薛華燕，石小龍，杜 睿

(中國電建水電十一局黃河三門峽醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

術(shù)后譫妄是手術(shù)后發(fā)生的急性精神錯亂癥狀，增加患者死亡率，延長術(shù)后住院時間[1]。目前認(rèn)為，術(shù)后譫妄的發(fā)生與術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)疾病、高齡、疼痛、炎癥、麻醉造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷等諸多因素有關(guān)，這些因素造成腦損傷及代謝異常而引發(fā)術(shù)后譫妄[2]。老年胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者具備上述多種因素，術(shù)后譫妄大大增加[3]。既往研究證實(shí)，腦缺血缺氧性損傷是術(shù)后譫妄發(fā)生的主要原因，而局部腦氧飽和度(rSO2)可反映腦氧供需情況，通過控制圍麻醉期rSO2水平，有助于減輕腦缺血缺氧性損傷，進(jìn)而預(yù)防術(shù)后譫妄[4]。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)是通過分析不同頻率腦電波的時相和諧波關(guān)系并將腦電變量整合成一維變量來反映鎮(zhèn)靜深度，通過BIS監(jiān)測指導(dǎo)術(shù)中麻醉管理，以避免鎮(zhèn)靜過深造成的血流動力學(xué)異常波動。本研究對老年胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者實(shí)施基于rSO2-BIS目標(biāo)導(dǎo)向血流動力學(xué)多模式麻醉管理，并觀察其對術(shù)后譫妄的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2021年3月我院行擇期全麻下胸腔鏡食管癌根治術(shù)的老年患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；術(shù)前病理學(xué)確診為食管癌，擬行全麻下胸腔鏡食管癌根治術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[5]分級Ⅱ～Ⅲ級；無精神疾病、酗酒史、藥物濫用史；對本研究知情同意且自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前6個月內(nèi)曾有心肌梗死、心力衰竭、卒中史者；有精神疾病史者；術(shù)前服用過膽堿酯酶抑制劑或其他非典型抗精神病藥者；患有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能損傷者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各40例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法所有患者均常規(guī)開放靜脈通道，行橈動脈穿刺，監(jiān)測血氧飽和度(SaO2)、BIS及有創(chuàng)動脈血壓，分別測定靜息狀態(tài)及吸純氧(3 L/min)狀態(tài)下rSO2值。予以芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)；面罩給氧，3 min后行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，連接麻醉機(jī)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg；順式阿曲庫銨0.2 mg/kg按需追加，丙泊酚靶控輸注2.0～2.5 μg/ml，芬太尼3 μg/kg按需追加，瑞芬太尼0.05～0.33 μg/(kg·min)，七氟醚根據(jù)BIS值進(jìn)行調(diào)整，作為麻醉維持用藥，麻醉期間BIS維持于40～60。觀察組實(shí)施rSO2-BIS目標(biāo)導(dǎo)向血流動力學(xué)多模式麻醉管理：麻醉維持時，維持SaO2≥90%，rSO2≥50%且不低于吸純氧(3 L/min)狀態(tài)下rSO2值的80%。rSO2與BIS的具體調(diào)節(jié)措施：核實(shí)電極在頭部準(zhǔn)確位置上，通過升壓藥、補(bǔ)液、輸血等措施調(diào)整血壓，使平均動脈壓(MAP)在麻醉前水平的10%內(nèi)波動；調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使二氧化碳分壓PaCO2略高于40 mmHg；維持電解質(zhì)平衡。對照組實(shí)施常規(guī)麻醉監(jiān)測管理，僅予以BIS導(dǎo)向管理，即維持麻醉期間BIS在40～60范圍內(nèi)，rSO2作為記錄，但不作為麻醉管理依據(jù)。術(shù)后采用可持續(xù)48 h靜脈PCA鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼1 μg/kg、地佐辛0.3 μg/kg、托烷司瓊10 mg，加生理鹽水稀釋至100 ml。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)中情況：記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量；②術(shù)中各時間點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)：記錄入室后、誘導(dǎo)后、插管即刻、插管后3 min、術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束各時間點(diǎn)MAP、心率(HR)。③術(shù)后譫妄[6]：術(shù)后3 d內(nèi)，采用譫妄評估量表(CAM)評估患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況，CAM評分22分以上為發(fā)生術(shù)后譫妄。④術(shù)后并發(fā)癥：記錄術(shù)后呼吸、感染、心血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)畢至呼之睜眼時間、術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較

