文/孫穩(wěn)（延慶區(qū)醫(yī)院）

績效改革是新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院改革的一項重要內(nèi)容，在過去很長的一段時期里，收支結(jié)余法(即(收入一支出)×提成比例)都是大部分醫(yī)院主導(dǎo)的績效考核方式。然而，隨著收支結(jié)余法在醫(yī)院中深入運用，越來越多的問題出現(xiàn)在人們面前。首先，在這種模式引導(dǎo)下，很多醫(yī)院成為逐利型醫(yī)院，偏離了其公益性的本質(zhì)。并且傳統(tǒng)績效分配模式（收支結(jié)余法）不能全面體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動量、技術(shù)及風(fēng)險的差異。相同職務(wù)、職稱的員工不論干了多少活，拿的都是相同的錢，大家一起吃大鍋飯，這樣日積月累，就有越來越多的人開始混日子，喪失了原本進(jìn)取的動力，也使醫(yī)院失去了活力。按照黨的十七大精神，2009 年3 月17 日，中共中央、國務(wù)院提出關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)［2009］6 號）。其中指出：要逐步規(guī)范醫(yī)院的運行機(jī)制，尤其是公立醫(yī)院；對現(xiàn)有的醫(yī)院運行體制進(jìn)行深化改革，對醫(yī)院目前的法人治理結(jié)構(gòu)逐漸完善，改革人事制度，完善分配激勵機(jī)制，建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機(jī)制和人才保障機(jī)制；建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。文件對醫(yī)院的行政管理、人力資源管理和信息管理等工作提出了更高的要求，醫(yī)院管理工作逐漸受到重視。國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020 年）》中也明確指出：“以績效考核為基礎(chǔ)，加強護(hù)理管理水平。實行崗位績效工資制度，工資待遇與服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量綜合掛鉤，充分調(diào)動護(hù)士的積極性”[1]。以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS）績效分配模式是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度來支付醫(yī)師勞務(wù)費用的方法[2]。研究表明，以 RBRVS 評價護(hù)理項目能反映護(hù)士所投入的時間、操作復(fù)雜程度、風(fēng)險程度和不同專科之間的職業(yè)成本等內(nèi)容，能明確到每個操作項目，實踐證明用其評價護(hù)理項目的技術(shù)含量較公正，得到了管理者和護(hù)士的認(rèn)可。將RBRVS 應(yīng)用于醫(yī)院績效考評，能夠更好地體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員價值，提高其工作積極性，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

為嘗試轉(zhuǎn)變績效分配模式，更好地調(diào)動臨床一線工作人員積極性，我院選擇泌尿外科為試點部門，根據(jù)公立醫(yī)院改革的文件精神，打破“收-支”為主的績效考核模式，探索“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”工作模式，建立以“工作量和工作質(zhì)量”為主的績效考核模式，嘗試績效分配醫(yī)護(hù)分開，護(hù)理病區(qū)單獨核算。于2019 年末在泌尿外科護(hù)理病區(qū)實行以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS）績效分配模式。使用一年效果滿意，現(xiàn)將考核方案和應(yīng)用體會介紹如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

我院泌尿外科護(hù)理單元設(shè)有床位43 張，護(hù)士17 名，均為女性，年齡21歲～50（31.7±6.25）歲；<25 歲者3 名（占比17.65%），25 歲～<30 歲者4名（占比23.53%），≥30歲者10 名（占比58.82%）；副主任護(hù)師1 名（占比5.88%），主管護(hù)師5 名（占比29.41%），護(hù)師3 名（占比17.65%），護(hù) 士8 名（占 比47.06%）。分別以傳統(tǒng)績效分配模式（收支結(jié)余法）和基于RBRVS 的新績效分配模式對泌尿外科護(hù)理單元進(jìn)行核算，分別作為對照組和實驗組。

（二）分配方法

1.傳統(tǒng)績效分配模式（收支結(jié)余法）

傳統(tǒng)績效分配模式（收支結(jié)余法），即當(dāng)月病人核算收入（檢查費、治療費、材料費、放射費、手術(shù)費、化驗費、輸血費、護(hù)理費、化驗費、床位費、診療費等）減去科室應(yīng)攤成本（人員成本、庫房領(lǐng)用成本、設(shè)備折舊、保潔及垃圾處理、手術(shù)室分?jǐn)偟龋┑贸霎?dāng)月利潤，利潤乘以提筆比例作為科室績效金額。加上特殊獎勵（出院病人數(shù)獎勵、平均住院日獎勵、手術(shù)例數(shù)獎勵、單病種獎勵等），減去質(zhì)控扣罰等。最終得到科室當(dāng)月績效總額，科室按照醫(yī)護(hù)職稱系數(shù)進(jìn)行績效分配。

