楊文娟，李文婷，楊菊，吳勉華

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)昆山附屬醫(yī)院，江蘇 昆山 215300；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，國(guó)家中醫(yī)藥管理局岐黃學(xué)者吳勉華工作室，江蘇 南京 210023)

放射性損傷是惡性腫瘤進(jìn)行放射治療時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因其在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，不可避免地?fù)p傷周邊正常組織，破壞機(jī)體免疫功能，抑制骨髓造血功能。因此，放射性損傷是靶區(qū)放射劑量受限、影響患者療效及生活質(zhì)量的主要原因，目前西醫(yī)治療多采用大劑量抗生素及糖皮質(zhì)激素，療效不甚理想。而中醫(yī)藥在防治惡性腫瘤患者的放射性損傷方面，具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

吳勉華教授系全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首屆國(guó)家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才——岐黃學(xué)者，在繼承國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授“癌毒”“瘀熱”病機(jī)理論同時(shí)，不斷創(chuàng)新，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。吳教授從“瘀熱”理論對(duì)惡性腫瘤放療引起的放射性損傷進(jìn)行辨治，并對(duì)此進(jìn)行了深入研究，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從“瘀熱”理論探討放射性損傷的病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并無(wú)關(guān)于“放射線”及“放射性損傷”的記載，因此目前其病因病機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。但從中醫(yī)角度來(lái)看，放射線乃為“火毒”“熱毒”之邪，而“火熱毒邪”最易耗氣傷津，損傷人體正氣和陰血，引起氣陰不足；同時(shí)又易灼傷血絡(luò)，導(dǎo)致氣虛血瘀，日久可見(jiàn)虛、瘀、熱夾雜為病。

1.1 對(duì)“瘀熱”病機(jī)理論的認(rèn)識(shí)

“瘀熱”包含瘀和熱兩個(gè)概念，國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為“瘀熱”是多種外感、內(nèi)傷疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所產(chǎn)生的病理因素，也是疾病某一階段的主要病機(jī)。周教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)瘀熱廣泛存在于多種疾病的病變過(guò)程中，首先較為系統(tǒng)地提出“瘀熱相搏證”這一臨床重要證候，即火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結(jié)、相合為患而形成的一種證型[1]。另外，瘀熱病機(jī)還常與其他多種病機(jī)證素兼夾、復(fù)合為患，其中瘀熱與陰虛病機(jī)多密切相關(guān)，常包括兩種情況，一是外感熱病，火熱致瘀，傷及陰血；二是內(nèi)傷雜病，陰虛內(nèi)熱，熱與瘀結(jié)，陰虛瘀熱并見(jiàn)[2]。

1.2 放射性損傷的“瘀熱”病機(jī)特點(diǎn)

吳勉華教授認(rèn)為，放射線之“火熱毒邪”與外感六淫、疫毒之邪并不相同，其不按衛(wèi)氣營(yíng)血、六經(jīng)的傳變規(guī)律，而是直入營(yíng)血、臟腑，耗氣傷陰損絡(luò)，根據(jù)照射部位不同，患者臨床癥狀可表現(xiàn)為神疲乏力，口干口渴，口舌生瘡，吞咽灼痛，咳嗽痰少，舌質(zhì)隱紫瘀斑等相應(yīng)臟腑瘀熱證候。因此，吳教授認(rèn)為放射性損傷病因病機(jī)為熱毒侵襲，耗氣傷陰損絡(luò)，而致瘀熱相搏、氣陰兩傷。病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，氣陰虧虛為本，瘀熱相搏為標(biāo)，虛實(shí)夾雜為病。

2 從“瘀熱”理論探討放射性損傷的辨治要點(diǎn)

吳教授強(qiáng)調(diào)治療放射性損傷，需謹(jǐn)守病機(jī)，遵循辨證論治，指出主要治法為清熱解毒、涼血散瘀、益氣養(yǎng)陰，同時(shí)在治療過(guò)程中，應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合，根據(jù)病位不同，隨癥加減，常用代表方為犀角地黃湯、沙參麥冬湯和四君子湯。