2.2 兩組術(shù)中各時間點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)兩組入室后、誘導(dǎo)后、插管即刻、插管后3 min、術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中情況比較

2.3 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后譫妄總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.501，P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較觀察組術(shù)畢至呼之睜眼時間、術(shù)后住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

食管癌多見于高齡患者，且食管癌根治術(shù)屬特大手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中易出現(xiàn)腦代謝失衡，導(dǎo)致術(shù)后譫妄。目前，食管癌根治術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，且尚無統(tǒng)一有效的預(yù)防方法，因此有必要探索預(yù)防術(shù)后譫妄的有效措施，以減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[7]。

術(shù)后譫妄主要表現(xiàn)為術(shù)后急性發(fā)生的意識紊亂、睡眠-覺醒周期紊亂、認(rèn)知功能障礙等癥狀，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后譫妄的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，但目前其主要原因可歸結(jié)為患者自身因素、手術(shù)/麻醉因素兩個方面[8]。全麻狀態(tài)下，大腦灌注壓調(diào)節(jié)受到抑制，術(shù)中血壓大幅降低，造成腦血流灌注不足，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后譫妄[9]。除此之外，老年患者身體機(jī)體衰退，是譫妄的高發(fā)群體，因此在對食管癌老年患者行經(jīng)胸腔鏡根治術(shù)時，常規(guī)麻醉管理效果有一定局限性，開展多模式麻醉監(jiān)測管理是未來的方向之一[10]。合理的麻醉深度應(yīng)在維持生命體征穩(wěn)定的前提下消除患者痛覺和意識，老年患者的麻醉深度很難控制，易出現(xiàn)術(shù)后拔管困難或延遲[11]。BIS是反映腦皮質(zhì)功能的重要指標(biāo)，可用來評估鎮(zhèn)靜深度。rSO2檢測是基于無創(chuàng)近紅外廣譜技術(shù)，通過計算局部腦組織動脈血與靜脈血中氧合/非氧合血紅蛋白比例，反應(yīng)局部腦組織氧供需情況，進(jìn)而間接反映大腦缺氧缺血與代謝情況[12]。既往研究證實(shí)，rSO2與圍術(shù)期腦血管不良事件、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等有密切關(guān)系，因此可作為評價腦氧供需關(guān)系及腦缺血的可靠指標(biāo)[13]。研究證實(shí)，rSO2與術(shù)后譫妄有密切關(guān)聯(lián)，圍術(shù)期持續(xù)監(jiān)測rSO2，據(jù)此進(jìn)行麻醉管理，有助于預(yù)防術(shù)后譫妄，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[14]。

本研究通過基于rSO2-BIS目標(biāo)導(dǎo)向血流動力學(xué)多模式麻醉管理，使術(shù)中血壓波動維持在基礎(chǔ)值的10%左右，保證充分的腦血流灌注。經(jīng)本研究分析，兩組患者入室后、誘導(dǎo)后、插管即刻、插管后3 min、術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者在血流動力學(xué)方面無顯著差異，減少因血流動力學(xué)波動造成的假陽性，使兩組術(shù)后譫妄的發(fā)生情況具有可比性[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后譫妄總發(fā)生率低于對照組，提示基于rSO2-BIS目標(biāo)導(dǎo)向血流動力學(xué)多模式麻醉管理相比于單純BIS監(jiān)測管理可更有效預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。通過BIS監(jiān)測避免術(shù)中丙泊酚過量應(yīng)用，在一定程度上預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生，但BIS監(jiān)測對大腦應(yīng)激不敏感，無法客觀反映大腦氧供需情況，結(jié)合持續(xù)rSO2監(jiān)測，可有效減少腦血缺氧不良狀況的發(fā)生，降低術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括術(shù)后譫妄的發(fā)生率[16]。

綜上所述，老年胸腔鏡食管癌根治術(shù)中實(shí)施基于rSO2-BIS目標(biāo)導(dǎo)向血流動力學(xué)多模式麻醉管理可預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生，且有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，利于近期轉(zhuǎn)歸。