張 嘉 劉 彬 譚 石 吳 超 于 濤 司 雨 尹曉亮 于國(guó)強(qiáng) 謝京城 楊 軍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

高血壓性腦出血是原發(fā)性高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，占全部急性腦血管病10%～15%，是我國(guó)腦卒中致死的首要病因[1，2]?；坠?jié)區(qū)是該疾病最常見(jiàn)的發(fā)病部位，約占所有高血壓腦出血病例的70%，1個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)40%，幸存患者中超過(guò)60%可遺留有中～重度殘疾[3]。累及殼核、蒼白球和丘腦的基底節(jié)內(nèi)側(cè)血腫極易破入腦室系統(tǒng)，形成“腦室鑄型”，起病急、病情重，且預(yù)后較差，伴有極高的致死致殘率[4]。目前，該病外科治療的預(yù)后仍不理想[5～7]，傳統(tǒng)開(kāi)顱清除術(shù)手術(shù)因持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和對(duì)腦組織的破壞，對(duì)基底節(jié)區(qū)血腫的治療方面仍存在顯著局限性[8，9]。與開(kāi)顱手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更快，并發(fā)癥更少[10]。此外，內(nèi)鏡手術(shù)還可以達(dá)到及時(shí)清除血腫的目的，降低血腫及其降解產(chǎn)物對(duì)腦組織造成的繼發(fā)性損傷[11～13]。2019年1月～2020年7月我們采用內(nèi)鏡經(jīng)額入路治療伴腦室鑄型的原發(fā)性高血壓基底節(jié)區(qū)血腫13例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男11例，女2例。年齡34～85歲，(57.9±15.3)歲。入院時(shí)血壓155～189/88～121 mm Hg，平均164/101 mm Hg。意識(shí)障礙時(shí)間0.5～21 h，平均7.2 h。格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)5～12分，(7.4±1.9)分。9例術(shù)前查體見(jiàn)巴氏征陽(yáng)性。CT顯示血腫位于左側(cè)基底節(jié)區(qū)8例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)5例；血腫破入左側(cè)腦室形成腦室鑄型5例，破入右側(cè)腦室形成腦室鑄型3例，破入雙側(cè)腦室形成鑄型5例。中線(xiàn)移位0.7～1.2 cm，(0.95±0.18)cm。血腫量35～135 ml，(62.7±26.6)ml。9例合并原發(fā)性高血壓，1例合并糖尿病，均不合并冠心病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲且<70歲；②基底節(jié)區(qū)血腫量>30 ml；③中線(xiàn)移位>0.5 cm；④伴有意識(shí)障礙；⑤無(wú)腦疝形成；⑥無(wú)明確證據(jù)表明基底節(jié)區(qū)血腫由動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形破裂所致；⑦無(wú)凝血功能障礙、出血傾向或長(zhǎng)期服用抗凝藥物；⑧無(wú)心肝腎功能衰竭。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。仰臥位，頭部抬高30°。常規(guī)消毒鋪單，取血腫側(cè)額部冠狀縫前中線(xiàn)旁開(kāi)3 cm的縱行切口，長(zhǎng)約4 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織直至顱骨。鉆孔1個(gè)，銑下直徑約3 cm圓形小骨瓣，硬膜四周懸吊止血。顯微鏡下電灼硬膜表面血管，后以“X”形剪開(kāi)硬膜，電灼皮層表面血管，并行皮層造瘺。超聲引導(dǎo)下經(jīng)額部小骨窗穿刺到達(dá)血腫部位，置入直徑為1.5 cm內(nèi)鏡套管，內(nèi)鏡下清除基底節(jié)區(qū)血腫及側(cè)腦室內(nèi)血腫，止血滿(mǎn)意后，血腫腔覆蓋止血紗。利用內(nèi)鏡探查腦室，并在鏡下放置腦室引流，長(zhǎng)約7 cm，嚴(yán)密縫合硬膜后逐層關(guān)閉手術(shù)切口(圖1，2)。