2.1 清熱解毒，涼血散瘀治其標(biāo)

放射治療為放射線直接照射靶區(qū)，火熱毒邪直入營(yíng)血、臟腑，搏血為瘀，導(dǎo)致瘀熱搏結(jié)，臟腑脈絡(luò)受損，病位深在營(yíng)血、臟腑、脈絡(luò)，故其治療大法為清熱解毒、涼血散瘀，代表方為犀角地黃湯，主要功效為清熱解毒，涼血散瘀。目前犀角多采用水牛角代之，為君藥，直入血分，清熱解毒涼血；地黃為臣藥，清熱涼血，滋陰生津，既可助君藥清血分之熱，又可復(fù)已耗傷之陰血；丹皮、赤芍則清熱滋陰，涼血散瘀，同為佐藥。《本草思辨錄》云：“犀角除血分之熱毒，是解而散之”[3]；《醫(yī)貫》言:“若陰虛火動(dòng)，吐血與咳咯，可借用成功?！┫悄芟氯肽I水，由腎脈而上引。地黃滋陰之品，故為對(duì)證”[4]；李時(shí)珍亦有丹皮“瀉血中伏火”之說(shuō)[5]。因此，本方雖為清火，實(shí)則清熱、涼血、滋陰三者相輔相成，涼血同時(shí)可以清熱，清熱可以減輕邪熱傷陰，滋陰又可幫助清熱。

2.2 益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)燥生津治其本

吳教授認(rèn)為，放療傷陰，瘀熱因其火熱之性，可耗散人體正氣和陰血津液，而腫瘤患者本就正氣不足，日久可見(jiàn)氣陰虛損愈甚。因此，氣陰虧虛為放射性損傷之根本，貫穿于疾病始終，治療需益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)燥生津，代表方為沙參麥冬湯，主要功效為清養(yǎng)肺胃，潤(rùn)燥生津。方中沙參、麥冬共為君藥，清熱潤(rùn)肺，益胃生津；玉竹、天花粉養(yǎng)陰潤(rùn)燥，養(yǎng)肺胃之陰，為臣藥；桑葉清宣燥熱，扁豆、甘草益氣和胃，培土生金，共為佐藥；而桑葉又能引藥上行，甘草又能調(diào)和諸藥，同為使藥。沙參“專補(bǔ)肺陰，清肺火，治久咳肺痿”[6]；“麥冬寒潤(rùn)，補(bǔ)陰解渴，皆為必要之藥。但稟西北嚴(yán)肅之氣，偏于陰寒，則惟熱熾液枯者，最為恰當(dāng)?！盵7]吳教授在臨床中常以此方清熱養(yǎng)陰，生津潤(rùn)燥，防治放療之火熱毒邪耗傷津液。

2.3 不忘后天之本，顧護(hù)脾胃貫穿治療始終

脾主升，主運(yùn)化升清；胃主降，主受納腐熟。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化功能正常，則人體氣血津液充足。吳教授在臨床辨治中，注重顧護(hù)后天之本，補(bǔ)益脾胃。吳教授認(rèn)為，腫瘤患者多因正氣不足，癌毒侵襲而致病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)、放療、化療及靶向藥物等抗腫瘤治療措施均屬于攻邪之法，屬于主動(dòng)、進(jìn)攻性手段，在治療過(guò)程中極易損傷正氣；而在放射治療過(guò)程中，放射線之“火熱毒邪”最易耗傷陰津，《靈樞·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”[8]，津液與血是相互資生、相互影響的。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》亦有云：“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血?！盵8]因此，在治療過(guò)程中需注意顧護(hù)脾胃，臨床多采用四君子湯加減，益氣健脾，以助氣血生化。