2.基于RBRVS 的績效分配模式

醫(yī)院成立專門績效領(lǐng)導(dǎo)小組，在院長、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下制定績效考評方案和實施細(xì)則，建立基于RBRVS 的護(hù)理績效津貼分配模式。每月根據(jù)各核算單元（區(qū)分醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技不同專業(yè)）的工作量績效、綜合績效考評結(jié)果、成本控制等內(nèi)容，對全院各護(hù)理單元績效工資進(jìn)行核算。不同于收支結(jié)余法，以RBRVS 為基礎(chǔ)的新績效分配模式根據(jù)診療項目的技術(shù)含量、人力成本、風(fēng)險程度、勞動強度及占醫(yī)療項目比重等多種因素，通過比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素成本高低來計算每次服務(wù)的相對值，即相對價值點數(shù)[3]。我院參照1999 年北京市物價局和衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)的《統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》、2017年北京市正式啟用的北京市醫(yī)藥分開綜合改革政策文件中配套的《435項床位費等醫(yī)療服務(wù)項目及價格表》，及2019 年北京市醫(yī)療保障局、北京市衛(wèi)生健康委員會、北京市人力資源和社會保障局聯(lián)合發(fā)布的《部分醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范調(diào)整表》對與護(hù)理相關(guān)項目逐一進(jìn)行評價?；赗BRVS 進(jìn)行護(hù)理單元績效分配護(hù)理單元績效=[（護(hù)士執(zhí)行點數(shù)+護(hù)理協(xié)作點數(shù)+護(hù)理服務(wù)量點數(shù)×護(hù)理單元分類系數(shù)）×點單價-護(hù)理單元可控成本]× 關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）考核結(jié)果×100%+特殊獎勵。其中，護(hù)士執(zhí)行點數(shù)為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中提取的可收費的護(hù)理項目的點數(shù)總和，單項護(hù)理項目點數(shù)配置由績效領(lǐng)導(dǎo)小組共同完成，確定純護(hù)理項目343 項；護(hù)理協(xié)作點數(shù)為協(xié)助醫(yī)生完成醫(yī)生執(zhí)行的項目，護(hù)理服務(wù)量點數(shù)包括出院數(shù)量、占床日數(shù)、手術(shù)人次等；護(hù)理單元分類系數(shù)是指由于不同的護(hù)理單元之間勞動強度和風(fēng)險不同，需要定量給出差別的系數(shù)，國內(nèi)同行對這個系數(shù)的獲得方式已有較多的論述。我院是參考同行業(yè)的做法，組織本院護(hù)理專家通過專家評分法，最終計算出該系數(shù)；KPI 是醫(yī)院綜合考評指標(biāo)的實際得分率。特殊獎勵是指醫(yī)院為鼓勵科室緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，多發(fā)展有較好社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的新技術(shù)項目而給予短期的績效鼓勵。護(hù)理人員的績效獎金實行院、科兩級核算。醫(yī)院核算到護(hù)理單元后，護(hù)理單元按護(hù)理人員的崗位班次、工作質(zhì)量考評等指標(biāo)進(jìn)行二次分配。二次績效分配指導(dǎo)意見如下：二次績效分配方案應(yīng)考慮人員工作量、工作質(zhì)量、工作效率、崗位職稱、出勤、班次、科研教學(xué)、患者滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療保障、額外工作等情況。護(hù)士長具有全科總獎金10%～20%的調(diào)控權(quán)。科室月績效獎金分配原則，80%及以上根據(jù)工作量進(jìn)行分配，20%及以下根據(jù)職稱（職稱參照系數(shù)：主任醫(yī)師1.8、副主任醫(yī)師1.6、主治醫(yī)師1.3、醫(yī)師1.0。主任護(hù)師1.8、副主任護(hù)師1.6、主管護(hù)師1.3、護(hù)師1.0、護(hù)士0.8）、崗位職責(zé)等因素進(jìn)行分配。

（三）評價指標(biāo)

比較傳統(tǒng)績效分配模式（收入支出法）和基于RBRVS 的績效新分配模式下，2020 年1 月至2020 年12 月泌尿外科護(hù)士人均績效津貼差異程度。

（四）統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述，采用卡方檢驗進(jìn)行比較，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，采用t 檢驗進(jìn)行比較，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

