薛華燕，石小龍，杜 睿

(中國電建水電十一局黃河三門峽醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

術后譫妄是手術后發(fā)生的急性精神錯亂癥狀，增加患者死亡率，延長術后住院時間[1]。目前認為，術后譫妄的發(fā)生與術前神經(jīng)系統(tǒng)疾病、高齡、疼痛、炎癥、麻醉造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷等諸多因素有關，這些因素造成腦損傷及代謝異常而引發(fā)術后譫妄[2]。老年胸腔鏡食管癌根治術患者具備上述多種因素，術后譫妄大大增加[3]。既往研究證實，腦缺血缺氧性損傷是術后譫妄發(fā)生的主要原因，而局部腦氧飽和度(rSO2)可反映腦氧供需情況，通過控制圍麻醉期rSO2水平，有助于減輕腦缺血缺氧性損傷，進而預防術后譫妄[4]。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)是通過分析不同頻率腦電波的時相和諧波關系并將腦電變量整合成一維變量來反映鎮(zhèn)靜深度，通過BIS監(jiān)測指導術中麻醉管理，以避免鎮(zhèn)靜過深造成的血流動力學異常波動。本研究對老年胸腔鏡食管癌根治術患者實施基于rSO2-BIS目標導向血流動力學多模式麻醉管理，并觀察其對術后譫妄的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2021年3月我院行擇期全麻下胸腔鏡食管癌根治術的老年患者80例，納入標準：年齡≥65歲；術前病理學確診為食管癌，擬行全麻下胸腔鏡食管癌根治術；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[5]分級Ⅱ～Ⅲ級；無精神疾病、酗酒史、藥物濫用史；對本研究知情同意且自愿配合。排除標準：術前6個月內(nèi)曾有心肌梗死、心力衰竭、卒中史者；有精神疾病史者；術前服用過膽堿酯酶抑制劑或其他非典型抗精神病藥者；患有嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能損傷者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各40例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法所有患者均常規(guī)開放靜脈通道，行橈動脈穿刺，監(jiān)測血氧飽和度(SaO2)、BIS及有創(chuàng)動脈血壓，分別測定靜息狀態(tài)及吸純氧(3 L/min)狀態(tài)下rSO2值。予以芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg行麻醉誘導；面罩給氧，3 min后行雙腔支氣管導管插管，連接麻醉機，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg；順式阿曲庫銨0.2 mg/kg按需追加，丙泊酚靶控輸注2.0～2.5 μg/ml，芬太尼3 μg/kg按需追加，瑞芬太尼0.05～0.33 μg/(kg·min)，七氟醚根據(jù)BIS值進行調(diào)整，作為麻醉維持用藥，麻醉期間BIS維持于40～60。觀察組實施rSO2-BIS目標導向血流動力學多模式麻醉管理：麻醉維持時，維持SaO2≥90%，rSO2≥50%且不低于吸純氧(3 L/min)狀態(tài)下rSO2值的80%。rSO2與BIS的具體調(diào)節(jié)措施：核實電極在頭部準確位置上，通過升壓藥、補液、輸血等措施調(diào)整血壓，使平均動脈壓(MAP)在麻醉前水平的10%內(nèi)波動；調(diào)整呼吸機參數(shù)，使二氧化碳分壓PaCO2略高于40 mmHg；維持電解質(zhì)平衡。對照組實施常規(guī)麻醉監(jiān)測管理，僅予以BIS導向管理，即維持麻醉期間BIS在40～60范圍內(nèi)，rSO2作為記錄，但不作為麻醉管理依據(jù)。術后采用可持續(xù)48 h靜脈PCA鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼1 μg/kg、地佐辛0.3 μg/kg、托烷司瓊10 mg，加生理鹽水稀釋至100 ml。

1.3 觀察指標①術中情況：記錄手術時間、術中失血量、術中補液量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量；②術中各時間點血流動力學參數(shù)：記錄入室后、誘導后、插管即刻、插管后3 min、術中1 h、手術結(jié)束各時間點MAP、心率(HR)。③術后譫妄[6]：術后3 d內(nèi)，采用譫妄評估量表(CAM)評估患者術后譫妄發(fā)生情況，CAM評分22分以上為發(fā)生術后譫妄。④術后并發(fā)癥：記錄術后呼吸、感染、心血管相關并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤術后恢復情況：術畢至呼之睜眼時間、術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術中情況比較兩組手術時間、術中失血量、術中補液量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術中情況比較

