胡志豪 李瑞欣 王灼印 王國俊

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科，鄭州 450001)

食管癌是常見的消化道惡行腫瘤之一，具有較高發(fā)病率和死亡率[1]。盡管在放化療、免疫治療方面取得顯著進展，手術仍然是食管癌最重要和有效的治療方法。傳統(tǒng)開放食管切除術并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率較高，為減少手術創(chuàng)傷，微創(chuàng)食管切除術(minimally invasive esophagectomy, MIE)成為外科治療的新趨勢[2,3]。MIE主要包括腹腔鏡經裂孔、胸腹腔鏡聯合、縱隔鏡食管切除術，由于制做管狀胃及取出標本，這些手術都無法避免腹部切口或胸部切口。為減少外科創(chuàng)傷，2019年3月～2020年3月我們通過全腔鏡下完成管狀胃制作，選擇經頸部取出標本完成消化道重建，最終完成單一頸部切口微創(chuàng)食管切除術18例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男12例，女6例。年齡47～74歲，平均62.1歲。BMI 17.5～29.7，(23.6±4.1)。14例因腹痛、腹脹、反酸等非特異癥狀就診行胃鏡檢查，余4例常規(guī)體檢胃鏡檢查發(fā)現異常。18例胃鏡下見食管黏膜異常，取材后病理診斷為食管癌：鱗癌10例，腺癌8例。腫瘤位置：上段3例，中段10例，下段5例。食管病變長1～6 cm，(2.1±1.4)cm。術前病理分期均為T1(T1a 13例，T1b 5例)，CT未見胸部及腹部異常淋巴結。合并原發(fā)性高血壓5例，2型糖尿病4例，心臟病5例(冠狀動脈硬化性心臟病3例，右束支傳導阻滯1例，偶發(fā)房早、室早1例)。術前肺功能異常5例(輕度阻塞性通氣障礙3例，中～重度阻塞性通氣障礙2例)。

病例選擇標準：①超聲內鏡及活檢病理證實為早期食管鱗癌或腺癌，cT1；②增強CT、PET-CT、骨掃描或MRI顯示無遠處轉移；③術前實驗指標包括血常規(guī)、肝腎功、凝血功能無明顯異常；④心電圖、心臟超聲及肺功能檢查無明顯異常；⑤術前充分與患者及家屬溝通，尊重患者意愿并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 胸腔操作 胸腔操作部分與傳統(tǒng)胸腹腔鏡聯合食管切除術[4]無異。氣管插管，全身麻醉，俯臥位。人工氣胸至壓力8 mm Hg。游離并用血管夾離斷奇靜脈，沿食管床游離食管，上至胸膜頂，下至食管裂孔。清掃胸腔淋巴結。最后置入1根胸腔引流管。

1.2.2 腹腔操作 改仰臥位，腹部5個trocar呈“V”字形放置。觀察孔位于臍部，左右腋前線肋緣下方和左右鎖骨中線臍部上方2 cm做4個手術操作孔，其中左腋前線肋緣下為12 mm trocar，其余為5 mm trocar。建立人工氣腹(壓力14 mm Hg)后，保留胃網膜右血管，完成胃的游離和腹部淋巴結清掃。腹腔鏡下直線切割閉合器完成管狀胃的制作(圖1)，在胃底留3 cm左右不切割，借此將近端胃與管狀胃連接在一起(圖 2)。隨后鏡下加固管胃(圖 3、4)，并在腹腔鏡引導下將殘胃與部分管狀胃經裂孔送入胸腔(圖5)，以便后續(xù)頸部取標本。留置1 根腹腔鏡引流管。

圖1 直線切割閉合器制作管狀胃 圖2 胃底部留3 cm組織連接 圖3、4 加固管狀胃圖5 將殘胃與部分管狀胃經裂孔送入胸腔 圖6，7 經頸部切口取出標本 圖8 頸部手工吻合食管與胃 圖9 術后單一頸部切口

1.2.3 頸部操作 在頸部取4～5 cm 橫切口或斜切口，經頸部取出標本及管狀胃(圖6、7)，最后手工吻合(圖8)，完成消化道重建。鼻胃管至少過吻合口5 cm。

1.2.4 術后管理 術后直接返回病房，或轉到ICU進行通宵觀察，如無異常后第1天轉回普通病房。術后第1天通過中心靜脈導管開始腸外營養(yǎng)并鼓勵患者下床。常規(guī)術后第6天行上消化道水溶性造影檢查，檢查吻合口的完整性。在確認沒有吻合口狹窄或滲漏后拔除胃管，開始恢復經口進食。術后第8～12天恢復半流質飲食后出院。

1.3 觀察指標

手術時間(胸部trocar切口開始至頸部切口縫合完畢)，術中出血量(吸引器吸出血量及紗布浸血量估計)，淋巴結清掃數目，術后轉入ICU觀察時間，術后排氣時間，術后住院時間(出院標準：術后上消化道造影無異常，進食無不適，管路全部拔除)；術后并發(fā)癥[根據食管切除術并發(fā)癥專家共識(ECCG)[5]進行界定]；采用視覺模擬評分表(Visual Analogue Scale，VAS)評估疼痛程度，輕度疼痛(0～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛>7分。

1.4 隨訪

術后第1年每3個月復查胸+全腹增強CT、腫瘤標記物，第6個月復查胃鏡；術后第2年每半年復查1次，之后1年復查1次，如出現嘔吐、吞咽困難、腹痛或不明原因高熱等癥狀隨時復查。

