張鵬軍，白成斌，李紅斌，張偉祥，楊俊武

（慶陽市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，甘肅 慶陽 745000）

手指的斷離是手部較為常見的外傷，手部斷離不僅影響患者的日常生活和工作，同時還會給患者帶來一定的心理壓力，因此許多患者都選擇通過手術(shù)來治療斷指。斷指再植術(shù)是當(dāng)手指離斷時進(jìn)行的一種修復(fù)、重建的手術(shù)，其主要是對骨、肌腱、神經(jīng)和血管的功能及結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建[1]。對于指損傷患者來說，成功的斷指再植手術(shù)十分重要，而做好再植手指手術(shù)后的功能恢復(fù)，需盡快建立側(cè)支循環(huán)，以減輕再植手指水腫，恢復(fù)感覺，幫助患者最大限度地恢復(fù)生活自我管理能力，提高生活質(zhì)量，但斷指再植術(shù)后患者發(fā)生斷指壞死的情況也較為常見[2-3]。目前臨床上對通過指骨擴(kuò)髓、血管移植、靜脈皮瓣等方式提高再植成活率的研究較多，而關(guān)于斷指再植術(shù)后影響壞死的因素的研究相對較少，因此如何幫助斷指再植術(shù)后患者更好的恢復(fù)，盡量避免斷指再植術(shù)后斷指壞死情況的發(fā)生，是現(xiàn)今臨床研究的一項重點。本文旨在探討斷指再植術(shù)后患者發(fā)生斷指壞死的危險因素及防治措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年1月慶陽市第二人民醫(yī)院收治的240例進(jìn)行斷指再植術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后斷指恢復(fù)情況分為存活組（200例）和壞死組（40例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均參照《手指再植與再造》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，壞死組參照《血管外科學(xué)》[5]中動脈危象、靜脈危象、缺血性壞死等的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《手指再植與再造》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；手指完全斷離者；采用斷指再植術(shù)者；非精神疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：末節(jié)離斷未修復(fù)血管僅行原位縫合者；患有嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病者；凝血功能障礙者等。本研究經(jīng)慶陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均接受斷指再植術(shù)：清創(chuàng)，局部烤燈使患指保暖維持于室溫25 ℃，對骨與關(guān)節(jié)進(jìn)行正確的固定。修復(fù)肌腱的順序是先指伸肌腱，后指屈肌腱，血管吻合前指背靜脈應(yīng)適當(dāng)游離約5 mm，如果吻合口處有靜脈瓣，應(yīng)將靜脈瓣段切除；若切除后造成靜脈缺損，又無其他靜脈時，可以切除部分靜脈瓣保留該端靜脈，修復(fù)靜脈時應(yīng)盡可能地多吻合靜脈。對指背皮膚進(jìn)行縫合，選擇皮下無吻合靜脈處進(jìn)針，用小三角針和3-0絲線或無損傷線縫合。在手術(shù)顯微鏡下選用9-0無損傷針線行神經(jīng)外膜縫合，一般縫6～8針，注意斷端對合，勿使神經(jīng)束外露或出現(xiàn)張力。對動脈血管進(jìn)行縫合，如果僅有一側(cè)指動脈能直接做縫合，而另一側(cè)有明顯缺損時，其修復(fù)與否要視血管口徑的粗細(xì)而定，若口徑較粗的一側(cè)指動脈有缺損，除采用血管移植修復(fù)外，口徑較細(xì)的一側(cè)指動脈也應(yīng)同時修復(fù)；若兩側(cè)指動脈同時造成缺損，應(yīng)采用靜脈移植修復(fù)口徑粗的一側(cè)動脈?？p合掌側(cè)皮膚后包扎，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) ①單因素分析。對兩組患者臨床基線資料進(jìn)行單因素分析，主要包括年齡、性別、指別、血小板計數(shù)、血紅蛋白、斷指缺血時間、總膽固醇、離斷平面、吻合靜脈、吻合動脈、吸煙史、受傷類型等因素，其中采集患者空腹靜脈血5 mL，一部分血樣采用血細(xì)胞計數(shù)儀檢測血小板計數(shù)水平，另一部分血樣經(jīng)離心（以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速，離心10 min）后，取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清血紅蛋白、總膽固醇水平。②多因素Logistic回歸分析。采用多因素Logistic回歸分析篩選影響斷指再植術(shù)后患者發(fā)生斷指壞死的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，壞死組中指別為小指、離斷平面為末節(jié)/遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)、吻合靜脈1條、無吻合動脈、有吸煙史、受傷類型為擠壓/撕脫傷的患者占比均高于存活組，且壞死組患者的斷指缺血時間長于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 斷指再植術(shù)后患者發(fā)生斷指壞死的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 以斷指再植術(shù)后患者發(fā)生斷指壞死為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，指別為小指、離斷平面為末節(jié)/遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)、斷指缺血時間長、吻合靜脈1條、無吻合動脈、有吸煙史、受傷類型是擠壓/撕脫傷均為斷指再植術(shù)后患者發(fā)生斷指壞死的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR= 1.394、1.327、1.547、1.756、2.147、1.782、2.347，均P<0.05），見表 2。

