王俊雷，李春霞

（1.萊陽(yáng)市皮膚病防治所護(hù)理科，山東煙臺(tái) 265299；2.益都中心醫(yī)院皮膚科，山東濰坊 262550）

尋常性銀屑?。▽こＰ豌y屑?。┰阢y屑病中最常見[1]，是以表皮細(xì)胞增生及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為病理改變的慢性炎性皮膚病，高發(fā)位置是人體的四肢、頭皮及背部。該病病因復(fù)雜，誘發(fā)因素較多，如感染、刺激性藥物、免疫抑制劑和精神壓力較大均會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)作[2]。發(fā)病初期癥狀主要為炎性紅斑、綠豆大小丘疹,隨著病情發(fā)展可擴(kuò)大甚至融合為棕紅色的斑塊,其斑塊表層有銀白色鱗屑覆蓋[1]。臨床多應(yīng)用藥物干預(yù)治療尋常性銀屑病，其中，復(fù)方甘草酸苷片和丙酸氟替卡松均為銀屑病的常用藥，但兩者聯(lián)合用藥的效果鮮有研究。本研究旨在評(píng)估尋常性銀屑病患者應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷片與丙酸氟替卡松聯(lián)合用藥的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年4月萊陽(yáng)市皮膚病防治所收治的86例尋常性銀屑病患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各43例。對(duì)照組患者中男性24例，女性19例；年齡31～41歲，平均年齡（36.52±2.28）歲；病程2～7年，平均病程（4.26±2.04）年；分期：進(jìn)展期13例、穩(wěn)定期30例。觀察組患者中男性23例，女性20例；年齡范圍30～43歲，平均年齡（36.23±2.55）歲；病程2～7年，平均病程（4.33±2.11）年；分期：進(jìn)展期15例、穩(wěn)定期28例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)由萊陽(yáng)市皮膚病防治所醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)銀屑病診療指南（2018完整版）》[3]中尋常性銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②成年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期與哺乳期女性；②消化不良和慢性腹瀉者；③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；④癌癥患者。⑤患者對(duì)于此次研究的相關(guān)藥物有使用禁忌證。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者接受丙酸氟替卡松[武漢諾安藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173346，規(guī)格：0.05%（15 g∶7.5 mg）]涂抹治療，2次/d。

觀察組患者接受復(fù)方甘草酸苷片（樂普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073723，規(guī)格：25mg×30片）與丙酸氟替卡松聯(lián)合治療，復(fù)方甘草酸苷片采用口服治療，2片/次，3次/d。丙酸氟替卡松采用涂抹方式治療，兩組患者的干預(yù)治療時(shí)間均為4周，在治療期間保持清淡飲食、保證休息。

1.3 觀察指標(biāo) ①銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度性指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI） 評(píng) 分[4]：于治療前、治療6周后對(duì)患者進(jìn)行PASI評(píng)分，包含皮損面積評(píng)分和皮損嚴(yán)重程度評(píng)分。PASI評(píng)分=頭部評(píng)分×頭部皮損嚴(yán)重程度評(píng)分×10%+上肢評(píng)分×上肢皮損嚴(yán)重程度評(píng)分×20%+軀干評(píng)分×軀干皮損嚴(yán)重程度評(píng)分×30%+下肢評(píng)分×下肢皮損嚴(yán)重程度評(píng)分×40%，分?jǐn)?shù)越低癥狀越輕。②治療前、治療4周后檢測(cè)患者外周血輔助性T淋巴細(xì)胞17（Th17）、調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞（Treg）：Th17、Treg占T淋巴細(xì)胞的比例，以及Th17/Treg，均使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)。③治療前、治療4周后檢測(cè)患者血清炎癥因子水平，包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、干擾素 -γ（IFN-γ）；取空腹靜脈血5 mL，靜置5 min后以轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心10 min取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析；其中，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)、組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的PASI評(píng)分 兩組患者的PASI評(píng)分在治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后6周，觀察組的PASI評(píng)分小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者的PASI評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者的PASI評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組治療4周后比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后6周觀察組 43 19.53±3.25 4.13±1.25*#對(duì)照組 43 19.51±3.42 7.52±2.01*t值 0.027 9.391 P值 0.977 0.000

2.2 兩組患者T細(xì)胞變化比較 兩組患者的Th17、Treg、Th17/Treg在治療前比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后，兩組患者的Th17、Th17/Treg均低于治療前，Treg水平均高于治療前，觀察組的Th17、Th17/Treg低于對(duì)照組，Treg高于對(duì)照組。同組治療前后、治療都組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Th17T細(xì)胞變化比較（±s）

表2 兩組患者Th17T細(xì)胞變化比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。Th17：輔助性T細(xì)胞17；Treg：調(diào)節(jié)性T細(xì)胞

組別 例數(shù) Th17（%） Treg（%） Th17/Treg治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后觀察組 43 18.52±3.15 9.13±1.25* 5.17±0.79 10.89±2.88* 3.52±0.63 0.82±0.15*對(duì)照組 43 18.44±3.52 14.32±2.58* 5.22±0.57 7.59±1.22* 3.50±0.57 1.99±0.25*t值 0.111 11.871 0.336 6.918 0.154 26.315 P值 0.911 0.000 0.737 0.000 0.877 0.000