2.4 辨證與辨病相結(jié)合，按主癥特點(diǎn)施治

遵循辨證論治原則同時(shí)，多采用辨證與辨病相結(jié)合，根據(jù)患者病位不同，從臟腑辨證著手，抓住病位及主癥特點(diǎn)，結(jié)合藥物性味歸經(jīng)，靈活加減。如頭頸部腫瘤鼻咽癌放療患者，照射過(guò)程中易出現(xiàn)口咽部、頸部黏膜不良反應(yīng)，口咽部疼痛明顯，甚至難以進(jìn)食，可加用威靈仙、石上柏、天花粉清熱解毒，消腫止痛。胸部放射治療，如肺癌患者，照射期間常有咳嗽、咳痰癥狀，可加用金蕎麥、魚(yú)腥草、貓爪草清熱解毒，活血化瘀，祛痰利咽；食道癌患者，可加用八月札、石見(jiàn)穿、法半夏；乳腺癌患者可加用漏蘆、龍葵、王不留行。

3 驗(yàn)案舉例

患者池某，女性，28歲，2016年4月6日初診。因鼻咽癌于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行放射治療1周，放療中出現(xiàn)口腔黏膜癥狀?？滔拢嚎诟?，吞咽困難，咽喉破潰，兩耳疼痛，二便正常，舌質(zhì)散在紫斑，有潰瘍，苔光，脈細(xì)。證屬：瘀熱互結(jié)，氣陰兩傷。治以涼血散瘀，益氣養(yǎng)陰。處方：太子參12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，地黃12 g，北沙參12 g，麥冬12 g，丹皮10 g，赤芍12 g，山豆根10 g，石上柏12 g，炒谷芽12 g，炒麥芽12 g，炙甘草3 g。21劑，每日1劑，水煎，早晚分2次服。

二診：2016年4月26日。服藥后患者口干好轉(zhuǎn)，咽喉破潰，兩耳疼痛，食欲正常，進(jìn)食流質(zhì)，無(wú)口苦，二便尚可，夜寐安，舌質(zhì)光紅，少苔，有瘀斑，脈細(xì)。上方加白芷10 g，玄參12 g，白殘花6 g。28劑，每日1劑，水煎，早晚分2次服。

三診：2016年6月2日?；颊叻暖熞呀Y(jié)束，神疲乏力，口干喜飲，咽喉無(wú)破潰，但仍有不適，納一般，夜寐尚安，大便二日一行，質(zhì)干，舌質(zhì)紅、苔少，脈細(xì)。血常規(guī)提示白細(xì)胞數(shù)量減少。上方加川石斛12 g，炙黃芪15 g，雞血藤12 g，生地榆12 g，補(bǔ)骨脂12 g，菟絲子12 g。28劑，每日1劑，水煎，早晚分2次服。

四診：2016年6月30日。此次患者自覺(jué)仍時(shí)有口干，其余諸癥明顯改善。繼續(xù)鞏固治療。

按：吳教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為放射線之“火熱毒邪”直入營(yíng)血，耗氣傷陰損絡(luò)，因此該鼻咽癌患者在放療中出現(xiàn)口咽部疼痛、破潰、口干等癥狀，均屬于瘀熱互結(jié)，氣陰兩傷。方選犀角地黃湯、沙參麥冬湯合四君子湯加減以涼血散瘀，益氣養(yǎng)陰?；颊哐屎硖弁雌茲?，方中山豆根、石上柏清熱解毒，消腫止痛。二診中由于咽喉疼痛破潰明顯，加用白殘花、玄參、白芷，玄參瀉火滋陰，與山豆根合用，為治療咽喉腫痛之要藥，白芷亦可消腫生肌止痛，白殘花善治口瘡，三者合用，可清熱涼血，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，消腫止痛，減輕咽痛、口干、口渴癥狀效果顯著。而放療后期患者口干，白細(xì)胞數(shù)量減少，乃陰液耗損，氣血虧虛，加用川石斛滋陰清熱，涼血生津；炙黃芪、雞血藤補(bǔ)氣養(yǎng)血；補(bǔ)骨脂、菟絲子補(bǔ)益腎精；生地榆雖是清熱涼血之品，但臨床配伍補(bǔ)腎養(yǎng)血之品，可有升高白細(xì)胞之療效。