圖1 A.內(nèi)鏡下血腫；B.清除血腫后顯示正常的腦組織 圖2 男，54歲，高血壓性腦出血破入腦室 A～D.術(shù)前頭顱CT顯示基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室形成腦室鑄型；E～G.神經(jīng)內(nèi)鏡下逐步清除積血；H～K.術(shù)后復(fù)查頭顱CT示血腫已完全清除，且腦室內(nèi)留置引流管

術(shù)后即復(fù)查頭顱CT，證實(shí)引流管位于腦室，經(jīng)引流管注入尿激酶20 000 U(溶于3 ml生理鹽水)，每日腦室內(nèi)注射1次。術(shù)后第7天夾閉引流管后復(fù)查頭顱CT，無(wú)腦室擴(kuò)大則拔除引流。術(shù)后發(fā)熱抗生素治療。

2 結(jié)果

術(shù)中在內(nèi)鏡下均可見(jiàn)血腫，在清除血腫后可見(jiàn)正常的腦組織。手術(shù)時(shí)間120～150 min，(132.3±10.9)min；術(shù)中出血20～50 ml，(38.5±9.9)ml。術(shù)后24 h復(fù)查CT血腫清除率均達(dá)90%(圖2)。術(shù)后3例體溫升高(最高38.4 ℃)，經(jīng)抗生素(美羅培南+萬(wàn)古霉素)治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生頑固性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。術(shù)后第7天成功拔除腦室引流管。13例隨訪(fǎng)(7.1±4.5)月，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale,GOS)5分3例，4分6例，3分 4例。

3 討論

基底節(jié)區(qū)血腫的手術(shù)治療以降低顱高壓為主要目的，既往治療原則包括：①對(duì)于基底節(jié)區(qū)原發(fā)出血量不足30 ml者，若伴腦室內(nèi)較多出血且頭顱CT顯示側(cè)腦室和(或)第三、四腦室內(nèi)有積血，應(yīng)及時(shí)行腦室外引流手術(shù)，術(shù)后用尿激酶注射可溶解腦室內(nèi)血凝塊并有效縮短引流時(shí)間，盡早清除腦室內(nèi)積血可顯著改善預(yù)后；②對(duì)于基底節(jié)區(qū)原發(fā)出血量>30 ml者，若出現(xiàn)意識(shí)障礙、同側(cè)側(cè)腦室內(nèi)形成血腫鑄型并伴腦室擴(kuò)張，或出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大，應(yīng)及時(shí)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。然而，上述傳統(tǒng)治療方式均有顯著的局限性。腦室穿刺引流管的留置時(shí)間多為7 d或>7 d，雖然有利于腦室內(nèi)血腫的排空，但在引流管留置期間需多次注射尿激酶等藥物，從而有可能導(dǎo)致或加重顱內(nèi)感染。開(kāi)顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)腦組織破壞嚴(yán)重，并發(fā)癥多。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鎖孔清除腦室內(nèi)出血已成為微創(chuàng)技術(shù)治療腦室鑄型的發(fā)展趨勢(shì)[14～16]。在熟悉腦室結(jié)構(gòu)解剖的基礎(chǔ)上，采用神經(jīng)內(nèi)鏡可直接清除腦室內(nèi)血腫，同時(shí)可以將引流管直接置入到第三腦室，在有效清除血腫的基礎(chǔ)上精準(zhǔn)置管引流殘余血腫，從而縮短引流管的留置時(shí)間，并顯著降低術(shù)后腦室感染的發(fā)生率。

內(nèi)鏡經(jīng)額入路治療伴腦室鑄型的原發(fā)性高血壓基底節(jié)區(qū)血腫的適應(yīng)證：基底節(jié)區(qū)血腫量>30 ml；中線(xiàn)移位>0.5 cm；伴有意識(shí)障礙；無(wú)腦疝形成。禁忌證：惡性顱內(nèi)高壓或腦疝形成，需行去骨瓣減壓及內(nèi)減壓手術(shù)；有明確證據(jù)表明基底節(jié)區(qū)血腫由動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形破裂所致；有凝血功能障礙、出血傾向或長(zhǎng)期服用抗凝藥物者；心腎功能不全者。