表2 斷指再植術(shù)后患者發(fā)生斷指壞死的多因素Logistic回歸分析

3 討論

斷指再植手術(shù)是指手指受到外傷而導(dǎo)致斷離，而缺損的部位保存完好，并在規(guī)定的時間之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，即在光學(xué)顯微鏡的幫助下，了解切斷的血管，清除傷口，并重建骨骼、神經(jīng)、肌腱及皮膚以恢復(fù)其基本功能。經(jīng)過各方面的綜合治療，使骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管神經(jīng)及皮膚完全修復(fù)。在斷指再植修復(fù)過程中，完全或不完全斷指的修復(fù)過程，應(yīng)以修復(fù)骨骼肌和肌腱，以恢復(fù)手指形狀和功能為主，這是治療過程的重點。但由于斷指再植術(shù)的難度較大、術(shù)后預(yù)后較差等問題，部分患者術(shù)后會出現(xiàn)斷指壞死的情況，因此及時有效了解關(guān)于斷指再植手術(shù)后發(fā)生斷指壞死情況的相關(guān)危險因素并對此采取相應(yīng)措施，以便對其進(jìn)行預(yù)防、治療，進(jìn)而提高患者斷指再植手術(shù)后的存活率具有積極意義[6]。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，指別為小指、離斷平面為末節(jié)/遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)、斷指缺血時間長、吻合靜脈1條、無吻合動脈、有吸煙史、受傷類型是擠壓/撕脫傷均為斷指再植術(shù)后患者發(fā)生斷指壞死的危險因素。分析其原因可能在于，小指相較于其他手指較短，且小指較其他手指更細(xì)，可供選擇吻合血管相對較少，術(shù)后血液流通較差[7]。因此對于小指需進(jìn)行手術(shù)患者，應(yīng)針對其具體手術(shù)適應(yīng)特征，盡可能多地吻合血管，從而提高其存活率，且由于小指血管較薄，術(shù)者在尋找吻合血管時也必須有足夠的耐心。手指離斷平面越靠近手掌，手指及血管的口徑也相對較粗，吻合后血液流通也更為順利，而越靠近指體末節(jié)時，血管及手指相對較細(xì)，很難對靜脈血管進(jìn)行吻合，因此手指離斷平面為末節(jié)或遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，手術(shù)發(fā)生斷指壞死或血管危象情況的發(fā)生率就越高[8]。因此對于離手掌較遠(yuǎn)的斷指，應(yīng)注意血管縫合質(zhì)量，行切口及臨床放血時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，以降低其術(shù)后感染情況，提高存活率。斷指離體時間越長，會造成血管內(nèi)膜脫落、氧自由基產(chǎn)生，手指因缺血狀況發(fā)生缺血壞死的情況也越嚴(yán)重，也越易發(fā)生缺血再灌注損傷，再植后的存活率也越低，因此患者在手指離斷后應(yīng)盡快就醫(yī)，縮短斷指離體時間，并提高縫合質(zhì)量，以提升其再植成活率[9]。血管危象多為靜脈回流不暢、動脈供血障礙、指體灌注平衡失調(diào)等所致，血管吻合口的吻合質(zhì)量直接決定內(nèi)皮下層是繼續(xù)增生還是消退，動脈和靜脈血管的吻合數(shù)量直接影響斷指內(nèi)血液循環(huán)的建立，在動靜脈比例合適的情況下，修復(fù)2條動脈較為安全，發(fā)生血管危象的概率較低，對于無吻合動脈的患者應(yīng)盡可能地增加其靜脈血管吻合數(shù)量，從而增加其吻合后通暢率，最終達(dá)到提高斷指存活率的目的[10]。有長期吸煙史的患者，煙草中的有毒物質(zhì)會進(jìn)入血液中，從而減少血管活性物質(zhì)的分泌，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的合成，致使血管彈性下降，增加血流緩慢及血栓形成的發(fā)生概率，影響斷指部位的血液流通[11]。因此，臨床上需對行斷指再植術(shù)后患者講述并使其意識到吸煙對病情的危害，減少或避免吸煙。銳性切割傷的斷面通常是比較整齊的，一般血管的損傷程度也相對較輕或者沒有缺損，吻合后通暢率也相對較高，鈍性切割傷的斷面常有挫傷，且對血管損傷程度較重，但手指適當(dāng)縮短仍易獲得較好的血管條件；擠壓傷或撕脫傷對血管的損傷程度較為寬泛，甚至可導(dǎo)致組織中的部分血管發(fā)生脫離，術(shù)后極易因血管挫傷而造成血栓，因此血管危象發(fā)生率及術(shù)后壞死率較高[12]。因此，吻合血管需關(guān)注患指的血供情況，明確動靜脈危象指征，及時調(diào)整并恢復(fù)指體血供，并注意血管縫合質(zhì)量，行切口及臨床放血時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染；另一方面放血時針頭刮劃不宜過深，若刮劃太深且易造成皮下脂肪外翻，不僅不利于患指愈合，還增加了感染的概率。

綜上，指別為小指、離斷平面為末節(jié)/遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)、斷指缺血時間 ≥?4 h、吻合靜脈1條、無吻合動脈、有吸煙史、受傷類型是擠壓/撕脫傷均為斷指再植術(shù)后患者發(fā)生斷指壞死的危險因素，因此在斷指再植術(shù)前應(yīng)充分評估患者術(shù)后再植壞死的可能性，并采取相應(yīng)措施，以便對其進(jìn)行預(yù)防、治療，進(jìn)而提高患者斷指再植手術(shù)后的存活率。