鐘克力 李明偉 丁順凱 李 方 夏利剛 王立生

(深圳市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，深圳 518020)

胃黏膜下腫物病理性質(zhì)包括平滑肌瘤、胃腸間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等間葉組織來(lái)源的腫瘤，其中胃腸間質(zhì)瘤約占61.8%[1]。隨著內(nèi)鏡和腹部CT檢查的普及，越來(lái)越多的胃黏膜下腫物在較小的狀態(tài)下就被發(fā)現(xiàn)。由于胃黏膜下腫物的病理性質(zhì)和惡性程度通過(guò)CT和內(nèi)鏡無(wú)法獲得精準(zhǔn)判斷，推薦對(duì)腫瘤進(jìn)行完整切除[2～4]。較小的胃黏膜下腫物可以?xún)?nèi)鏡切除，較大的胃體或胃底黏膜下腫物可以通過(guò)腹腔鏡技術(shù)切除[5]。但對(duì)于特殊部位如胃底賁門(mén)周?chē)?、幽門(mén)旁等胃黏膜下腫物，尤其腫瘤直徑>3 cm、胃腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫物，過(guò)去往往采用近端胃切除或遠(yuǎn)端胃大部切除[6]。1995年Ohashi[7]提出腹腔鏡經(jīng)胃切除(laparoscopic intragastric resection，LIGS)治療早期胃癌，該術(shù)式逐漸被胃腸外科醫(yī)生用于處理胃黏膜下腫物[8～10]。2018年3月～2019年10月，對(duì)胃鏡切除困難的賁門(mén)(6例)和幽門(mén)(2例)附近黏膜下腫物，我們采用普通腹腔鏡器械行腹腔鏡經(jīng)胃手術(shù)完成腫物局部切除，無(wú)需內(nèi)鏡輔助定位，均獲成功，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男3例，女5例。年齡34～68歲，平均51.1歲。1例因黑便行胃鏡檢查，其余7例無(wú)特異性臨床癥狀，其中4例以上腹飽脹不適、2例體檢、1例2年前有賁門(mén)腫物手術(shù)史行胃鏡檢查。胃鏡均提示局部黏膜下隆起，賁門(mén)5例，近賁門(mén)1例，幽門(mén)2例，均為單發(fā)；1例黑便患者腫物表面存在黏膜凹陷和潰瘍，病理活檢為炎癥，其余7例局部黏膜光滑，無(wú)充血，未行組織活檢；均行超聲內(nèi)鏡檢查，提示腫物位于黏膜下胃壁肌層，2例賁門(mén)附近腫物和1例幽門(mén)管腫物侵及胃壁漿膜，超聲內(nèi)鏡下測(cè)量腫物直徑1.0～4.0 cm，平均2.6 cm。消化內(nèi)科認(rèn)為內(nèi)鏡黏膜下隧道技術(shù)切除(submucosal tunnel endoscopic resection，STER)或內(nèi)鏡黏膜下剝離(endoscopic submucosal dissection,ESD)手術(shù)困難，轉(zhuǎn)入我科。完善全腹增強(qiáng)CT等檢查，明確腫物位置，排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①位于胃賁門(mén)附近或者幽門(mén)附近的黏膜下腫物，內(nèi)鏡醫(yī)師判斷內(nèi)鏡下切除困難，常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)會(huì)影響賁門(mén)、幽門(mén)功能；②腫物直徑<4 cm；③腫物胃腔內(nèi)生長(zhǎng)，或瘤體大部分位于胃腔內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌和淋巴瘤等惡性腫瘤；②術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連，無(wú)法完成腹腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，“人”字位，術(shù)前放置導(dǎo)尿管，無(wú)需胃管。臍孔下緣10 mm觀察孔，建立氣腹，氣腹壓力同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)(10～13 mm Hg)，探查腹腔。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)和胃鏡檢查資料大致明確腫物位置，在左上腹距離胃大彎最近處置10 mm trocar，超聲刀在胃大彎胃前壁切開(kāi)小口進(jìn)入胃腔，10 mm trocar置入胃腔；若單trocar操作切開(kāi)胃壁困難，可以在劍突下備做胃內(nèi)手術(shù)的操作孔處置5 mm trocar，協(xié)助切開(kāi)胃壁。胃內(nèi)供氣后腹腔鏡下見(jiàn)胃腔膨脹，胃腔氣壓設(shè)定10 mm Hg左右。胃內(nèi)壓過(guò)高時(shí)，胃內(nèi)氣體會(huì)通過(guò)胃壁trocar孔溢出到腹腔，故臍孔觀察孔的trocar要間斷放氣減壓；同時(shí)，由于胃腔內(nèi)氣體可以自動(dòng)溢出，所以無(wú)需阻斷十二指腸或空腸來(lái)防止遠(yuǎn)端腸道進(jìn)氣。胃腔膨脹后將腹腔鏡插入胃腔探查腫物位置，根據(jù)腫物位置確定胃體2個(gè)5 mm操作孔位置(圖1)。

圖1 胃壁trocar布局：T-腫瘤；C-觀察孔；L-左操作孔；R-右操作孔圖2 胃底腫物切除：A.trocar位置(10 mm為觀察孔，2個(gè)5 mm為操作孔)；B.切除術(shù)中 圖3 胃竇腫物切除