2.2 兩組術中各時間點血流動力學參數(shù)兩組入室后、誘導后、插管即刻、插管后3 min、術中1 h、手術結(jié)束時MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術中情況比較

2.3 兩組術后譫妄發(fā)生情況比較觀察組術后譫妄總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.501，P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后譫妄發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.5 兩組術后恢復情況比較觀察組術畢至呼之睜眼時間、術后住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組術后恢復情況比較

3 討論

食管癌多見于高齡患者，且食管癌根治術屬特大手術，手術創(chuàng)傷大，術中易出現(xiàn)腦代謝失衡，導致術后譫妄。目前，食管癌根治術術后譫妄發(fā)生率較高，且尚無統(tǒng)一有效的預防方法，因此有必要探索預防術后譫妄的有效措施，以減輕患者痛苦，促進術后恢復[7]。

術后譫妄主要表現(xiàn)為術后急性發(fā)生的意識紊亂、睡眠-覺醒周期紊亂、認知功能障礙等癥狀，嚴重影響術后恢復。術后譫妄的發(fā)生機制較為復雜，但目前其主要原因可歸結(jié)為患者自身因素、手術/麻醉因素兩個方面[8]。全麻狀態(tài)下，大腦灌注壓調(diào)節(jié)受到抑制，術中血壓大幅降低，造成腦血流灌注不足，進而引發(fā)術后譫妄[9]。除此之外，老年患者身體機體衰退，是譫妄的高發(fā)群體，因此在對食管癌老年患者行經(jīng)胸腔鏡根治術時，常規(guī)麻醉管理效果有一定局限性，開展多模式麻醉監(jiān)測管理是未來的方向之一[10]。合理的麻醉深度應在維持生命體征穩(wěn)定的前提下消除患者痛覺和意識，老年患者的麻醉深度很難控制，易出現(xiàn)術后拔管困難或延遲[11]。BIS是反映腦皮質(zhì)功能的重要指標，可用來評估鎮(zhèn)靜深度。rSO2檢測是基于無創(chuàng)近紅外廣譜技術，通過計算局部腦組織動脈血與靜脈血中氧合/非氧合血紅蛋白比例，反應局部腦組織氧供需情況，進而間接反映大腦缺氧缺血與代謝情況[12]。既往研究證實，rSO2與圍術期腦血管不良事件、術后認知功能障礙等有密切關系，因此可作為評價腦氧供需關系及腦缺血的可靠指標[13]。研究證實，rSO2與術后譫妄有密切關聯(lián)，圍術期持續(xù)監(jiān)測rSO2，據(jù)此進行麻醉管理，有助于預防術后譫妄，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[14]。

本研究通過基于rSO2-BIS目標導向血流動力學多模式麻醉管理，使術中血壓波動維持在基礎值的10%左右，保證充分的腦血流灌注。經(jīng)本研究分析，兩組患者入室后、誘導后、插管即刻、插管后3 min、術中1 h、手術結(jié)束MAP、HR差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者在血流動力學方面無顯著差異，減少因血流動力學波動造成的假陽性，使兩組術后譫妄的發(fā)生情況具有可比性[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術后譫妄總發(fā)生率低于對照組，提示基于rSO2-BIS目標導向血流動力學多模式麻醉管理相比于單純BIS監(jiān)測管理可更有效預防術后譫妄的發(fā)生。通過BIS監(jiān)測避免術中丙泊酚過量應用，在一定程度上預防術后譫妄的發(fā)生，但BIS監(jiān)測對大腦應激不敏感，無法客觀反映大腦氧供需情況，結(jié)合持續(xù)rSO2監(jiān)測，可有效減少腦血缺氧不良狀況的發(fā)生，降低術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括術后譫妄的發(fā)生率[16]。

綜上所述，老年胸腔鏡食管癌根治術中實施基于rSO2-BIS目標導向血流動力學多模式麻醉管理可預防術后譫妄的發(fā)生，且有利于促進術后恢復，利于近期轉(zhuǎn)歸。