結(jié)果解釋如下：

實施前、后兩組的統(tǒng)計描述（見表1）：實施前x±s=2899.83±675.32，實施后x±s=3223.75±487.99。

表1 成對樣本統(tǒng)計量

對x1（實施前）-x2（實施后）形成的新的變量進(jìn)行單樣本t 檢驗，其假設(shè)檢驗為差值是否為0，其差值的均數(shù)為-323.917，標(biāo)準(zhǔn)差為222.325，差值的95%的可信區(qū)間為（-535.701，-112.132），t=-3.366，P=0.006<0.01，故可以認(rèn)為傳統(tǒng)績效分配模式與基于RBRVS 護(hù)理績效分配模式核算下的績效津貼有差異，且基于RBRVS 護(hù)理績效分配模式高于傳統(tǒng)績效分配模式（表2）。

表2 成對樣本檢驗

三、討論

基于RBRVS 護(hù)理績效分配模式為護(hù)理單元和護(hù)理人員建立了獨立的工作量項目和考評體系，根據(jù)醫(yī)生、護(hù)士崗位職責(zé)不同，將工作任務(wù)精細(xì)劃分，單獨核算，基本實現(xiàn)了“醫(yī)護(hù)分開”，最大限度地提高了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。并且通過不同護(hù)理單元分類系數(shù)，充分考慮由于收治病種的不同所帶來的工作性質(zhì)的差異。同時在成本控制上也更加精確，拋去傳統(tǒng)全成本控制理念，把成本細(xì)化為可控成本和不可控成本[4]?？煽爻杀緸槟骋粫r期內(nèi)，科室或核算單元通過一定的方法、手段，在特定責(zé)任范圍內(nèi)能夠直接確定和控制的成本，包括：人員工資、低值耗材、辦公耗材成本、醫(yī)療垃圾處理成本及供應(yīng)室、洗衣房分?jǐn)偝杀镜?。不可控成本為科室總體上難以控制的成本，如高值耗材、檢測試劑、設(shè)備折舊、房屋折舊、水電費和修護(hù)費等。對可控成本加以約束，弱化不可控成本影響，真正做到了精細(xì)化管理。

基于RBRVS 的績效分配模式基本實現(xiàn)了“同崗?fù)?、多勞多得、?yōu)勞優(yōu)得”等優(yōu)勢。傳統(tǒng)核算方法((收入—支出)×提成比例)受收費價格影響較大，而基于RBRVS 的績效分配模式則是按點值提成，同一項目各單元單價相同，不受價格因素制約，與核算收入無關(guān)，與工作量直接掛鉤，更能體現(xiàn)勞動風(fēng)險、負(fù)荷和效率，更趨于公平合理[5]。且運用RBRVS 評價護(hù)理的執(zhí)行項目工作量，比單純使用服務(wù)人次或護(hù)理時長作為工作量評價依據(jù)要全面、充分。表1 數(shù)據(jù)顯示，改革后泌尿外科護(hù)理人員人均績效均有所提升（P<0.05），并且危重癥患者多、勞動強度大、技術(shù)風(fēng)險高的時段，人均績效提升更為明顯，體現(xiàn)了向臨床一線、艱苦崗位人員傾斜的導(dǎo)向，基本實現(xiàn)了“同崗?fù)?、多勞多得、?yōu)勞優(yōu)得”的目標(biāo)，達(dá)到了我院推行績效改革的目標(biāo)。

四、小結(jié)

績效考評是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，信息技術(shù)在其中發(fā)揮著重要的作用，醫(yī)院信息化建設(shè)水平直接影響著RBRVS 績效模式的實施，嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和管理要求設(shè)計的、集成度較高的信息系統(tǒng)，將極大地簡化績效數(shù)據(jù)采集過程[6]，從而提高工作效率和決策水平等[9]。當(dāng)然，績效改革不能一揮而就，績效獎金關(guān)系到每個人的切身利益。在改革之前需要做大量的前期準(zhǔn)備工作，包括對職工的動員和宣傳，使職工接受、理解這種新的方法，否則可能造成職工中的思想動蕩。目前，我院對于新方案的探索還處于初級階段，僅在個別試點科室執(zhí)行。同時做好對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析工作以及完善信息系統(tǒng)，使其具備支持改革的能力。但是，RBRVS 只是一種績效獎金分配的思路，它不是萬能的，所以判斷哪種方式更合理，還需要結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展目標(biāo)、文化、現(xiàn)狀等實際情況來綜合判斷，最終成就具有本醫(yī)院特色的績效管理模式。