于醫(yī)生對評分突然升高的患者盡快地采取措施，如吸氧、插管、血液濾過或轉(zhuǎn)入ICU治療。MCTSI評分則取決于患者做增強CT檢查的時間，可能在入院幾天后才能對患者進行評分，另外增強CT花費高，并非每個患者都有意愿接受檢查，但MCTSI對患者胰腺的病變有很高的準確性，有利于識別胰腺假性囊腫或膿腫等局部并發(fā)癥，必要時可及時行外科干預(yù)。此外，由于本研究是單中心的回顧性研究，還存在著MAP患者過少等問題，可能使研究結(jié)果存在誤差，因此仍需對本研究的結(jié)論進行擴大樣本量的分析。