因冠狀縫前多無(wú)引流靜脈，且有易于識(shí)別定位的額上溝(腦溝的深方即為腦室的額角)，故采用經(jīng)額部冠狀縫前中線(xiàn)旁開(kāi)3 cm縱行切口，打開(kāi)直徑約3 cm的“鎖孔”骨窗，十字形切開(kāi)硬膜后，直接穿刺或在超聲引導(dǎo)下穿刺4～5 cm即可達(dá)腦室，進(jìn)而置入直徑1.5 cm通道，在通道內(nèi)利用神經(jīng)內(nèi)鏡直視下清除腦室內(nèi)血腫。內(nèi)鏡可以直接到達(dá)側(cè)腦室三角區(qū)，并可通過(guò)置入細(xì)引流管盡可能地沖洗出枕角及顳角內(nèi)的積血，此步驟應(yīng)注意保護(hù)下方的脈絡(luò)叢及丘紋靜脈，亦有學(xué)者在術(shù)中打開(kāi)透明隔清除對(duì)側(cè)血腫，但應(yīng)尤其注意避免損傷透明隔靜脈。我們?cè)趦?nèi)鏡直視下直接清除第三腦室內(nèi)血腫，同時(shí)注意保護(hù)室間孔結(jié)構(gòu)，特別是穹隆及外側(cè)的內(nèi)囊。清除腦室內(nèi)積血后，在水媒介下將腦室鏡經(jīng)由室間孔置入第三腦室并清除第三腦室內(nèi)積血，然后將引流管置入到第三腦室內(nèi)，引流管自頭皮至第三腦室的深度不應(yīng)超過(guò)7 cm，內(nèi)鏡下自室間孔置入引流管的深度不應(yīng)超過(guò)2 cm。此外，內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)血腫還可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，不僅可以準(zhǔn)確定位，還可以引導(dǎo)穿刺方向及深度。將通道管置入到血腫底部后，可在內(nèi)鏡下逐步清除血腫，待血腫清除滿(mǎn)意后，逐漸拔出套管。清除血腫的技巧包括：在清除完底部血腫后，可逐漸輕輕地拔出套管，壓力會(huì)將血腫向清除區(qū)域擠壓從而實(shí)現(xiàn)血腫在視野內(nèi)的顯露，不斷清除血腫直至套管周?chē)尸F(xiàn)正常的腦組織。對(duì)于粘連較為緊密的血腫塊，可利用吸引器將其吸住后不斷進(jìn)行輕柔翻轉(zhuǎn)，逐漸將其吸出。對(duì)于與血管粘連非常緊的血塊可予以保留，避免引起再次出血。術(shù)中如果出現(xiàn)活動(dòng)性出血，可采用單極電凝灼燒吸引器的方法進(jìn)行止血或采用內(nèi)鏡下專(zhuān)用的雙極電凝止血，該步驟需要助手輔助。嚴(yán)密止血完畢后可覆蓋止血紗，并清水沖洗至顏色清亮。將血壓提高至150 mm Hg 并證實(shí)術(shù)野沒(méi)有活動(dòng)出血后，可逐步拔出套管，此時(shí)穿刺通道多已壓迫止血，不需特殊止血處理。以明膠海綿覆蓋通道出口，硬膜需嚴(yán)密縫合，防止術(shù)后腦脊液漏。

與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比較，內(nèi)鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)。首先，在清除完基底節(jié)區(qū)血腫后，可通過(guò)輕移通道、調(diào)整方向使內(nèi)鏡進(jìn)入側(cè)腦室，清除側(cè)腦室內(nèi)的積血，然后改用腦室鏡經(jīng)室間孔進(jìn)入第三腦室，鉗夾出第三腦室內(nèi)的積血，并精準(zhǔn)放置引流管。經(jīng)鎖孔入路的微創(chuàng)手術(shù)不僅縮短開(kāi)關(guān)顱的時(shí)間、減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，同時(shí)內(nèi)鏡聯(lián)合微通道內(nèi)手術(shù)技術(shù)可顯著降低穿刺路徑上腦組織挫傷出血的概率，除可觀(guān)察血腫腔的細(xì)節(jié)外還可提供更廣闊的視角，有助于提高術(shù)中血腫清除率。