2.3 兩組患者的血清炎癥因子水平比較 兩組患者的IL-6、IL-2、TNF-α、IFN-γ在治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在治療后兩組的IL-6、IL-2、TNF-α、IFN-γ均優(yōu)于治療前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的血清炎癥因子水平比較（±s，ng/L）

表3 兩組患者的血清炎癥因子水平比較（±s，ng/L）

注：與治療前相比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-2：白細(xì)胞介素-2；腫瘤壞死因子TNF-α；IFN-γ：干擾素-γ。

組別 例數(shù) IL-6 IL-2 TNF-α IFN-γ治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后觀察組 43 33.52±7.967.46±2.88* 315.63±45.57187.63±27.60*17.56±5.134.33±0.85* 26.75±4.2815.77±5.28*對(duì)照組 43 33.66±7.5214.52±3.32* 314.93±46.57255.13±30.28*17.63±5.267.44±1.57* 26.67±5.0819.86±6.33*t值 0.083 10.533 0.070 10.803 0.062 11.422 0.078 3.253 P值 0.933 0.000 0.9440 0.000 0.950 0.000 0.937 0.001

3 討論

尋常性銀屑病又被稱為牛皮癬，屬于復(fù)發(fā)率較高的炎癥疾病，疾病常見的癥狀為鱗屑性紅斑，疾病的病程時(shí)間較長(zhǎng)，并且具有反復(fù)發(fā)作性[5]。臨床上常用糖皮質(zhì)激素類藥物（如丙酸氟替卡松）局部用藥以緩解病情，但容易反復(fù)、病情遷延不愈[6]。復(fù)方甘草酸苷片為中藥甘草的提取物，主要的成分有蛋氨酸、甘草酸單銨鹽等[7]，兩者藥理機(jī)制不盡相同，很可能是通過不同的細(xì)胞信號(hào)通路，對(duì)銀屑病患者皮膚炎癥反應(yīng)和過敏反應(yīng)等進(jìn)行更為全面的調(diào)節(jié)。經(jīng)過現(xiàn)代藥理證實(shí)[8]，甘草酸苷具有抑制銀屑病大鼠陰道上皮細(xì)胞有絲分裂的作用。

本研究在丙酸氟替卡松基礎(chǔ)上，聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片口服用藥，結(jié)果顯示：兩組患者的PASI評(píng)分在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后6周，觀察組的PASI評(píng)分小于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明聯(lián)合用藥后，臨床癥狀緩解更明顯、皮損面積縮小得更快，與張俊[9]研究結(jié)果一致。Th17、Treg細(xì)胞均為CD4+T細(xì)胞亞群，研究表明兩者均與銀屑病的進(jìn)展相關(guān)：進(jìn)展期銀屑病組患者的外周血及皮損組織中Th17細(xì)胞的水平高于靜止期銀屑病組[10]，而尋常性銀屑病的發(fā)病與外周血Treg細(xì)胞數(shù)目的減少有關(guān)[11]。由此推測(cè)，通過藥物對(duì)Treg細(xì)胞和Th17分化發(fā)育和功能發(fā)揮過程中的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子進(jìn)行阻斷或加強(qiáng),可以上調(diào)或下調(diào)CD4+Treg細(xì)胞和Th17在尋常性銀屑病中的表達(dá)。本研究結(jié)果顯示，兩組尋常性銀屑病患者的Th17、Treg、Th17/Treg在治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療4周后，兩組患者的Th17、Th17/Treg均低于治療前，Treg水平均高于治療前，觀察組的Th17、Th17/Treg低于對(duì)照組、Treg高于對(duì)照組。這說明復(fù)方甘草酸苷片聯(lián)合丙酸氟替卡松能夠更為明顯地調(diào)整Th1/Th2及Th17/Treg失衡，調(diào)節(jié)CD4+T細(xì)胞免疫功能，進(jìn)而更有效地緩解病情。另外，本研究還顯示，治療前兩組患者的IL-6、IL-2、TNF-α、IFN-γ比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在治療4周后，觀察組的IL-6、IL-2、TNF-α、IFN-γ 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與彭亞廣[12]研究結(jié)果相符。說明聯(lián)合用藥后，炎癥反應(yīng)得到了更為有效的抑制。

但是，本次研究樣本容量有限，未通過隨訪了解患者的不良反應(yīng)情況，具有一定的局限性，需日后更多的學(xué)者進(jìn)行大數(shù)據(jù)研究佐證，為尋常性銀屑病的診治決策出一種有效且安全的治療方法。

綜上所述，復(fù)方甘草酸苷片與丙酸氟替卡松聯(lián)合治療尋常性銀屑病的效果顯著，對(duì)于調(diào)節(jié)患者CD4+T細(xì)胞失衡、降低血清炎癥因子水平具有積極作用。