曾汝君，陳晗笑，秦 朗，曾 珣

(四川大學華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學中心，四川大學華西第二醫(yī)院出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

全世界范圍內(nèi)不孕癥的患病率約為15%[1]，中國育齡期女性不孕癥發(fā)病率可達25%[2，3]。多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種常見的導致女性不孕的生殖內(nèi)分泌疾病，育齡期女性中患病率為8%～13%[4]，2018年我國接受輔助生殖技術的不孕夫婦中，排卵障礙的發(fā)生率約為11.2%[5]。對于這部分患者，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)是誘導排卵失敗后的重要治療方法。為了減輕患者的負擔、縮短妊娠等待時間，我們傾向于讓接受IVF-ET的患者進行新鮮胚胎移植。但是，PCOS這種卵巢高儲備的患者可能在控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation，COS)期間出現(xiàn)卵巢高反應，卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的風險增加，并影響胚胎移植時機。因此個體化的促排方案十分必要的。本研究回顧性分析了四川大學華西第二醫(yī)院生殖醫(yī)學中心2018～2020年接受不同COS方案的PCOS患者的結(jié)局，旨在探討哪種COS方案可使PCOS患者的最大獲益，以期為臨床醫(yī)生選擇促排方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性納入2018年1月1日至2020年12月31日在四川大學華西第二醫(yī)院生殖醫(yī)學科接受IVF/ICSI治療的PCOS患者共317例。納入標準：①2003年鹿特丹標準診斷為PCOS的患者，即以下3項標準中滿足2項：稀發(fā)排卵或無排卵，高雄表現(xiàn)或高雄激素血癥，卵巢多囊樣改變，并且排除其他可能引起高雄激素及排卵異常的疾?。虎诓辉谢颊?，不孕癥診斷標準為有規(guī)律性生活、未避孕未孕一年及以上；③對于接受多次IVF治療的患者，僅納入該患者第一個周期的實驗室指標和妊娠結(jié)局；④臨床資料完整。排除標準：①男性因素不孕；②子宮因素不孕；③夫妻雙方或者一方染色體異常；④復發(fā)性流產(chǎn)病史的女性；⑤接受胚胎植入前遺傳學診斷/胚胎植入前遺傳學篩查者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)四川大學華西第二醫(yī)院倫理委員會審核并批準。

1.2 基線信息從電子病歷系統(tǒng)中提取了患者的基線信息，包括年齡、身高、體重、體重指數(shù)(body mass index，BMI)。實驗室檢驗指標包括：睪酮(testosterone，T)、黃體生成素 (luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)、抗苗勒管激素(Anti-Mullerian hormone，AMH)。性激素和AFC均在患者月經(jīng)周期的2～4天進行測量。性激素和AFC均在患者月經(jīng)周期的2～4天進行測量。

1.3 方法根據(jù)COS方案的不同，分為①拮抗劑固定方案組[6](n=227)：外源性促性腺激素(gonadotrophin，Gn)從月經(jīng)第2～3天開始施用，根據(jù)患者年齡、BMI、AFC等因素決定Gn劑量，在使用Gn6～8天添加GnRH-拮抗劑，至扳機日；②卵泡期長方案組(n=32)：在月經(jīng)周期第2～3天，陰道B超了解AFC情況，無直徑>10 mm卵泡時肌肉注射長效GnRH-a(達菲林，益普生生物制藥公司，法國)3.75 mg，28天后查血性激素及B超，根據(jù)患者年齡、BMI、AFC等決定Gn劑量，并根據(jù)血性激素及B超情況調(diào)整Gn用量。當2個及以上優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm或3個及以上優(yōu)勢卵泡直徑≥17 mm時，注射絨促性素注射液(8000～10000 IU，麗珠，中國)進行扳機。若患者存在OHSS高風險，選擇低劑量注射用絨促性素注射液(4000～5000 IU)、注射用絨促性素注射液(2000 IU)聯(lián)合GnRH 激動劑(0.2 mg)或GnRH 激動劑(0.2 mg)進行扳機。扳機后36～38小時取卵，行IVF或ICSI。如果患者扳機日孕酮水平高或存在OHSS高風險，則取消新鮮周期移植及全胚冷凍。

記錄每個患者的初始Gn劑量、Gn天數(shù)、總Gn劑量、扳機日直徑≥14 mm的卵泡數(shù)、雌激素(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)、LH、扳機日子宮內(nèi)膜厚度、卵巢敏感指數(shù)(ovarian sensitivity index，OSI)、獲卵數(shù)。根據(jù)《人類輔助生殖技術臨床數(shù)據(jù)質(zhì)控專家共識》，判斷患者的卵巢反應性。

1.4 觀察指標根據(jù)形態(tài)學評估卵裂期胚胎和囊胚的質(zhì)量。比較兩組患者獲卵MII率、2PN率、卵裂率、D3優(yōu)質(zhì)/可利用胚胎率、取消周期率、囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)/可利用囊胚率等指標的差異。胚胎移植后2周檢測血hCG，并在胚胎移植后4周行陰道超聲檢查確定臨床妊娠。隨訪所有患者的新鮮周期胚胎移植的臨床妊娠率、OHSS發(fā)生率等妊娠結(jié)局指標。

1.5 統(tǒng)計學方法應用 SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差表示，比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位間距表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比描述，比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。采用Logistic回歸分析影響PCOS不孕患者臨床妊娠率的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料和卵巢刺激情況比較兩組患者一般臨床資料、體外授精方式比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。與拮抗劑固定方案組比較，卵泡期長方案組Gn天數(shù)更長，扳機日LH更低(P<0.05)，但兩組患者扳機日大卵泡數(shù)目、E2、P和子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。拮抗劑固定方案組OSI顯著高于卵泡期長方案組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者卵巢刺激情況比較