2 結果

18例單一頸部切口食管癌根治術均順利完成。手術時間252～391 min, 平均301 min。術中出血量90～280 ml, 平均160 ml。共清掃淋巴結489枚，平均27.2枚/例，轉移3枚。術后前3天疼痛VAS評分分別為(2.6±0.3)，(3.8±0.7)，(3.1±1.1)分。術后肛門排氣時間2～10 d，平均4 d。腫瘤均完全切除，術后病理：鱗癌10例，腺癌8例，上切緣均為陰性；術后病理分期與術前有差異，9例T1aN0，6例T1bN0，T1bN1、T2N0及T2N1各1例。術后單一頸部切口見圖9。術后住院時間8～21 d，平均12.5 d。術后肺炎3例，通過霧化、應用抗生素治愈。氣胸1例，給予穿刺抽氣治愈。術后1例發(fā)生心房纖顫，通過藥物治療未發(fā)生嚴重血流動力學障礙。頸部吻合口漏3例：1例為部分小缺損，經延長胃管拔出時間及腸外營養(yǎng)支持恢復；2例均行介入治療，并轉入ICU治療，延長住院時間，最終恢復。胃腸道并發(fā)癥：2例術后排氣時間>6 d，通過灌腸、加強活動等保守治療恢復；1例腸梗阻嚴重行開腹腸粘連松解術后解決腸梗阻；1例術后1個月因進食后喉部異物感，上消化道造影檢查發(fā)現吻合口狹窄，行2次內鏡擴張術。術后30 d內再入院2例，其中1例吻合口狹窄，1例因發(fā)熱、腹痛就診，并診斷為膽囊炎，保守治療后順利出院。18例術后隨訪9～20個月，平均12個月，其中隨訪>1年15例，無死亡，1例食管鱗癌術后18個月復發(fā)，余17例均無疾病進展。

3 討論

隨著腔鏡技術的不斷進步，食管癌的手術治療進入微創(chuàng)化時代[6]。MIE在食管癌微創(chuàng)化治療中的作用備受關注。頸-腹兩切口(微創(chuàng)McKeown術)雖然使操作簡便，但仍存在切口較多的問題。胸部單一小切口(微創(chuàng)Ivor-Lewis術)需要切斷胸壁肌肉和撐開肋骨，術后切口疼痛較為明顯，患者體驗度不佳。為探索一種既能通過單一切口完成手術又能有效降低術后疼痛的手術方式，使食管癌手術切除更微創(chuàng)、術后恢復更快，我們將食管癌根治術的胸部和腹部操作在全腔鏡下完成，以頸部單一切口完成標本取出和消化道重建，不僅減少腹部輔助切口，而且避免胸部切口術后明顯疼痛，是MIE一種有益的技術嘗試。

頸部單一切口完成食管癌切除，必須遵循安全和根治的外科和腫瘤學原則。首先，胸腔和腹腔操作分別等同于標準開放手術的切除范圍和淋巴結清掃策略，保證足夠的切緣和切除腫瘤鄰近的胸膜及周圍組織。其次，整個手術過程特別是標本取出過程嚴格遵循無瘤原則。由于標本從頸部切口取出，長距離拖拽可能導致腫瘤細胞種植于食管床或切口，因此，我們選取病例術前評估為cT1N0M0，食管最外層肌未受腫瘤侵犯，盡可能避免腫瘤細胞種植。另一方面，在拖出標本前，應用無菌紗布或切口保護套保護切口，防止切口種植。若術中發(fā)現腫瘤侵犯食管纖維膜或者胸膜，或者腫瘤旁有腫大質硬的淋巴結即采取傳統(tǒng)腔鏡手術切除。因此，單一頸部切口食管癌切除，應嚴格掌握手術適應證，決不能為微創(chuàng)而微創(chuàng)，犧牲患者的安全和降低手術效果。

單一頸部切口食管切除術后患者恢復快、疼痛感減輕。以往腹部輔助切口或胸部切口患者術后下床活動或改變體位疼痛明顯增加，特別是術后排痰、深呼吸、咳嗽等也伴隨劇烈疼痛，使患者不愿意主動咳嗽排痰，影響術后肺功能恢復，嚴重者引起低氧血癥。本組患者術后前3天疼痛VAS評分0～4分，為輕度疼痛，反映單一切口患者疼痛感減輕，患者下床活動的依從性增加，有利于術后快速康復,手術相關并發(fā)癥經積極治療均治愈。除手術時間較以往報道的MIE偏長外[2，7]，術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)病率、淋巴結清掃數量及短期生存受益情況與已報道的傳統(tǒng)胸腹腔鏡聯合手術結果接近[8，9]。因此，頸部單一切口食管癌切除術是安全的、可行的。

頸部單一切口食管癌根治術是一種技術方法的革新，是對MIE概念的一次拓展，要求術者必須在熟練掌握傳統(tǒng)開放手術和腔鏡手術的基礎上開展，對于年手術例數偏少或者尚未熟練掌握腔鏡技術的醫(yī)療單位不建議開展。術者要嚴格把握適應證，制定詳細的手術流程和質量控制細則，充分考慮手術失敗的可能情況及補救措施，避免為微創(chuàng)而微創(chuàng)，舍本逐末。

本研究存在一定局限：第一，該術式僅適合早期食管癌患者，且對美觀有強烈意愿；第二，病例較少且缺乏對照組；第三，手術遠期療效有待大宗病例和嚴格的臨床研究評估。綜上，單一頸部切口微創(chuàng)食管切除術兼顧腫瘤根治和微創(chuàng)，是安全可行的的手術方式。