在胃腔內(nèi)用超聲刀或電鉤在距離腫物邊緣0.5 cm處切開(kāi)黏膜，沿腫物邊緣切開(kāi)胃壁黏膜下層和肌層，完整切除腫物(圖2、3)。創(chuàng)面徹底止血，倒刺線(xiàn)全層縫合胃內(nèi)創(chuàng)面。3個(gè)胃壁trocar孔單層間斷縫合。第1例和第2例術(shù)中放置胃管和腹腔引流管，術(shù)后48 h拔除胃管，術(shù)后72 h拔除腹腔引流管，其余6例均未放置胃管和腹腔引流管。未放置胃管者術(shù)后第1天即可進(jìn)食流質(zhì)，如無(wú)異常，術(shù)后第2～4天開(kāi)始進(jìn)食半流質(zhì)飲食，可出院。

2 結(jié)果

術(shù)中見(jiàn)腫物均為膨脹性生長(zhǎng)，邊界清晰，8例均順利完整切除腫物，其中2例發(fā)現(xiàn)腫物旁存在多個(gè)子灶位于胃壁肌層，一同完整切除。1例有開(kāi)腹賁門(mén)腫物切除術(shù)史，術(shù)中腹腔粘連，行松解術(shù)，暴露全部賁門(mén)和胃體。5例腫瘤位于為賁門(mén)齒狀線(xiàn)旁，1例位于賁門(mén)旁3 cm處，2例位于幽門(mén)管內(nèi)。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～130 min，平均99 min，術(shù)中出血20～50 ml。術(shù)后住院3～8 d，平均6 d。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后診斷胃腸間質(zhì)瘤5例，平滑肌瘤1例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1例，炎性肉芽腫1例。

8例電話(huà)和門(mén)診隨訪(fǎng)22～39個(gè)月，平均31個(gè)月，無(wú)吞咽困難、消化道出血和嘔吐等并發(fā)癥，行胃鏡和全腹增強(qiáng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)賁門(mén)和幽門(mén)狹窄，無(wú)局部腫瘤復(fù)發(fā)和腹腔轉(zhuǎn)移。

3 討論

腹腔鏡下切除胃黏膜下腫物多采用胃楔形切除術(shù)，游離腫物所在的胃壁后，用直線(xiàn)切割閉合器離斷腫物旁胃壁，切除腫物和部分胃壁，將腫物完整切除，達(dá)到無(wú)瘤要求[11,12]。但對(duì)位于賁門(mén)旁和幽門(mén)附近等特殊部位的胃黏膜下腫物，腹腔鏡下完整切除腫物，同時(shí)要避免損傷賁門(mén)和幽門(mén)功能，存在相當(dāng)難度。如果上述特殊部位的腫物瘤體中心位于胃腔內(nèi)，腹腔鏡下無(wú)法準(zhǔn)確判斷腫瘤邊緣，還需要依靠?jī)?nèi)鏡指引識(shí)別腫物邊緣，沒(méi)有內(nèi)鏡支援時(shí)無(wú)法采用腹腔鏡完成這類(lèi)腫物切除。對(duì)于賁門(mén)附近的黏膜下腫物，可以采用STER[13]，技術(shù)上對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生要求較高，僅限于少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展，而且對(duì)于腫物大小存在一定的限制。對(duì)于幽門(mén)部位的腫物，如果腫物侵犯胃壁全層，內(nèi)鏡下切除腫物和全層胃壁亦需要高超的內(nèi)鏡技術(shù)，術(shù)中容易出血；幽門(mén)近小彎側(cè)腫物，內(nèi)鏡下切除全層胃壁，容易損傷胃周網(wǎng)膜血管或胃右血管，造成腹腔大出血，我們?cè)鴧⑴c消化內(nèi)科類(lèi)似病例的搶救，故該部位腫物內(nèi)鏡下切除難度高。鑒于上述理由，要精準(zhǔn)切除上述特殊部位的胃黏膜下腫物，不合適采用常規(guī)腹腔鏡和內(nèi)鏡手術(shù)。我們從2018年開(kāi)始采用LIGS治療消化內(nèi)科無(wú)法處理的特殊部位胃黏膜下腫物8例，由于術(shù)前CT和內(nèi)鏡描述胃腫物大小、位置、腫物中心腔內(nèi)生長(zhǎng)等信息全面，術(shù)中無(wú)需內(nèi)鏡輔助，全部采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械，順利完成腫物精準(zhǔn)切除，術(shù)后無(wú)胃漏、消化道或腹腔出血、切口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪(fǎng)無(wú)腫物腹腔內(nèi)種植、復(fù)發(fā)。LIGS除能精準(zhǔn)切除胃腫物、最大限度保留賁門(mén)和幽門(mén)功能等特點(diǎn)外，尚存在如下優(yōu)勢(shì)：①氣腹壓充盈胃腔，可以提供常規(guī)腔鏡器械操作空間，使胃腔內(nèi)縫合創(chuàng)面和止血較為方便。②胃腔內(nèi)空間大，高清和超高清腹腔鏡能提供清晰手術(shù)視野，無(wú)需內(nèi)鏡輔助，便于腫物精準(zhǔn)切除，最大限度避免賁門(mén)和幽門(mén)功能損傷，相對(duì)較大的腫物同樣可以完成胃腔內(nèi)切除。③能提供腹腔內(nèi)和胃腔內(nèi)雙視野，如果腫物附近和腹腔內(nèi)存在粘連，常規(guī)腹腔鏡在處理完局部粘連后，依然可以完成腫物切除；如果腹腔內(nèi)發(fā)生出血或副損傷，腹腔鏡器械在腹腔內(nèi)同樣可以處理，增加安全性。④主要手術(shù)醫(yī)生為術(shù)者和扶鏡手，只需2人即可完成手術(shù)，在急診等手術(shù)人員不足的條件下亦可順利完成。

LIGS采用常規(guī)腹腔鏡器械完成手術(shù)，術(shù)中存在trocar容易從胃壁滑脫等問(wèn)題，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技巧的提升，該困難相信能夠被克服。