2.2 兩組患者實驗室指標及臨床結(jié)局比較兩組患者MII率、2PN率、卵裂率、D3優(yōu)質(zhì)/可利用胚胎率、取消移植周期率、囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)/可利用囊胚率、卵巢反應、臨床妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。拮抗劑固定方案組發(fā)生重度OHSS 13例(5.73%)，卵泡期長方案組發(fā)生重度OHSS 4例(12.50%)，見表4。

表3 兩組患者實驗室指標及臨床結(jié)局比較 [%(n)]

表4 兩組患者的OHSS結(jié)局比較

2.3 不同BMI的PCOS患者促排卵結(jié)果比較將患者按照BMI≥24 kg/m2和BMI<24 kg/m2進行分組比較后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論超重與否，兩種方案的實驗室指標及臨床結(jié)局差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。BMI≥24 kg/m2患者卵泡期長方案的2PN率、D3可利用胚胎率高于拮抗劑固定方案(P<0.05)；BMI<24 kg/m2患者拮抗劑固定方案的D3可利用胚胎率高于卵泡期長方案(P<0.05)。在所有使用拮抗劑固定方案的患者中，BMI≥24 kg/m2和BMI<24 kg/m2兩組在MII率、卵裂率、D3優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚率、臨床妊娠率、OHSS發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但BMI <24 kg/m2的拮抗劑固定方案的新鮮周期移植取消率和可利用囊胚率高于BMI≥24 kg/m2(P<0.05)。見表5。

表5 不同BMI的PCOS患者促排卵結(jié)果比較 [%(n)]

2.4 COS患者輔助助孕結(jié)局的影響因素分析Logistic多因素回歸分析表明，年齡是PCOS患者行輔助生殖新鮮周期臨床妊娠率的影響因素(P<0.05)，見表6。

表6 多囊卵巢綜合征患者的妊娠影響因素分析

3 討論

本研究主要探討了不同促排卵方案在PCOS患者中的應用，結(jié)果顯示，卵泡期長方案Gn使用時間及總量增加，新鮮周期臨床妊娠結(jié)局稍優(yōu)于拮抗劑方案，但OHSS發(fā)生率也高于拮抗劑方案。且PCOS患者年齡影響其行輔助生殖的新鮮周期臨床妊娠率。

目前PCOS患者常用的促排卵方案是激動劑方案和拮抗劑方案[7]。本研究發(fā)現(xiàn)卵泡期長方案的Gn使用時間和總量更多，優(yōu)質(zhì)囊胚率、新鮮周期妊娠率也更高。拮抗劑方案無需進行降調(diào)節(jié)，可減少促排卵時間和藥物劑量。卵泡期長方案通過充分的垂體降調(diào)節(jié)改變了PCOS患者體內(nèi)HPO軸的紊亂狀態(tài)，改善卵泡對促排卵藥物的反應性，改善卵子質(zhì)量，這與非PCOS人群中的研究結(jié)果是一致的[8]。另外，GnRH激動劑降調(diào)節(jié)能提高子宮內(nèi)膜胞飲突水平，抑制炎癥反應，低雌激素水平可使內(nèi)膜整合素表達水平升高，從而提升內(nèi)膜容受性[9]。在正常反應人群中，與拮抗劑方案相比，激動劑方案的患者新鮮周期胚胎移植妊娠率更高，但累積妊娠率無顯著差異[10]。在高反應人群中，拮抗劑方案在臨床妊娠和繼續(xù)妊娠方面不劣于激動劑方案[11]。拮抗劑方案新鮮周期胚胎移植妊娠率較低，一是因為拮抗劑可與子宮內(nèi)膜細胞的GnRH受體結(jié)合，并且影響顆粒細胞芳香化酶活性，從而影響內(nèi)膜容受性；二是拮抗劑存在溶黃體作用，且部分患者可能應用激動劑扳機，影響黃體功能[12]。

本研究多數(shù)為早發(fā)型OHSS，并且在卵泡期長方案中更高。2020年ESHRE指南建議對于卵巢高反應風險者，應用拮抗劑方案以減少OHSS風險[13]。根據(jù)體重進行了亞組分析，BMI≥24 kg/m2和BMI<24 kg/m2兩組的輔助生殖結(jié)局無明顯差異，但在D3可利用胚胎率方面，超重患者可能從卵泡期長方案獲益，非超重患者則可能從拮抗劑固定方案獲益。孔慧娟等報道對于肥胖的PCOS患者，卵泡期長效方案在累積活產(chǎn)率方面更具優(yōu)勢[14]。

本研究存在以下局限性：第一，本研究系回顧性研究，無法對納入患者的基線水平進行控制；其次，本研究的隨訪時間有限，未統(tǒng)計累積妊娠情況和累積活產(chǎn)情況。還需要更多大樣本、多中心的隨機對照研究來進一步探究和驗證。

綜上，拮抗劑方案是目前PCOS患者的常用促排方案，可以減少促排卵的時長、促排卵藥物的應用并降低OHSS發(fā)生的風險。在縮短妊娠等待時間方面，卵泡期長方案可通過更加充分的垂體降調(diào)節(jié)，改善性激素紊亂及子宮內(nèi)膜容受性，獲得比拮抗劑方案更好的新鮮周期移植臨床妊娠結(jié)局，但在應用時需警惕OHSS風險。